妊娠合并急性早幼粒细胞白血病产后DIC 1例的护理

宋厉丽

(浙江省杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100)

妊娠合并急性早幼粒细胞白血病产后DIC1例的护理

宋厉丽

(浙江省杭州市余杭区第一人民医院，浙江杭州 311100)

总结1例围生期初发急性早幼粒细胞白血病合并产后DIC患者的护理。做好DIC的观察及护理，化疗期间注意药物不良反应的观察，加强输血护理、产后护理及预防感染，做好患者及家属的社会心理支持，出院时加强健康指导，使患者安全度过产褥期。经治疗护理，患者转危为安，康复出院，继续巩固化疗。

白血病；弥散性血管内凝血；妊娠；护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.036

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓细胞白血病，主要特点为骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞为主，APL的出血症状与其他类型白血病相比更为严重，表现为弥散性血管内凝血(DIC)，甚至致命性大出血，最终造成早期死亡[1]。妊娠合并白血病患者由于其血细胞异常及凝血功能障碍，对母儿危害较大，可造成流产、早产、胎儿宫内生长受限、胎死宫内等，甚至造成孕产妇死亡。2013年11月，本院血液科收治1例围生期初发APL合并产后DIC患者，经治疗护理，患者转危为安，康复出院，现将护理报告如下。

1 病例简介

患者，女，23岁，孕37周。2013年11月20日因产检发现全血细胞减少收住入本地妇幼保健院，当时血常规示：白细胞1.8×109/L,血小板26×109/L，血红蛋白113.0 g/L。11月23日因“胎儿宫内窘迫”在全麻下急诊行子宫下段剖宫产术，术中取出一活婴，胎盘完整，术中出血800 ml，术程顺利，术后予抗感染、输注红细胞支持治疗。因不能排除血液系统疾病于11月25日转入本科进一步治疗。入院查体：体温37.5℃，脉搏91次/min，呼吸24次/min，血压143/84 mmHg，意识清楚，贫血貌，双上肢可见瘀斑，双下肢轻度水肿，胸骨压痛阳性，浅表淋巴结未触及肿大，腹部切口敷料干燥，带入留置导尿管1根。血常规检查示：白细胞1.1×109/L, 血红蛋白84 g/L，血小板28×109/L，凝血酶原时间(PT)14.0 s，纤维蛋白原123.5 mg/dl，活化部分凝血活酶时间(APTT)37.8 s，凝血酶时间(TT)20.9 s，D-二聚体18 960.0 μg/L。11月26日行骨髓穿刺术，骨髓常规报告骨髓幼稚粒系细胞异常增生，原始粒细胞占1.5%，异常早幼粒细胞占2.5%，考虑APL；免疫分型提示：APL，低中危。立即予口服全反式维甲酸(ATRA)40 mg/d联合静脉滴注三氧化二砷(As2O3)10 mg/d诱导分化治疗。11月27日夜间患者出现尿道渗血，尿液中混有少量鲜红色血液，量约200 ml，产科会诊后排除子宫复旧不全，考虑DIC导致出血。予止血芳酸、止血敏、输血浆930 ml、纤维蛋白原3.0 g，血小板33 U止血治疗，输红细胞3.5 U纠正贫血。12月8日患者自诉口服ATRA过程中出现视物模糊，持续性头痛，高热，活动后胸闷气促，下肢浮肿。查白细胞14.5×109/L,颅脑CT检查排除颅内出血，考虑为诱导分化综合征(又称为维甲酸综合征),予加用地塞米松、呋塞米等对症处理后好转。12月30日复查骨髓常规提示骨髓完全缓解，予以出院。此后患者接受6次巩固化疗以及维持治疗至2015年11月，复查骨髓一直处于缓解状态。

2 护 理

2.1 DIC的观察及护理 DIC是产科最严重的并发症之一，其发病急,变化快，病程异常凶险，母婴死亡率极高[2]。本例患者因妊娠合并白血病，DIC的发生原因是由大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少和凝血因子缺乏引起。若血小板<20×109/L时，可发生自发性出血，危及生命。护理上严密观察患者生命体征及皮肤、脏器有无出血症状，正确留取标本，动态观察血常规及DIC各种指标，发现异常及时报告医生。观察颅内出血症状，如剧烈头痛，恶心，呕吐呈喷射状，呼吸急促，视力模糊，双侧瞳孔不等大等。为避免引起和加重出血情况，保持床单位整洁，无皱褶，按时翻身，避免长期受压使皮肤破溃。勤剪指甲，勿挖鼻，勿抓挠，勿揉擦眼睛。减少注射次数，注射和骨髓穿刺后延长按压时间，直至穿刺处无渗血。血小板降低时尤其注意预防颅内出血，避免情绪激动、兴奋、烦躁，保持情绪稳定，减少环境及探视者的刺激；嘱患者排便时勿用力，以免增加腹压诱发颅内出血。本病例出现肉眼血尿,予止血药、输注血浆、纤维蛋白原以及血小板后好转。

2.2 药物不良反应观察 ATRA和As2O3均可单独用于治疗APL，具有完全缓解率高、病死率低等优点，但易产生耐药并引发维甲酸综合征、高白细胞血症、肝损伤等[3]。维甲酸综合征是ATRA诱导治疗APL时发生的最严重并发症，主要的临床表现为发热、体质量增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸润、胸腔积液、心包积液、皮肤水肿、低血压、急性肾衰竭甚至死亡。维甲酸综合征发生原因不明，一般发生时间为ATRA治疗的第7～14天。本病例服用ATRA后，出现持续性头痛，高热，活动后胸闷气促，下肢浮肿，考虑为维甲酸综合征，予暂时停服ATRA，持续低流量鼻导管吸氧，呋塞米利尿、地塞米松静脉注射对症处理，1周后症状缓解。

2.3 输血护理 白血病患者由于白血病细胞的浸润，正常造血功能受到抑制，导致红细胞、血红蛋白、血小板等不同程度降低，因此需反复多次输血治疗[4]。输血时严格做好输血护理，红细胞输注速度遵循先慢后快原则，前15 min输血速度不超过20 gtt/min。血小板功能随保存时间的延长而降低，取回血小板后立即输注，并以患者可以耐受的最快速度输注，输注前轻轻摇动血袋使血小板悬起，切忌粗鲁摇动，以防血小板损伤，摇匀时，出现云雾状为合格，无云雾状为不合格。输注纤维蛋白原前先将纤维蛋白原及灭菌用水预温至30～37℃，然后将预温的灭菌注射用水注入纤维蛋白原中，置30～37℃水浴中，轻轻摇动使制品全部溶解，切忌剧烈振摇，以免蛋白变性，溶解后尽快使用，滴注速度一般以60 gtt/min左右为宜。本例患者共输血浆930 ml、纤维蛋白原3.0 g，血小板33 U，红细胞3.5 U，未发生输血反应。

2.4 产后护理 患者产后进行化疗，禁止哺乳，予口服维生素B6片0.2 g/次，3次/d产后回奶。维生素B6为水溶性维生素，可调节自主神经系统与下丘脑-垂体-卵巢轴的关系而抑制催乳激素的合成[5]，从而产生回奶作用。密切观察患者产后子宫复旧情况，如子宫底高度、子宫体硬度及恶露量、颜色、性状、有无异味等，注意腹部敷料有无渗血及切口愈合情况。患者产后即行化疗，体力差，给予蛋白质丰富的半流质，少量多餐进食增加营养。该患者产后回奶顺利，子宫复旧正常，切口愈合佳。

2.5 预防感染 在化疗过程中，患者的免疫力往往会降低，感染发生率也随之上升[6]，严重者甚至可引起患者死亡，严重影响了患者化疗的效果和身体健康。针对患者的情况，加强病室通风，严格限制探视人员，患者及陪护佩戴口罩，避免交叉感染；医护人员在操作时严格无菌操作和手卫生，观察患者每日体温变化。做好导管护理，防止导管相关性感染。对患者进行健康教育，规律地检查口腔黏膜情况，注重口腔卫生，每餐后和睡觉前清洁牙齿和牙龈，软毛牙刷刷牙后使用等渗盐水或3%碳酸氢钠溶液漱口；教育患者避免刺激性食物和饮料，不食用过烫或辛辣食物，多吃蔬菜和低纤维食物；嘱患者保持会阴清洁，及时更换卫生护垫。保持大便通畅，预防便秘、肛裂和痔疮发生。本例患者一度出现过高热，最高体温为39.5℃，但考虑为白血病治疗引起的发热，排除外源性感染因素引起，未作特殊处理。

2.6 社会心理支持 APL患者在接受治疗过程中及治疗后，会因疾病和治疗的痛苦产生心理上不稳定、威胁感和不安全感[7]。该患者及丈夫是外来务工人员，在建筑工地上班，家境困难。初为人母却同时初发APL，对疾病了解甚少，且要承受巨额医疗费用及育儿压力。两人情绪一度低落，甚至悲观绝望。科室医护人员积极捐款，联系当地媒体及社会公益组织，发起慈善捐助。护士主动与患者沟通交流，讲解疾病常识，减轻其心理负担，帮助其树立战胜疾病的信心。此后的治疗过程中，患者和家属情绪乐观，对生活充满希望，积极配合治疗护理。

2.7 出院指导 出院时嘱患者1周后复查血常规，按时来院巩固化疗，如疾病无复发，5年后方可再次妊娠[8]，向患者做好避孕知识宣教。PICC导管定期维护，嘱咐该侧手臂不提过重的物品或抱小孩，告知淋浴时保护导管方法，不要在置管侧手臂扎止血带，同时应避免在该侧手臂测量血压；饮食以高蛋白高热量易消化食物；活动注意安全，避免受伤。

3 小 结

对围生期初发APL合并产后DIC患者，密切观察病情变化，采取积极有效的护理措施使患者度过DIC期；做好输血护理，及时有效输注成分血；如出现出血和化疗及药物不良反应等，及时处理；加强健康宣教，保证患者化疗的顺利进行，提高治疗成功率，有效减轻患者的痛苦并延长患者的生命。

[1] 叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:603.

[2] 王恒瑞.产科弥散性血管内凝血的临床护理体会[J].中国冶金工业医学杂志，2012,29(1):70.

[3] 朱喜丹,陈梅,冯林,等.全反式维甲酸联合三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病的疗效观察[J].国际检验医学杂志,2013,34(3):309-312.

[4] 祝丽丽，曾小箐.白血病患者多次输血后产生抗-E抗体致配血不合1例报告[J].贵阳医学院学报,2010,35(3):329-330.

[5] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2007:320.

[6] 王中栋,肖峰,钱文斌.白血病化疗后继发成人斯蒂尔病1例报告并文献复习[J].浙江医学,2014,36(8):718-719．

[7] 肖荣桃，郭丽艳，曹小红，等.心理干预对小儿白血病患者心理状况的影响[J].继续医学教育,2016,30(2):134-135.

[8] 陈玉珍.急性早幼粒细胞白血病并发DIC的护理体会[J].医学理论与实践,2013,26(2):231-232.

宋厉丽(1986-)，女，本科，护师.

2017-07-12

R473.71

B

1671-9875(2017)12-1340-03