智慧居家养老服务体系设计

■ 庞玉芳陈 瑜梁达庆黄莉雯刘晓梅

智慧居家养老服务体系设计

■ 庞玉芳①陈 瑜①梁达庆①黄莉雯②刘晓梅①

居家养老 养老服务体系 信息系统 穿戴设备

随着国内人口老龄化进程加快，探求适合国情的养老模式已经刻不容缓。介绍了广西壮族自治区江滨医院利用信息化技术、物联网技术，结合社区网格化管理方法，构建家庭、社区服务网点、专业医疗机构、紧急救援、政府等多方联动的智慧居家养老服务体系，为居家老人提供便捷生活服务、医疗保障及远程监护的实践举措和经验。

中国人口日趋老龄化且“空巢老人”现象严重，截至2013年底，我国65岁及以上老年人占全国人口比例为9.7%，达1.32亿[1]。预计到2025年，全国老龄人口将近3亿，而空巢老人家庭比例或将达到90%，这意味着届时将有超过2亿的空巢老人[2]。老年人群是一个多发疾病的群体，慢性病(高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中与肿瘤)已成为困扰老年人健康的主要问题。这些带病养老的老年人，迫切地需要各组织机构为其提供基本的生活照料和健康服务。然而，目前我国医院资源相对紧缺，养老院及社区医疗技术滞后，家庭照护能力不足，很难满足老年人的健康需求。基于社区网格化管理方法，并借助信息化手段提供居家养老服务，不仅符合我国传统文化背景而容易被老人接受，还可以有效节约社会养老成本，对老年人健康服务而言不失为一条通途。

1 健康联动服务体系设计目标

广西是全国最早进入老龄化的省份之一，在1996年便进入人口老龄化的行列，不但比全国平均水平提前了1年[3]，且老化程度高于全国平均水平[1,4]，探求适合本区域的养老模式已经刻不容缓。广西壮族自治区江滨医院依托现有的医疗资源、信息平台及计算机技术，与养老院、社区建立联盟，探索“治疗+康复+护理+养老”的医养结合养老服务模式，建设方便老年人居家生活的居家生活服务平台、用于老年人健康服务的健康管理平台，形成老人、社区、医疗机构、养老机构、急救、政府等多主体紧密联系的健康联动体系，从而为老年人提供健康便捷全面的居家养老服务。同时结合社区网格化管理方法，整合社区资源，配备骨干工作人员，形成“社区有网、网中有格、格中定人、人负其责”的良好局面，多管齐下为老人“老有所养、老有所医”保驾护航。

2 健康联动服务体系总体设计

广西壮族自治区江滨医院是广西一所三级甲等老年病医院，也是广西目前规模大、建制全、设备先进的康复医疗基地。依托广西壮族自治区江滨医院的老年病专业技术力量及医疗设施资源，联合南宁市良庆区示范区域的社区服务机构（主要包括养老院、社区卫生服务中心、社区商业服务网点、社区家政服务中心），运用社区网格化管理方法，在南宁市良庆区选取两个老年人口较多的社区作为居家养老示范区，为示范区域的服务对象提供家庭、社区、医疗机构、政府等多级联动的新型“医养结合”居家养老与健康服务。服务体系总体结构见图1。

3 服务体系构成

智慧居家养老服务体系构成：（1）居家生活服务平台；（2）老年健康管理平台；（3）医疗健康联动体系；（4）社会公益与政府救助。该服务体系结合信息化及网格化管理，多管齐下，推动我国老年人健康事业的发展。

3.1 居家生活服务平台

居家生活服务平台主要突出与社区居民的互动，主要包括家政、购物、订餐、中介代理、文化旅游等生活服务线上线下结合（O2O）的电子商务。通过此平台将居家老人、社区服务网点和基层社会管理组织连接起来，居家老人可以通过电视、网站、智能手机应用或拨打服务中心电话发送家政、居家购物、订餐、中介代理、诊疗预约等服务请求。服务平台将组织社区商店、家政服务中心、社区卫生服务中心等社会资源，为居家养老的老人提供便捷的上门服务，给失能或半失能以及行动不便的空巢老人带来极大的生活便利。

居家生活服务平台提高了社区服务的及时性，为社会服务机构与家庭建立具备第三方监管的电子商务服务平台，广泛借助社会资源为老年人居家生活提供多样化的便利服务。

3.2 老年健康管理平台老年健康管理平台以居民电子健康档案为基础，为健康服务机构、签约家庭医生、基层医疗卫生服务机构和上级健康管理专家对居家养老老人提供连续的医疗与预防保健服务。

3.2.1 老年人健康管理。健康管理专家通过老年人健康管理系统根据签约居家养老老人的健康状况和疾病种类进行分类管理，针对不同人群采取有针对性的健康干预手段和干预计划，并监督下级医师、基层卫生服务人员落实执行。

3.2.2 云医生工作站。各级医护人员通过云医生工作站为服务对象提供医疗服务，动态记录和更新健康档案，确保服务对象医疗保健信息记录的完整与连续，以便为居家养老老人提供更加有效的医疗保健服务。云医生工作站的主要功能包括健康档案浏览、门诊诊断治疗、门诊病历书写、处方医嘱、预约门诊（检查）、预约住院等，提供开放的服务接口供各医疗机构的HIS实施数据共享与业务集成。

3.2.3 云体检管理系统。健康管理服务机构通过云体检管理系统为服务对象实施健康体检管理和体检档案记录，并将体检结果动态更新到居民电子健康档案。

3.3 健康联动健康联动包括远程健康监护、社区网格化管理、家庭医生签约服务、基层卫生服务、医疗机构院前急救、120紧急医疗救治和医护人员培养。通过健康联动体系，促进家庭、社区、医疗机构和政府部门的信息共享与业务协同，实现政府及社会共同对老年人提供健康及居家养老服务。

3.3.1 远程健康监护。远程健康监护系统引入物联网高科技信息技术，通过射频识别、传感器、无线传输等信息传感设备，对特定人群的日常生活进行远程监护、位置定位、活动监测、跌倒预警及实时呼叫服务管理[5-7]，应对老年人跌倒等突发状况。远程健康监护系统功能结构见图2。

图1 服务体系总体结构

图2 远程健康监护系统功能结构

（1）远程监护中心。该模块实现对受监护人员的综合管理，主要功能包括位置定位、预警触发及事件处理。①位置定位。当受监护的老人发生危急预警时，监护中心管理人员在监控终端通过电脑查询老人的当前位置，为紧急营救提供位置支撑，并支持查看老人健康状态，如血压、体温、心率等。②事件处理。该功能允许监护中心人员进行紧急事件处理。如当接收老人腕带发出的警报以便及时处理或者接收老人的紧急呼叫请求等事件时，坐席客服将连线老人，确定是否误报，以及是否需要救助人员，并灵活调动多方救助人员。救助人员包括老人监护人、120急救中心、医疗机构急救中心、网格员或第三方救助人员。紧急时可建立老人、客服人员、救助人员三方通话，让急救行动始终处于可控状态。

（2）智能穿戴设备。该模块为系统的移动模块，可以实时监测老人健康状态，主要有健康状态监测、发送报警、GPS定位功能。①健康状态监测。通过腕带上的传感器，实时检测老人的血压、脉搏、体温、心电等生理特征，并进行记录比对。②发送警报。自动检测跌倒状态，或者在监测到危急信号时，自动向远程监护中心发送预警信号。老人在遇到突发紧急状况时也可以通过一键紧急呼救按钮手动发送紧急呼救信号。③GPS定位。通过GPS或者手机移动基站信息实现对穿戴设备的位置定位，以便在发出紧急呼救时能够被救护人员迅速定位并及时赶到实施救护。

3.3.2 社区网格化管理。采用社区网格化管理，每个网格配备骨干工作人员，对老年人的诉求进行“格内”处理，形成“社区有网、网中有格、格中定人、人负其责”的良好局面，并通过信息化手段保障网格化管理高效运行，提升办事效率和服务能力。

3.3.3 家庭医生签约服务。通过平台简化社区家庭与家庭医生的签约服务，并为上级监管部门提供有效的签约家庭医生服务监管，促进家庭医生签约服务的落地并取得预期成效。

3.3.4 医疗服务协同。为基层卫生服务机构、上级医疗机构及医疗联合体、120急救中心提供医疗急救呼叫、院前急救与院内抢救衔接、双向转诊等医疗协同服务，充分调动各级医疗资源为社区居家养老老人提供及时、有效的医疗救护。

3.3.5 医护人员培养。广西壮族自治区江滨医院近年来一直进行老年身心康护的研究，并于2012年7月起率先引进一家具有家政管理经验的公司进驻医院成立“江滨陪护”组，同时设计“陪护管理办公室”，指导和协助公司对陪护人员开展培训和管理。养老院及社区卫生服务中心工作人员可以在广西壮族自治区江滨医院进行专业培训，从而提升工作人员业务水平和中老年人健康知识，并扩大了社会就业。

3.4 社会公益与政府救助

3.4.1 时间银行。示范社区试行“时间银行”政策，即志愿者将参与公益服务的时间通过平台存进“时间银行”，当自己遭遇困难时就可以从中支取“被服务时间”。通过这种模式，为社会公益性事业带来经济及社会效益。

3.4.2 阳光资助。本项目示范区域的困难家庭政府救助资金，将改变以往现金发放的方式，将委托平台管理机构进行专项资金管理。救助对象可以通过服务平台购买生活必需品（如米、面、油等）或订购服务（如家庭护理、家政服务）；政府部门（即民政部门）可以通过平台监管救助资金的使用情况和服务价格的合理性。这样即可以确保救助资金用于生活必需品而非赌博或酗酒等，又能够有效发挥救助资金的生活救助作用，还能大大降低资金的发放与管理成本。

4 讨论

本课题着重对居家养老服务的几个方面进行了初步设计及探索：（1）物联网及穿戴式传感设备用于生命体征监测及远程健康监护；（2）移动互联网和电子商务技术为居家生活带来的便利与便捷；（3）运用社区网格化管理，充分发挥社区底层作用，调动社区资源力量，实现对于需求的及时处理；（4）充分利用区域人口健康信息化平台与居民健康档案数据库，为服务对象提供健康教育、安全评估、上门访视、诊疗预约与急诊绿色通道服务；（5）利用现代科技手段，探索医院与社区互动的信息化建设新模式，为新型卫生服务体系的信息整合提供参考。

通过此服务体系将不同类型用户（包括老年保健/康复对象、医疗服务机构、社会服务组织、各级行政职能管理部门、第三方付费机构等）进行多方联动，促进各方的信息共享和服务协同，摸索出适合本区域的便捷、简约而又健康的养老模式，并给其他地区的养老工作提供借鉴。

以信息技术及物联网为基础，探索“治疗+康复+护理+养老”的医养结合养老服务模式及区域性社区-养老机构-医疗机构-政府联动的智能化信息化健康管理模式，是人口老龄化问题的重要应对策略。本课题对该模式进行了初步设计及探索，下一步工作则是根据示范社区的实施情况，对服务体系运营机制进行调整和完善，使其更符合智慧居家养老的需求，使老百姓切身体验和享受到科技成果给居家养老和健康服务带来的便利和实惠。

[1］中华人民共和国国家统计局.中国统计年鉴(2013年)[M].北京:中国统计出版社,2013.

[2］蒋银花,陶海华,王世杰.南宁城市独居老人数量日渐增多,帮护机制亟待完善[EB/OL]. (2013-12-01)[2016-10-12].http://news. gxnews.com.cn/staticpages/20131201/ newgx529a736d-9113488-1.shtml.

[3］潘斌斌,张鑫,郑振宇.广西经济发展中人口老龄化应对措施研究[J].产业与科技论坛,2009,8(3):82-83.

[4］广西壮族自治区统计局.广西统计年鉴(2013年)[M].北京:中国统计出版社,2013.

[5］王震,刘智斌.基于物联网的养老院管理系统设计与实现[J].计算机与现代化,2012,28(6):77-80.

[6］张利华,张慧,郑煜明,等.基于地理信息系统的社区助老服务系统[J].计算机应用,2013,33(S2):312-314.

[7］吴响,张立,赵强,等.基于体域网的远程健康监护系统设计[J].电子技术应用,2014,40(3):19-22.

The blueprint of intelligent home care system

/ PANG Yufang, CHEN Yu, LIANG Daqing, HUANG Liwen, LIU Xiaomei// Chinese Hospitals. -2017,21(2):63-65

home care, aged care system, information, wearable device

With the rapid development of aging, it is urgent to explore aged care mode in China. By the support of information technology, internet of things technology and combined with community network management mode, Jiangbin hospital built an integrated intelligent home care system which has integrated home, community, medical institute, urgent aid and the government. On the basis of the system, the convenient service, the instant medical care and the live remote monitoring could be provided for housebound elderly.

Author’s address：Jiangbin Hospital, No.85, Hedi Road, Nanning, 530021, Guangxi Zhuang Automatous Region, PRC

2016-11-30](责任编辑 鲍文琦)

广西科学研究与技术开发计划（桂科转1599001-4）

①广西壮族自治区江滨医院，530021 广西南宁市河堤路85号

②广西财经学院，530003 广西南宁市明秀西路100号

庞玉芳：广西壮族自治区江滨医院副院长、主任医师

E-mail：Pyf8389@126.com