腹膜恶性间皮瘤误诊为结核性腹膜炎三例临床分析

余 琴，王 燕，王 玲

腹膜恶性间皮瘤误诊为结核性腹膜炎三例临床分析

余 琴，王 燕，王 玲

目的提高腹膜恶性间皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma， PMM)的诊断水平。方法回顾性分析我院近5年收治的3例误诊为结核性腹膜炎的PMM临床资料。结果3例均表现为腹痛、腹胀、腹腔积液、体重下降，病史2～10个月。3例均首诊误诊为结核性腹膜炎，1例伴间断发热，结核感染T细胞检测阳性导致误诊；1例有结核病史，抗结核治疗后症状好转，接诊医师以一元论解释导致误诊；1例影像学提示结核导致误诊。3例行腹腔镜下活检确诊为PMM。给予术中腹腔内化疗和(或)术后全身化疗，术后生存期3～10个月。结论对不明原因腹腔积液尤其是表现为渗出液者需考虑PMM的可能，单纯腹腔积液细胞学检查缺乏特异性，腹腔镜活检为确诊金标准。

间皮瘤；腹水；误诊；腹膜炎,结核性

腹膜恶性间皮瘤(peritoneal malignant mesothelioma， PMM)临床罕见，来源于多潜能的间叶细胞，具有高度侵袭性，预后较差[1-4]。本病由于起病隐匿，临床表现无特异性，极易误诊为结核性腹膜炎、消化道肿瘤、胆囊炎和卵巢肿瘤等[5-8]。我院2011—2016年共收治3例误诊为结核性腹膜炎的PMM，现分析误诊原因，以提高临床医师对本病的认识。

1 病例资料

【例1】 男，57岁。因间断发热、乏力、食欲缺乏2个月，腹痛、腹胀10余天入院。2个月前患者无明显诱因出现发热、乏力不适，体温37～38℃，发热无规律，伴盗汗；半个月前感腹痛、腹胀，遂就诊。发病以来体重下降10 kg。查体：贫血貌，浅表淋巴结不大，腹部柔韧感，腹肌较紧张，剑突下、右中下腹压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音(±)。查血红细胞沉降率(ESR)134 mm/h，癌抗原(CA)15-3 47.3 U/ml(正常参考值0～28 U/ml)，CA125 180 U/ml(正常参考值0～32 U/ml)，癌胚抗原(CEA)、CA19-9、甲胎蛋白(AFP)均正常。X线胸片示：左肋膈角微量积液，左下肺条状影，多为盘状肺不张。结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验及结核感染T细胞(T-spot)检测均(+)。胃镜示慢性萎缩性胃炎，肠镜示升结肠小息肉。腹部B超示：肝脾大，胆囊内胆汁淤积，腹膜后多个淋巴结增大，腹腔积液。腹部CT检查示：小肠系膜明显增厚，系膜脂肪消失，增强扫描见肠系膜血管分支明显增多，曲行，肝脾大，考虑腹膜病变伴淋巴结增大。因腹腔积液量少未行腹腔穿刺，骨髓穿刺活检未见明显异常。临床考虑结核性腹膜炎可能性大，予诊断性抗结核治疗1个月，症状无缓解。转外科行腹腔镜腹膜活检术，术中见胃肠及大网膜广泛粘连，腹壁多处粟粒状结节，呈黄白相间样改变。术后病理诊断PMM(高分化)；免疫组织化学染色(免疫组化)示：PCK、Calretinin(+)，Vim(-)。患者术后给予顺铂+培美曲塞二钠全身化疗后出院，10个月后死亡。

【例2】 男，46岁。因胸闷、胸痛、气促2年，腹痛、腹胀10个月入院。2年前患者因胸闷、气促就诊外院，具体检查不详，诊断为结核性胸膜炎，予抗结核治疗5个月好转，胸腔积液明显减少，遂自行停服抗结核药物。10个月前开始出现腹痛腹胀、盗汗，胸闷，无发热，再次给予抗结核治疗症状无缓解。近2个月体重减轻8 kg。就诊我院，门诊以结核性胸膜炎、腹膜炎收入消化内科。查体：慢性病容，右肺呼吸音减弱，腹膨隆，有柔韧感，无压痛反跳痛，腹水征(+)。查血ESR 54 mm/h，CA15-3 111.6 U/ml，CEA、CA125、CA19-9均正常。X线胸片示右肺包裹性液气胸，PPD试验(+)，T-spot检测(-)。腹部B超示：肝大，肝血管瘤，腹腔积液。胸腹部CT增强扫描示：肝血管瘤，腹腔积液，双侧胸膜增厚，右侧少量胸腔积液，腹膜后淋巴结不大，腹膜增厚，不除外腹膜间皮瘤。腹腔穿刺抽出黄色浑浊样积液，腹腔积液细胞学检查示：李凡他试验强阳性，比重1.019，有核细胞3100/μl，间皮细胞0.81，乳酸脱氢酶(LDH)503 U/L，腺苷脱氨酶(ADA)4.0 U/L；细胞涂片可见大量增生性、退化性间皮细胞。入院后第3日行腹腔镜腹膜活检术，腹腔内可见黄色浑浊积液3000 ml，全腹壁、全肠系膜、大网膜见粟粒样黄白色组织，质脆，触之易出血。术后病理诊断PMM；免疫组化示PCK、Calretinin及Vim均(+)。术中给予顺铂腹腔内化疗，后患者因经济困难放弃治疗自动出院，6个月后死亡。

【例3】 女，62岁。因反复上腹胀痛2月余入院。2个月前患者感上腹进食后胀痛，伴乏力、食欲缺乏，无发热、盗汗等，当地医院依据影像学检查结果拟诊为结核性腹膜炎，予抗结核治疗1个月无好转，体重下降约5 kg，遂来我院就诊。门诊腹部B超示：腹腔积液，腹部肠管粘连，左下前壁非均质性包块。B超引导下行左下腹包块穿刺细胞学检查，可见分化良好的腺上皮样细胞及黏液。以结核性腹膜炎、腹部包块性质待查收入院。查体：腹膨隆，左中上腹压痛，左下腹可触及一约10 cm×11 cm的质硬包块，固定，表面欠光滑，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)。查血ESR 21 mm/h，CA125 203 U/ml，CEA、AFP、CA15-3正常。X线胸片示左下肺纤维条索影，PPD试验及T-spot检测均(-)。腹部CT增强扫描示：肝左叶混杂密度影，考虑感染性病变，肝内多发钙化灶，腹膜炎伴腹腔积液。腹腔穿刺抽出淡黄色积液，腹腔积液细胞学检查示：李凡他试验(+)，比重1.025，有核细胞110/μl，间皮细胞0.54，结核抗体(-)，CA125 409 U/ml ；细胞涂片可见间皮细胞和少许淋巴细胞。转外科行剖腹探查+肿块活检术，腹腔内可见淡黄色积液3000 ml，大网膜、肠管、盆腔脏器及腹膜广泛肿瘤种植转移，呈菜花状，肝区粘连无法扪及，取大网膜肿块组织送检。术后病理诊断PMM；免疫组化示PCK、Calretinin及Vim均(+)。术中给予腹腔内卡铂化疗，术后20 d行紫杉醇+卡铂全身化疗1个周期。出院后3个月随访，患者死亡。

2 讨论

2.1发病原因 PMM是来源于腹膜间皮细胞的原发性腹膜肿瘤，是一种较为罕见的腹部肿瘤。本病病因迄今不明，有不少学者认为此病与石棉接触有关[9]，但本组3例均无明显石棉接触史。据文献报道，有30%～50%的间皮瘤患者无石棉接触史，并指出其发生因素包括矿物质和二氧化硅接触史[10]。此外，有其他肿瘤病史的患者发生间皮瘤的危险性亦增加[11]。

2.2临床特点 PMM临床表现往往缺乏特异性，有研究提示误诊率高达46%[12]。本病发病隐匿，腹痛常为首发症状，约70%的患者可出现腹腔积液，呈渗出性、血性，少数患者可扪及腹部肿块，故患者多就诊于消化内科、普外科和妇产科。同时患者多伴有早饱、食欲缺乏、乏力、消瘦、发热等全身症状[13]。研究报道，PMM可出现淋巴结或肝脏甚至全身转移[14]，晚期腹腔脏壁层、肠壁间广泛粘连，可能引起肠梗阻[15]。

2.3诊断方法

2.3.1影像学检查：B超与CT检查均能直接显示肿瘤的部位、大小、内部结构及其与周围器官的关系，应作为PMM筛查的基本方法。PMM的典型B超表现为前腹壁腹膜弥漫性增厚，呈实性团块状低回声，网膜及肠管呈饼样增厚，伴有腹腔积液[16]。PMM的典型CT表现为肠系膜增厚，肿块内出血和腹腔积液，肿瘤病灶可呈局灶性或弥漫性腹膜浸润，累及浆膜全层，但很少穿透黏膜下层；增强扫描呈轻中度强化，可能为腹膜中富含脂肪的间皮组织被肿瘤细胞替代所致。弥漫性腹膜浸润常可导致腹腔脏器的包裹和小肠受压[17]。CT检查不仅能评估疾病的程度和决定治疗方案，而且还能提供与其他累及腹膜的恶性肿瘤进行鉴别的依据[18]。MRI能清楚显示肿瘤包膜是否完整，并可通过多方位成像显示肿瘤有无侵犯邻近器官与大血管，也有一定的诊断价值。而正电子发射型计算机断层扫描(PET/CT)对PMM的诊断价值有限[19]。

2.3.2血清学检查：CEA、MOC-31和Ber-EP4等可用来排除其他来源的恶性肿瘤，联合检测确诊率高[20-21]。有研究发现，CA125和CA15-3诊断PMM的特异性可分别升高53.3%和48.5%[22-23]，且与肿瘤负荷呈正相关，有助于早期诊断、预测疾病进展和复发[24]。

2.3.3腹腔镜检查：腹腔镜检查具有创伤小、恢复快、准确率高等优点，是诊断不明原因腹腔积液最为有效的手段，国内报道确诊率在90%以上[25]。PMM腹腔镜下表现为腹腔内黄色或血性浑浊积液；腹膜表面、腹腔、盆腔、大网膜或胃肠浆膜面散在灰白色小结节，大小、数量不等，呈结节状、分叶状；壁腹膜可见不均匀增厚，部分患者腹腔内可见实性、囊性或囊实性大小不等包块[26]。

2.3.4病理检查：病理检查仍是诊断PMM的金标准，PMM可分为上皮样型、肉瘤样型和混合型3种病理类型。免疫组化是诊断PMM的重要手段，最常用的免疫组化标志物包括Calretinin、Cytokeratin、Vim，上述3种标志物在约90%的上皮样型间皮瘤中弥漫性高表达，而在肉瘤样型间皮瘤中也呈较高表达[27-28]。

2.4误诊原因 ①临床表现无特异性。本组3例均有腹痛、腹胀症状，2例有大量渗出性腹腔积液，尤其例1有低热、盗汗、消瘦等类似结核中毒症状，而且T-spot检测阳性，故接诊医师借此误诊为结核性腹膜炎，提示单凭T-spot检测阳性并不能诊断结核。②诊断思维局限。例2外院曾诊断为结核性胸膜炎，并且抗结核治疗有效，我院医师先入为主和受一元论观念影响，亦草率考虑为结核性胸膜炎，入院后经腹部穿刺积液细胞学检查发现有大量间皮细胞，且ADA不高，应想到间皮瘤的可能。而在经腹腔镜活检确诊PMM后患者拒绝进一步行胸腔镜活检，故无法判断是否为多浆膜腔间皮瘤还是同时患有结核性胸膜炎。有研究者报道同时存在结核和PMM的间皮瘤病例[29]。③腹腔积液细胞学检查特异性不高。因PMM属中胚叶源性恶性肿瘤，能分泌大量透明质酸黏液，但由于脱落的间皮细胞呈各种形态，易被误诊为恶性细胞，而且与转移至腹膜的腺癌细胞很难区别，因此腹腔积液细胞学检查对PMM的诊断仍较困难。若腹腔积液细胞学检查示间皮细胞>0.05及发现典型的恶性间皮细胞则可明确诊断。本组除例1腹腔积液太少无法行腹腔穿刺积液细胞学检查外，另2例腹腔积液中间皮细胞均>0.05。

2.5防范措施 ①当患者出现腹痛、腹腔积液、腹部肿块时，除应考虑常见的结核、肿瘤等疾病外，还要想到PMM的可能。②临床科室需与医技检查科室充分沟通，尤其是申请影像学检查时需在检查单上写明注意腹膜情况；加强对本病CT特有表现的认识，有助于与结核的鉴别诊断[30]。③当诊断性抗结核治疗效果欠佳时要想到其他疾病的可能。④灵活应用各种医技检查。腹腔镜下活检对不明原因腹腔积液或腹膜病变者有较好的诊断价值[31]。病理检查仍是诊断PMM的金标准，可排除消化道肿瘤、妇科肿瘤等疾病。另外CA125和CA15-3对本病也有一定的辅助诊断价值。

综上，PMM是临床罕见疾病，易误诊。结合本文提示临床医生应加强对本病的认识，拓宽知识面，防止临床“陷阱”，以减少或避免误诊误治。

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430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科(余琴、王玲)，手术室(王燕)

王燕，E-mail：czbx2011@126.com

R730.262

B

1002-3429(2017)10-0028-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.10.010

2017-03-22 修回时间：2017-07-28)