肝素诱导的血小板减少伴血栓形成1例患者护理

王瑶瑶，吕敏芳

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

·个案护理·

肝素诱导的血小板减少伴血栓形成1例患者护理

王瑶瑶，吕敏芳

(浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009)

总结1例肝素诱导的血小板减少伴血栓形成患者的护理。护理重点是心理护理、血栓形成期护理、抗凝剂用药护理、下腔静脉滤器置入术后护理及出院指导。患者经抗凝剂治疗及置入下腔静脉滤器后未出现肺栓塞和其他严重并发症，康复出院。

血小板减少；血栓形成；下腔静脉滤器置入术；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.032

肝素诱导的血小板减少症指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱导的血小板减少，若同时并有血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征(heparin-in-duced thrombocytopenia with thrombosis syn-drome，HITTS)。HITTS是由肝素诱导的免疫反应造成血小板减少但血栓发生率明显增加的疾病，其病情凶险，致残致死率极高[1]。2014年10月，本院肾脏内科收治1例急性肾损伤合并HITTS患者，经过血液透析、抗感染、下腔静脉滤器置入术、抗凝等综合治疗及护理后康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，65岁，因“尿少9 d，全身水肿3 d，胸闷1 d”于2014年10月20日入院。入院诊断：急性肾损伤。予血液透析、降压、利尿、抗氧化、改善微循环、营养心肌、镇咳平喘、抗感染及调节肠道菌群等治疗。经血液透析及激素治疗后肌酐由1 445 μmol/L降至122 μmol/L。11月2日患者出现活动后胸闷、气急、恶心呕吐并逐渐加重，血小板计数17×109/L，血浆纤维蛋白0.54 g/L，D-二聚体>20 000 μg/L，尿潜血3+，尿红细胞4+，大便隐血2+。下肢血管B超提示广泛血栓形成，肺CT血管造影(CTA)提示右肺动脉主干栓塞。患者病情危重，科室组织多学科病例讨论，建议置入下腔静脉滤器，并停用肝素钠，改用阿加曲班抗凝治疗。患者于2014年11月17日行下腔静脉滤器置入术以防止肺栓塞发生。经阿加曲班抗凝、抗感染等治疗及护理后血小板逐渐恢复正常，住院35 d后康复出院。

2 护 理

2.1 心理支持与沟通 本例患者治疗前期较顺利，在治疗过程中突然病情变化，且病情危重，治疗复杂，使住院时间延长，同时由于腔静脉滤器置入术费用较高，患者十分担心疗效，出现焦虑和恐惧。医护人员向患者及家属解释本病发生的原因、腔内血管介入治疗的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，消除患者紧张、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。经过心理疏导患者能主动配合治疗和护理。

2.2 下肢血栓形成期护理 嘱患者绝对卧床休息并下肢制动，鼓励患者一切活动在床上进行，向患者及家属宣教禁止下肢按摩及挤压，指导患者上半身抬高15°，抬高患肢20～30°，膝关节屈曲15°，这种体位能使患者髂股静脉呈松弛不受压状态，可缓解腘静脉牵拉。鼓励患者适当进行足背屈活动，做好肢体保暖，促进下肢血液回流，减轻患肢肿胀[2]。病情记录中动态描述下肢血栓情况，如对比双下肢皮肤颜色、温度、肿胀程度及感觉、足背动脉搏动情况，每天测量双下肢同一平面的周长并记录。饮食上给予低盐、低脂、富含纤维素的饮食，进食易消化食物。本例患者比较胖，长期卧床休息易便秘，在血钾正常的情况下指导患者进食蔬菜、水果，保持大便通畅，以免腹压骤增导致血栓脱落发生肺栓塞[3]。住院期间，患者在护士指导下进行床上活动，未发生肺栓塞。

2.3 抗凝剂用药观察与护理 本例患者在透析中使用肝素抗凝，使用抗凝剂后患者出现血小板急剧下跌，经多科会诊考虑HITTS伴血栓形成，遵医嘱予0.9%氯化钠30 ml+阿加曲班10 mg以1.5～3.5 ml/h微泵输注，根据活化部分凝血活酶时间(APTT)调整给药速度(APTT控制在正常值1.5～3倍)。阿加曲班的主要不良反应是导致出血和血小板减少[4]。在用药期间观察患者牙龈、鼻腔、皮肤、黏膜有无自发出血及便血、血尿、静脉穿刺处出血等征象，同时观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍等颅脑出血倾向，监控患者血小板、肝功能、凝血时间。在静脉穿刺时压脉带勿扎得过紧、过久，注射后要延长压迫进针部位直至出血停止。本例患者在规范使用阿加曲班抗凝及下腔静脉滤器置入预防血栓等综合治疗后，血小板计数由17×109/L恢复到112×109/L，血浆纤维蛋白原由0.54 g/L升至5.66 g/L，D-二聚体由>20 000 μg/L下降至3 280 μg/L，四肢皮肤大片瘀斑较前有所消退，全身皮肤无新发出血点。

2.4 下腔静脉滤器置入术后观察与护理

2.4.1 穿刺部位护理 术后取平卧位，穿刺点加压包扎6 h，穿刺肢体伸直制动8 h，8 h后指导患者用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋[5]。患者经股静脉穿刺行滤器置入术，回病房后穿刺处“8”字绷带法加压包扎，绷带不宜过紧，注意观察绷带包扎部位以下的皮肤颜色、温度及有无淤斑，以免压力过大造成皮肤缺血性坏死。观察穿刺部位有无血肿和渗血,保持伤口敷料清洁干燥。

2.4.2 肢体护理 抬高术侧肢体15～30°，指导患者做足趾、足背伸屈和踝关节活动，以利于静脉回流，减轻肿胀。严密观察足背动脉搏动情况、皮肤颜色和温度及毛细血管充盈时间，询问患者穿刺侧下肢有无疼痛及感觉障碍[6]。在两侧下肢大、小腿中部及踝部3处同一水平处做标识，每天定时测量并与健侧对比肢体周径，了解治疗效果。

2.4.3 预防出血 观察患者穿刺点及全身有无渗血或出血倾向，观察口腔、牙龈有无出血点，每天观察大便颜色，严格遵医嘱给药，定时检查患者的凝血功能。

2.5 出院宣教 告知患者出院后注意休息，适当活动，睡觉时以平卧为主，可适当抬高术侧肢体，避免术侧侧卧位，以免肢体受压影响血液循环。嘱患者出院3个月内避免负重劳动，避免过度弯腰动作，防止滤器移位。避免久站、久坐，保持大便通畅，防止用力排便增加腹压而影响下肢静脉回流。加强术侧肢体的功能锻炼，以促进下肢血液循环，对深静脉血栓形成有预防作用[7]。饮食宜清淡、低脂，多进食含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，饮水2 000～3 000 ml/d，防止血液浓缩，降低血黏稠度。告知患者严格按医嘱服用抗凝药3～6个月以上，定期复查出凝血功能，在医生指导下调节药物剂量，保证治疗安全有效。用药期间避免碰撞及擦伤皮肤、避免使用硬毛牙刷刷牙，禁止抠鼻、剔牙,以免损伤黏膜致出血。发现术侧肢体出血肿胀、疼痛、皮肤色泽改变等，应及时就诊。6个月复查拍摄腹部平片复查滤器情况，观察其位置、形态有无异常，以后每年复查1次。

3 小 结

肝素诱发的血小板减少症往往发生在首次使用的患者，起病骤急，病情危重，如不及时救治可危及生命。治疗同时配以心理支持与沟通下肢血栓形成期护理、抗凝剂用药观察与护理、下肢静脉滤器置入术后观察与护理，同时做好出院宣教。

[1] Ban-Hoefen M,Francis C.Heparin induced thrombocy-topenia and thrombosis in a tertiary care hospita1[J].Thrombosis Res,2009,124(2):189.

[2] 王娟.腔静脉滤器植入预防肺栓塞的护理[J].实用临床医药杂志(护理版),2009,5(9):79.

[3] 刘捷妤.下腔静脉滤器置入治疗下肢深静脉血栓患者的护理[J].当代护士(学术版),2014(9):39-40.

[4] 陈熙,蔡飞,李沁,等.阿加曲班治疗下肢深静脉血栓及其并发症肺栓塞的临床疗效观察[J].现代药物与临床,2013,28(5):734-738.

[5] 陈梅.下肢静脉血栓介入治疗的护理[J].临床合理用药杂志,2010,3(22):130-131.

[6] 凌琴,汤远兴.晚期胃癌并发下肢深静脉血栓患者的护理[J].护理与康复,2016,15(8):767-769.

[7] 李敏,王建伟.下肢深静脉血栓介入治疗的观察与护理[J].当代医学,2010,16(17):368.

王瑶瑶(1981-)，女，本科，主管护师.

2016-12-11

吕敏芳，浙江大学医学院附属第二医院

R473.54

B

1671-9875(2017)12-1332-02