多科室合作取消门诊输液的实践与思考

■ 徐 萍姜建帅丁雄芳陈雪琴陈江飞谢浩芬赵冠菁

多科室合作取消门诊输液的实践与思考

■ 徐 萍①姜建帅①丁雄芳①陈雪琴①陈江飞①谢浩芬①赵冠菁①

多科室合作 门诊输液 门诊管理

目的：为各级医疗机构切实降低和逐渐取消门诊输液提供方法和思路。方法：回顾宁波市第一医院门诊逐步取消输液的管理历程，并对实施前后门诊输液使用数据进行对照分析。结果：医院通过开展多科室合作输液处方专项点评，调整药房注射用品种配备结构，加强药品精细化管理，定期分析反馈信息数据和多渠道面向社会公众开展合理输液宣教等措施，使2015年门诊输液比率持续下降，最终平稳向“零输液”过渡。结论：宁波市第一医院多科室联动逐步取消门诊输液的实践成效明显。

“过度输液”的报告在我国屡见不鲜，输液室中的“吊瓶森林”现象更是触目惊心。2013年12月国家卫生计生委公布的《合理用药十大核心信息》中再次强调“用药要遵循能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则。2014年8月安徽省卫生计生委发出《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》，明确提出53种门急诊不需要输液治疗的常见多发疾病清单，这是全国首个明确针对静脉输液管理提出具体规定与实施要求的省份，具有风向标的导向作用。

宁波市第一医院是宁波地区首批三甲医院，门诊量多年来一直位居全市前列，近年来积极以提高门急诊合理使用抗菌药物作为切入点，切实降低了门急诊输液的使用率[1-2]。为进一步提高医院管理质量，构建医院安全文化，2014年12月起再次拉开输液管控序幕，以期实现门诊“零输液”目标。本文回顾总结一年多的管理实践经验，为各级医疗机构提供参考。

1 宁波市第一医院取消门诊输液的实践

1.1 成立专门管理小组

为确保严控输液使用的管理工作能得以持续有效推进，医院特成立门急诊合理输液管理小组，由院领导、医务部、药学部、门诊办公室、院感科、院办、监察审计科和信息科等组成。该小组每月将定期开展门急诊静脉输液处方检查，调查分析门急诊静脉输液使用比例及输液处方构成，并随机抽查点评门急诊常见病、多发病的输液处方，必要时对重点品种或重点对象（科室和医生）进行专项跟踪检查。对检查中发现存在或潜在的问题，管理小组及时制定且实施干预和改进措施，并跟踪管理以便持续改进。

1.2 现状把握

尽管经过近几年严抓抗菌药物合理使用，使得医院门急诊输液合理性已有一定程度提升，但距离门诊“零输液”目标的实现还存在较大差距。为此，医院药学部分别于2014年12月和2015年1月连续两次对医院32个临床专科或单元的门急诊输液处方开展摸底调研（图1），并将存在的共/个性问题以内网公示等形式进行反馈提醒各专科，希望引起重视。

1.3 拟定计划，分阶段实施在前期医院调研的基础上，由医院医务部牵头多次组织门急诊输液使用量较大的专科共同参与讨论后，最终决定分阶段实施门诊“零输液”管控工作。

1.3.1 明确规定允许输液的情况。为保障医疗安全，对于以下5种情况的患者允许输液：①有吞咽功能障碍；②患者有严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻等)；③患者出现病情危重且发展迅速的；④需要对症治疗药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理的；⑤本院配备药物只有静脉给药途径的。

1.3.2 设计并实施填写《门急诊输液联系单》。2015年4月起门诊医生开具输液电子处方时必须手工填写《门急诊输液联系单》，填写信息应完整准确，同时由医务部定期回收联系单和核查执行情况，并明确限制输液开具量。考虑到纸质输液联系单会经患者返回医院注射室，医院在设计《门急诊输液联系单》时，也不失时机地留一定篇幅面向患者予以合理输液理念的宣教。

1.3.3 调整药房注射用品品种配备，加强药品精细化管控。通过前期门急诊输液使用数据分析得出，本院输液处方中含抗菌药物输液处方占比过半，并且集中在急诊内/外科、普通内科、妇产科、耳鼻喉科、泌尿外科及呼吸内科，主要以上呼吸道感染、软组织感染、头部外伤和尿路感染等使用抗菌药物输液为多，甚至使用二联抗菌药物输液；对于非抗菌药物输液，则以皮肤科及神经内科占较大比例。于是一方面调整药房品种配备结构，另一方面利用合理用药软件自定义编程设置，将需拦截的处方按照不合理程度分设为5级和8级警示，在医生开方界面进行实时提醒拦截，从源头上防止不合理输液现象的发生。此外，通过对近几十种门诊使用的注射剂品种使用权进行设限，在保证临床用药安全的前提下，切实大幅降低了门急诊输液的使用率[3]。

1.4 多渠道开展患者用药宣教

患者盲目推崇输液是输液处方居高不下的一个重要原因。因此在医院门急诊各诊室公共区域设置患者用药宣教栏，且通过多媒体滚动播放相关宣教信息。此外，积极邀请当地主流媒体参与宣传，共同营造社会合理使用输液的良好舆论氛围，以期让患者充分认识到：今天不采取行动，明天就会陷入无药可用的局面。

内外因素的联合作用下，医院最终于2015年11月在门诊全面停止抗菌药物输液，且建立重症门诊患者快速转急诊流程。2015年12月门诊平稳向“零输液”过渡。

2 效果

图1 门急诊各专科输液处方结构分析

经过持续1年循序渐进、多措并举推进严控输液使用工作，2015年医院门诊输液使用率与2014年同期相比呈持续下降趋势（表1）。

3 分析与体会

构建医院安全文化对于保障患者安全，持续改进医疗质量具有重要的意义。由于输液治疗过程存在诸多风险和不良事件[4]，在该领域构建一种安全文化来规避医疗风险，减少医患纠纷显得尤为重要[5]。医院采用多科室合作方式，各司其职，有效联动，逐步取消门诊输液的举措顺应了现代医院精细化管理的需求，切实取得了明显成效。但是，我们不得不认识到，门诊“零输液”成效的维持尚需要医疗机构、社会公众和政府监管部门等齐抓共管，共同营造合理用药的良好氛围。以下几点分析与体会，值得思考。输液的管控举措具有较高可行性，且成效明显。每年7、8月份因气候炎热中暑人数剧增，且室内外温差悬殊，胃肠道疾病极易高发，历来是医院门急诊的“大忙季”。对比数据后我们发现，2015年7月门诊输液占比已较去年同期显著下降（7.42%→3.12%）。就2015年而言，在管控举措的实施前、中、后期输液数据具有明显变化，输液处方人次数（1月：5524→6月：2409→12月：467）及使用占比（6.16%→2.76%→0.55%）均呈持续下降态势，而抗菌药物输液使用占比下降幅度则更大（59.05%→40.72%→16.70%）。

3.2 多科室联动，为实现门诊“零输液”各司其职

3.1 我院输液使用率持续下降，门诊“零输液”目标平稳渐进实现

宁波市第一医院从2015年1月份开始，在前期调研的基础上正式启动门诊“零输液”项目，通过定期对门急诊输液处方开展专项点评等举措，加大静脉输液合理使用的监管力度，经表1数据可以得出，我院逐步取消门诊

我院门急诊合理输液管理小组成员来自各职能科室，在输液管控中发挥了重要作用。例如药学部负责对门急诊输液处方合理用药的专项点评，医务部负责对不合理输液处方责任医师的专业技能培训，必要时与监察审计科联合对重点对象（科室和医生）进行诫勉谈话和预警，效果不佳者则采取相应的处方权限制措施。信息科则提供输液信息的查询统计编程及不合理输液警示信息的提醒设置。门办和院办则负责门诊输液流程优化和面向社会公众的合理输液理念宣教。

表1 2014-2015年宁波市第一医院门诊输液和抗菌药物输液使用对比

3.3 门诊“零输液”管控成效的维持任重道远

3.3.1 部分医务人员抗菌药物合理应用以及有效控制使用输液的能力有待提高。在我院数次开展的输液专项点评中发现，个别医生较高频率使用抗菌药物如左氧氟沙星注射剂，我们建议其完全可以选用医院配备的同类口服制剂，且不影响其生物利用度，但采纳率较低，考虑也存在患者依从性不高等因素阻碍。另在非抗菌药物输液处方中，如何把握PPI的用药指征及用法用量也值得关注。诸如此类问题尚有很多，建议：（1）国家应进一步完善抗菌药物临床应用规范，加强培训，不断提高临床医生合理应用能力。2015年底起，各省市在贯彻实施国家卫计委制定的《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》时，很多省份就已明确提出“积极倡导并逐步停止门诊静脉输注抗菌药物”。其中江苏省甚至规定具体执行时间和对象，这在新医改进程中“以药养医”怪圈尚未完全破除的当下，也不失为一种有益的尝试，对于遏制过度医疗应有助力。（2）政府各级部门应强化监管，如药监部门可以从抗菌药物等处方药原料、生产到流通和使用领域全程发挥监管作用，卫生行政部门可以结合当地的常见多发疾病种类，充分考虑季节性等特点，组织临床专家拟定类似安徽省卫计委公布的“不需输液疾病清单”，积极引导医务人员提升专业水平，建立行业规范。

3.3.2 公众合理用药意识尚薄弱，就医过程中主动要求输液的现象比较普遍。通过宣教来了解公众的健康需求和对医疗的期望值[6]，也是提高医疗服务质量，为医院赢得更好社会效益的有效手段之一。目前输液泛滥已不是一个单纯的医学问题，而是一个严峻的社会问题，所以建议持续、多渠道并结合群众喜闻乐见的形式开展宣教。同时应避免强行取消输液等“一刀切”做法。

3.3.3 利用信息化手段加强门诊输液管控的开展力度存在地区差异。在输液管控的各个环节，比如开方源头的不合理用药警示信息设置、输液处方信息查询统计、门诊输液管理系统的使用到利用多媒体视屏开展合理输液宣教等[7]信息化需求无处不在，但目前各地各级医疗机构信息化建设和资金投入参差不齐，急需加强。

4 结语

随着国家新医改的逐步深入，药品零差率在全国逐渐覆盖，各级医疗机构势必将医院的管理模式从以往的“以药品为中心”转向“以病人为中心，以合理用药为核心”，这也为门诊实施“零输液”管控奠定了基础。但希望政府主管部门能充分发挥作用，加大投入，完善医保支付、财政补贴和价格调整等多方面配套，建立以公益性为核心的公立医院运行机制，引导各级医疗机构最终真正实现临床安全、有效、经济用药的目标。

[1] 徐萍,李征,戚可叶,等.加强抗菌药物合理使用来降低门诊输液使用率的实践[J].中国医院,2012,16(6):78-80.

[2] 周科挺,徐萍,朱素燕,等.品管圈管理在减少急诊输液比率中的应用[J].中国药房,2014,31(12):1534-1538.

[3] 徐萍,朱素燕,陈江飞,等.利用信息技术开展合理用药管控的探索[J].中国医院,2013,17(8):61-63.

[4] 朱海燕.风险管理对门诊输液患者输液安全与满意度的影响[J].中医药管理杂志,2015,23(20):26-28.

[5] 庄一新.多部门合作构建医院输液治疗安全文化[J].医院管理论坛，2012,29(3):28-30.

[6] 王志琳,郑爱明,仇安云.门诊输液患儿家属期望实证调查[J].中国实用护理杂志,2015,31(25):1878-1881.

[7] 朱超,缑文海,邓永丽,等.利用信息化手段实现门诊医嘱输液电子化管理[J].中国医疗设备,2016,31(1):91-92.

Practice and reflections of stopping outpatient intravenous therapy by multi-departments cooperation

/ XU Ping, JIANG Jianshuai, DING Xiongfang, CHEN Xueqin, CHEN Jiangfei, XIE Haofen, ZHAO Guanjing// Chinese Hospitals. -2017,21(2):69-71

multi-departments cooperation, outpatient intravenous therapy, outpatient management

Objectives: To provide ways on reducing outpatient intravenous therapy at each level of medical institutes. Methods: The history of stopping outpatient intravenous therapy in Ningbo the 1st Hospital was reviewed and outpatient intravenous therapy data before and after stopping outpatient intravenous therapy were compared. Results: After implementing comprehensive countermeasures such as joint intravenous therapy prescription assessment, injection drug adjustment, drug refine management, regularly analysis and feedback data and health education, outpatient intravenous therapy continuously decreased and smoothly achieved zero outpatient intravenous therapy. Conclusions: It has got significant ef ectiveness on stopping outpatient intravenous therapy by multi-departments cooperation.

Author’s address：Ningbo the 1st Hospital, No.59, Liuting Street, Ningbo, 315010, Zhejiang Province, PRC

2016-06-06](责任编辑 张晓辉)

浙江省医学会临床科研资金项目（2013ZYC-A70）

①宁波市第一医院，315010 浙江省宁波市柳汀街59号

姜建帅：宁波市第一医院副院长，主任医师

E-mail：jiangjianshuai@126.com