颈部支气管源性囊肿1例的术后护理

谢 探，潘红英

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310018)

颈部支气管源性囊肿1例的术后护理

谢 探，潘红英

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310018)

总结1例颈部支气管源性囊肿的术后护理。护理重点为严密观察病情变化，及时发现术后并发症如吻合口瘘、呼吸道感染等，做好管道护理，给予营养支持和心理护理。经治疗和护理，本例患者治愈出院。

支气管源性囊肿；颈部；术后护理

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.037

支气管源性囊肿是呼吸系统在胚胎发育时期，原始腹侧前肠发育异常所致，男性发病率略高于女性，大部分发生在纵隔内，小部分发生在肺内，极个别可发生在胸部以外的部位如颈部、胸部、硬脊膜、腹腔等[1]。本病虽为良性，却有增大倾向，易出现感染和压迫症状。位于颈部的支气管源性囊肿非常罕见，龙平等[2]曾对10年期间发生的3例支气管囊肿案例进行了报道。该疾病成年病例报道少，漏诊、误诊率高[3]。彻底的手术是防止复发、预防并发症、正确诊断的权威疗法[4]。本院肿瘤外科于2016年1月收治1例颈部支气管源性囊肿的患者，术前误诊为甲状腺肿物，现将术后护理报告如下。

1 病例简介

患者，男，21岁，因“发现左颈部肿物1年余”于2016年1月15日入院。甲状腺彩超示“甲状腺左叶大小约5.87 cm×3.04 cm×3.78 cm的囊性包块，考虑结节性甲状腺肿伴陈旧性出血”。 1月18日全麻下行腔镜辅助下左侧甲状腺次全切除术。术中发现囊肿与周围黏连明显，分界不清，无法分离，遂予颈段部分食道切除及修补术+胃管留置+空肠营养管造瘘术。术后患者留有胃管、颈部负压引流球2枚、颈内静脉双腔深静脉导管、空肠造瘘管、导尿管，予禁食、胃肠减压、抗感染、止血、营养支持治疗。术后第2天，患者颈部、面部肿胀并伴有高热，考虑皮下积气、食管修补处瘘口存在，予等渗盐水切口持续缓慢冲洗，同时低负压持续引流，切口表面聚维酮碘纱布覆盖减少细菌滋生感染，对症祛痰、止吐治疗。术后病理报告考虑支气管源性囊肿。患者术后第3天开始肠内营养支持治疗，术后第15天停止切口负压冲洗，拔除颈部引流管，术后第18天(2月5日)颈部CT平扫、上胃肠道造影提示食管瘘口存在，较前好转。于2月15日拔除胃管，2月17日开始流质饮食，3月2日半流质饮食，无明显不适，3月5日拔除空肠营养管，3月9日出院。

2 术后护理

2.1 引流管护理 患者术后共置7路管道，各个管路妥善固定、标识清晰，保持引流通畅，注意观察引流液量、颜色、性状。

2.1.1 胃管护理 胃液中含有大量蛋白酶及盐酸，对瘘口有明显的腐蚀作用，故必须行胃肠减压引流胃液[5]。胃管接负压吸引球，固定胃管时采取“工”型贴鼻尖、脸颊双固定法，虽然牢固，但因为胃管受到牵拉，压迫鼻翼，术后第3天患者出现鼻翼部压疮。改用开窗可视鼻贴固定，将3M胶布粘贴于鼻腔的部位剪出窗口，既避免受压又便于观察，压疮于1周后结痂脱落愈合。患者胃肠减压3 d后行空肠营养管喂食，为防止消化液过量丢失，将胃管接负压吸引球改为接引流袋，25 d后拔除胃管后予少量饮水，继续肠内营养支持，2 d后进流质。

2.1.2 双套管护理 患者术后第2天出现颈部、面部渐进性肿胀，大量咳嗽、咳痰，咳泡沫样痰，自诉胸闷、颈部肿胀不适，护士长查体发现颈面部皮肤捻发音，听诊双肺呼吸音存在，予抬高床头协助半卧位，鼻导管吸氧3 L/min，持续监测生命体征，备好床边吸引，同时报告医生，医生考虑颈部食管切口瘘引起的皮下气肿，予敞开切口，置入经修剪的无菌输液器的输液管和增加侧孔的吸痰管各1根，作为持续冲洗和吸引的双套管使用。予“工”型贴对双套管进行固定，向患者及家属宣教保持双套管路持续冲洗及吸引通畅的重要性。唐小丽等[6]认为，对胸内吻合口瘘行低负压引流时需保持负压在3～5 kPa，负压过小无法吸引出积液，负压过大则容易使引流管侧孔紧吸组织，或管壁塌陷、管腔闭合，达不到充分引流的目的。本例患者为颈部切口瘘，情况与胸内吻合口瘘不同，在持续冲洗期间，将等渗盐水滴注速度控制在30 gtt/min，吸引方式采用墙式负压精密吸引，压力为6～7 kPa。引出液除了冲洗液、痰液，还含大量气泡，经处理后第2天患者皮下气肿消退，自述感觉较前明显好转。在患者切口敞开、双套管冲洗期间，严格控制医院感染，控制同病房陪客探视，接触患者前洗手，严密观察患者颈部敷料和冲洗通畅情况，敷料渗液即予换药，对管路做好时间标识，督促医生定期更换双套管，换药过程遵循无菌原则。后期，逐渐过渡至间歇冲洗和吸引，于2月2日顺利拔管。

2.1.3 空肠营养管护理 有文献[7]认为，管饲时营养液的温度宜保持在37～40℃, 可采用隔水加热或用温水袋加温。本例患者采用重力滴注管路加热器对营养液进行加热，加热器小巧易携带，该法简单便捷易操作。患者的肠内营养经空肠造瘘管输入，在管饲期间，空肠管饲营养液的量及添加辅食由营养师与医生共同商量制定。先给予肠内营养混悬液百普力15 ml/h空肠营养管泵注，逐渐加量，5 d后每日滴注1 500 ml的百普力，并每天4次添加米糊，指导患者家属准备辅食时，保证食物清洁卫生及颗粒合适。患者在空肠营养支持期间曾出现腹泻、腹痛症状，在营养师和医生的共同调节下，予以减少百普力和米糊的摄入，加用止泻药后症状改善。反复腹痛导致患者出现强迫体位，夜间不能平卧，喜半卧，平卧时空肠造瘘管周围隐痛，护士与医生一起分析原因，通过检验大便常规、血常规，诊断性使用抗肠痉挛药物，排除胃肠炎后，考虑空肠造瘘管刺激所致，予拔除空肠造瘘管，拔管后患者腹痛消失，顺利出院。

2.2 并发症观察

2.2.1 吻合口瘘 吻合口瘘是术后最严重、最主要的并发症之一，特别是胸内吻合口瘘，国内文献报道死亡率高达35.7%～50%[8]。食管缺少浆膜层，因此愈合缓慢，本例患者术前未做食管冲洗的准备，术后吻合口瘘的风险更高。颈部吻合口瘘一般发生在术后2～8 d[9]，此期为护理观察的重点。如发现有突然发热、发热不退或退而又升、白细胞升高、脉搏加快的情况应考虑发生吻合口瘘[10]。在监测患者生命体征，观察颈部切口有无红肿、疼痛，敷料有无渗出，保持引流通畅的基础上，尤其需要关注患者的体温和呼吸。本例患者术后体温正常的情况下，测量体温3次/d，术后第2天，患者高热，颈面部逐渐肿胀，触之有捻发音和捻发感，护理第一时间发现皮下气肿，报告医生，给予紧急处理，予双套管持续冲洗及吸引，术后第15天停止冲洗，第28天拔除胃管，之后未发生吻合口瘘症状。

2.2.2 呼吸道感染 术后维持患者床头抬高≥30°体位[5]，便于患者咳嗽咳痰。患者术后大量咳嗽咳痰，为防止痰液下咽细菌驻扎食管修补处，导致修补口感染，影响愈合，护士宣教、协助患者及时吐出痰液，避免下咽，做好口腔护理，鼓励患者进行深呼吸，在减轻疼痛的情况下进行有效咳嗽。患者术后根据药敏试验使用左氧氟沙星和甲硝唑二联用药抗感染治疗，辅以祛痰雾化治疗，监测血常规和超敏C反应蛋白。本例患者治疗期间未发生肺部感染。

2.3 心理护理 患者系大学生，利用寒假时间来院拟行“甲状腺肿物切除术”，术中发现及术后康复超过心理预期，且患者为家中独子，父母无文化，家庭经济条件一般，由母亲陪护，母亲一直处于焦虑状态。为排除患者及家属焦虑、抑郁、烦躁、悲观失望等心理负担，与患者及家属进行充分的心理沟通，建立起互相信赖的关系。教育护士、护士长在术后组织全科护士学习，向责任护士交待每日护理要点，及时与患者沟通后期治疗和预期效果；在患者活动受限期间，护士细致地做好晨间护理，帮助患者营造整洁干净的自身和外部环境；每日的晨间查房，护士长与患者家属充分沟通，了解他们的困惑，及时解决他们的困难，患者家属焦虑情绪逐渐平复。

3 小 结

支气管源性囊肿发生率低，一旦确诊，需行手术治疗。术后护理重点是严密观察病情，及时发现术后并发症，如吻合口瘘、呼吸道感染等，做好管道护理，如胃肠减压管、双套管、空肠营养管等，食管修补术后愈合缓慢，患者在疾病康复阶段需要长时间的禁食，在这个阶段，需做好营养支持和心理护理。

[1] 张毅,魏翔,潘铁成.异位支气管囊肿的诊断和外科治疗[J].临床肺外科杂志,2009,14(10):1304-1305.

[2] 龙平,余济春,江红群,等.颈部支气管源性囊肿[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2009,16(5):285-286.

[3] 杨洁.先天性支气管肺囊肿19例临床误诊分析[J].中国医师杂志,2015,17(1):141-142.

[4] Mattingly JK,Arganbright JM,Lovell MA,et al.Cervical bronchogenic cysts:case report and review of the literature[J].Am J Otolaryngol,2014,35(5):655-657.

[5] 陈姝怡,王海燕.病毒性脑炎患者行机械通气并发气管食管瘘1例的原因分析及护理对策[J].护理与康复,2014,13(3):297-299.

[6] 唐小丽,刘静,谭小辉,等.食管癌术后胸内吻合口瘘安置瘘口引流管低负压引流的护理[J].护士进修杂志,2010,25(7):649-650.

[7] 管金梅,刘春丽,符卜乐,等.食管癌术后患者早期经空肠造口肠内营养的安全护理[J].中国肿瘤外科杂志,2013,5(6):401-402.

[8] 黄科峰,徐志飞,吴彬.食管癌术后胸内吻合口瘘10 例分析[J].现代实用医学,2009,21(7):719.

[9] 李雪凤,刘寅芬,陈霞.食管上段癌切除颈部吻合术的围手术期护理[J].护理实践与研究,2009,6(12):29-30.

[10] 陈仕娟,钟梅,谢间好,等.食管癌术后吻合口瘘的预防性护理[J].中国实用护理杂志,2011,27(增刊):77.

谢探(1982-),女，本科，主管护师,护士长.

2016-12-26

潘红英，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

浙江省医药卫生科技计划项目，编号：2016ZDA011

R473.6

B

1671-9875(2017)12-1343-03