基于健康小屋的综合健康管理在社区高血压防控中的应用

徐晓明　王红　余香

【摘要】 目的：探讨基于健康小屋的综合健康管理服务在社区高血压病防控中的应用。方法：选取社区40个健康小屋内筛查建档的高血压患者1940例，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各970例。对照组仅实行常规健康服务，试验组除常规服务外，提供综合健康管理服务，跟踪随访12个月。结果：试验组健康知识问卷得分、健康行为问卷得分均高于对照组，血压控制情况优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：基于健康小屋的综合健康管理服务在社区高血压病管理中作用肯定。

【关键词】 健康小屋； 远程健康监测； 健康管理； 高血压

【Abstract】 Objective：To study the application of comprehensive health management based on health hut in the community hypertension prevention and control.Method：1940 hypertension patients from 40 health huts were divided into experimental group and the control group according to the random number table method，970 cases in each group.The control group was given routine health services，the experimental group received additional comprehensive health management services，then followed-up 12 months.Result：The health knowledge questionnaire scores and behavior questionnaire scores of the experimental group were higher than the control group，the blood pressure control of the experimental group was better than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Comprehensive health management services based on health hut in the community hypertension management is positive.

【Key words】 Health hut； Remote health monitoring； Health management； Hypertension

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guangdong Province，Guangzhou 510317，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.002

高血壓是各国面对的主要公共健康问题，也是慢性病防治的重点领域[1]。国内外经验表明，社区防治被认为是控制高血压最有效的方法[2-3]，高血压防治管理和随访是社区防治高血压必不可少的干预措施[4]。截至2010年底各地已管理3553.8万高血压患者[5]，中国高血压病的管理在社区卫生服务中虽然已经形成一定基础，但从总体上看，仍存在许多问题[6]，主要包括社区高血压管理信息化水平有待提高、健康教育仍然不足、居民保健意识及依从性差等。广东省第二人民医院是一家大型三甲医院，积极参与社区慢性病防治工作，针对社区慢性病防控中存在的普遍问题进行了有益探索，在社区建设健康小屋，小屋内购置远程健康监测设备（血压、血糖、心电等），并且安排专职健康管理师主持日常工作，对社区的高血压等常见慢病长期追踪管理，运用先进的远程健康管理手段，强化健康教育措施，提升居民健康意识和依从性，尝试构建一种全新的社区慢性病健康管理新模式。本文探讨该创新健康管理模式对高血压患者的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年11月在社区40个健康小屋内筛查高血压患者1940例，其中男680例，女1260例，年龄36～70岁，病程1～47年。入选要求：（1）诊断标准：高血压：按1999年WHO/ISH的标准，SBP≥140 mm Hg和/或DBP≥90 mm Hg诊断为高血压；（2）纳入标准：年龄18～70岁，签署知情同意书；（3）排除标准：排除年龄大于70岁或小于18岁者；排除急症或传染性疾病、精神异常状态、重要脏器严重损害的疾病患者；研究者认为其他原因不能纳入研究的患者。将1940例研究对象按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各970例。两组在性别、年龄等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法 两组均进行12个月的干预随访，（1）对照组：定期健康监测，每月至少在健康小屋监测血压1～2次，所测数据即时传输到监测平台，形成动态健康档案，并给与常规健康宣教，不做特别干预及跟踪。（2）试验组：在定期健康监测及常规健康宣教服务同时，开展综合健康干预，具体包括：根据患者状况制订个性化生活方式干预方案（主要包括饮食、运动等），且每周均在健康小屋开展心身整合养生操[7-8]、健康手指操、耳穴保健、健康讲座等，小屋健康管理师面对面给予具体要求和指导，并通过电话等督促其落实干预方案。每个月总结干预实施情况，确保干预方案的有效实施。

1.3 评价指标 观察高血压健康知识问卷、健康行为问卷、血压控制情况等，干预12个月后试验组和对照组均进行一次问卷调查和血压测评。

1.4 统计学处理 使用EPI 3.1建立数据库，采用PASW Statistics 18.0统计软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组健康知识掌握得分和血压情况比较 在经过健康小屋高血压综合健康管理12个月后，试验组健康知识平均得分为（85.00±25.88）分，对照组平均得分为（62.00±27.68）分，试验组明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义（t=2.625，P<0.05）。

2.2 两组患者的健康行为比较 经过健康小屋高血压健康管理12个月后，在饮食、运动、遵医行为等健康行为方面，试验组明显优于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.3 两组患者的血压情况比较 经过健康小屋高血压综合健康管理12个月后，血压指标（收缩压、舒张张）试验组较对照组有所降低，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

以心脑血管病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病等为代表的慢性病是迄今世界上最主要的公共卫生问题。2008年全球有5700万人死于慢性病，占所有死亡人数的63%，预计2030年将上升为75%，全球约四分之一的慢性病相关死亡发生于60岁以下的劳动力人群[9]。据世界卫生组织（WHO）统计，全球每年因高血压死亡的人数超过700万人。中低收入国家中，80%的死亡是由心血管疾病引起[10]。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，其中脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等为主要并发症，不仅致残、致死率高，而且严重消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成沉重负担。国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担[5]。

生活方式干预是防治高血压的重要措施，研究表明，纠正不良的行为生活方式能保持血压的正常和稳定，减少并发症的发生[11]。2010年新版高血压指南指出：非药物治疗主要指生活方式干预，即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。其不仅可以预防或延迟高血压的发生，还可以降低血压，提高降压药物的疗效，从而降低心血管風险[5]。中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布的《慢性病防治核心信息》指出：坚持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡的健康生活方式可以有效预防慢性病[12]。综上所述，如何更好的进行生活方式干预，为高血压患者制定有针对性地个性化生活方式干预措施，并且落地执行，是高血压防治的关键。

通过医师的指导和多途径的教育培训，强化患者的自我调控意识，能显著提高血压达标率[13-14]。我国高血压人群的知晓率、治疗率和控制率与发达国家相比还有差距，提高人群高血压知晓率、治疗率及控制率是高血压防治的主要任务[15]。鉴于高血压患病率高，知晓率、治疗率、控制率低以及高血压的群体分布现象，单纯传统的院内治疗难以解决目前的难题，从医院延伸至社区，建立一种可持续发展的高血压社区疾病管理模式，真正将心脑血管病的防治关口前移，有效防治高血压才是一种可靠途径。以社区为基础的高血压综合干预对高血压患者的血压改善、生活方式的改变、病情控制具有重要意义。而实施社区综合规范化的管理，是解决高血压这一严重的公共卫生问题的关键[16]。卫生部心血管病防治中心于2005年组织实施了全国高血压社区规范化管理项目，由行政主管部门主导，医院专家培训指导，社区医生协助实施的高血压社区管理模式，使全国的高血压防治工作进入了社区规范化管理时代[6]。社区防治通过各种类型的健康促进、健康教育、健康管理等服务，改善高血压患者的认知和行为，改善生活方式，通过生活方式的改善，达到控制血压的目的。然而目前高血压患者数量庞大，仅仅依靠社区医生有限的服务，远远不能满足需求。如何更好的对高血压患者进行社区监测和健康干预服务，是需要解决的问题。

本院针对这个问题，构建了基于健康小屋的综合健康管理服务体系。健康管理是以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生理-心理-社会）以及中医治病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术、方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程，其目的是以最小投入获取最大的健康效益[17]。远程健康监测是一种新型健康管理模式，是基于远程健康监护技术、依靠先进的物联网信息技术手段，整合医疗卫生信息，构建远程健康监护、咨询、会诊、信息化的管理平台[18]。健康小屋是广泛分布在社区、街道、企业等的远程监测点，每个小屋面积一般在10～100 m2，小屋内配备本院引进的远程健康监测设备，并安排1～2名健康管理人员，为社区居民就近提供免费血压、血糖、心电、体重、体脂等健康检测服务，相关数据传输到本院后台，形成动态的健康档案，由专门的健康管理人员统一分析处理，提供相应的健康管理或者导医就诊服务。目前本院已经在广东省内建设了100多个健康小屋，广泛分布在社区的健康小屋，成为了社区卫生服务中心的重要的补充。社区居民可以就近到健康小屋监测自己的健康信息，具有便捷性的优点，同时健康信息被传到了信息平台，形成了持续性的动态健康档案，更有利于了解血压等指标的长期变化情况，为更好地控制血压提供了客观有效的依据。在长期动态监测基础上，笔者针对监测对象制定个性化生活方式干预方案，强调以“健康”为中心的健康医学理念，不断反复的教育高血压患者，健康要靠自己的行动去改善，自己要承担起自身健康的责任。具体操作上主要是通过面对面沟通、健康讲座、心身整合养生操教学、健康手指操教学等形式落实执行。经过12个月的综合健康管理后，参与了远程健康监测管理的970例高血压病患者，在健康知识知识掌握程度、饮食运动遵医等行为、血压控制情况等方面，均优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。基于健康小屋的综合健康管理对于社区高血压干预作用肯定。

笔者还需要正确认识健康监测与健康干预之间的关系，基于健康小屋的健康监测与健康教育措施相辅相成，最终要促使患者发生认知和行为的改变，改良生活方式，从而达到控制血压的目的。刘莉等[19]研究显示，家庭血压远程监控结合行为指导可有效改善高血压控制情况，而单纯远程监控对血压无影响。健康管理的大众理念是“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”。健康体检是基础、健康评估是手段、健康干预是关键、健康促进是目的[17]。健康体检和健康评估为健康干预提供依据，健康干预是健康管理的关键环节。但是当前无论是健康管理服务者还是被服务者，对此重视不够。大多体检机构只做体检，不做检后跟踪服务，使产出大打折扣，健康体检的目的是使人们发现问题，唤醒健康意识，并最终落实到健康行动上，然而，目前我国90%体检机构只做体检，其中90%的体检工作是一般性体检，而非国际化的专项性体检，并且只进行初步分析，而忽视后续工作，使体检效果大打折扣[20]。很多个人开始重视健康体检，通过体检发现了问题，比如脂肪肝、高血脂、高血压等，但是这些人大多数并不是太重视健康干预，年年体检，年年异常，年年仍然保持着不良的生活方式。无论现代医学的检查技术多高超，现代信息化水平多先进，如果只是体检，不做干预，那么这些也就没有了实际意义。所以笔者把教育患者放在首要地位，通过健康监测发现患者的问题，通过强化患者教育提高患者的健康知识，培养其健康行为，建立起良好的生活方式，解决患者的问题，形成一个闭环流程，最终达到防控高血压等慢病的目的。

本研究结果提示，在健康管理师的指导下，高血压患者能够长期監测自己的血压状况，全面提高了自身的健康意识、健康知识、自我保健技能，较好地执行了生活方式干预方案，血压得到了有效控制，解决了既往社区高血压健康管理干预不到位、依从性差等的问题，基于健康小屋的综合健康管理服务在高血压慢病防控中作用肯定，值得进一步探索和推广。

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（收稿日期：2016-10-10） （本文编辑：周亚杰）