改良经括约肌间瘘管结扎术治疗低位肛瘘的可行性研究

郭佳 何伟 管甲生

·论著·

改良经括约肌间瘘管结扎术治疗低位肛瘘的可行性研究

郭佳 何伟 管甲生

目的 评价改良经括约肌间瘘管结扎术(ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT)治疗低位肛瘘的临床疗效和安全性。方法 低位肛瘘病人20例，行改良LIFT术，随访3～15个月，中位随访时间10个月，记录病人创面愈合情况和肛门功能(Wexner评分)。结果 创面愈合时间(15.3±4.8)天，一期手术治愈率75.0%，2例低位复杂性肛瘘病人术后单纯缝合创面感染裂开，3例(其中低位单纯性肛瘘1例，低位复杂性肛瘘2例)缝合创面感染裂开且内口与肛管相通，经相应处理后创面均愈合；1例低位单纯性肛瘘病人术后3个月复发，至随访终点时，总治愈率为95.0%，其中12例低位复杂性肛瘘总治愈率为100%。术前Wexner评分均为0分；随访终点Wexner评分0分18例，2分1例，1分1例。结论 改良LIFT术更好地权衡了瘘管清除和保护肛门功能之间的关系，保留括约肌完整，瘘管清除彻底，治愈率高，复发率低，无肛门缺损和畸形，对肛门控便功能影响小。

经括约肌间瘘管结扎术； 低位肛瘘； 疗效

肛瘘是肛肠科常见的难治性疾病之一，手术是治愈肛瘘最有效的方法[1]。手术治疗肛瘘的目标是既要治愈瘘管，又要保护好肛门括约肌自主控制能力。改良经括约肌间瘘管结扎术(LIFT)是一种保留括约肌治疗肛瘘的新术式，最早由泰国Rojanasakul等[2]报道。自Rojanasakul开展LIFT 术式以来，业内人士纷纷试行此术式[3-8]。我们结合自己的临床经验，将LIFT术式进行了改良，用于低位肛瘘的治疗。现将其临床疗效报道如下。

对象与方法

一、对象

我院肛肠科2015年 4月～2016 年4月采用改良LIFT治疗低位肛瘘病人20例，其中男13例，女7例，年龄18～65岁，病程2～60个月,低位复杂性经括约肌肛瘘12例，低位单纯性经括约肌肛瘘8例。上述病人肛瘘管道条索均清晰明确,既往无肛瘘手术史及肛门形态与功能异常,非急性感染期，非特异性肛瘘，不合并肛门直肠肿瘤、结肠炎、Crohn病、肛周皮肤病、糖尿病等。

二、方法

1.手术方式：术前未行肠道准备和预防性使用抗生素。病人局麻或腰麻成功后，取侧卧位，常规消毒肛内。用探针先明确内口，当内口不易穿出时不必勉强捅出，以免造成假内口，触摸探针接近直肠黏膜即可。用手指明确括约肌间沟位置，探针从外口探入，沿探针切开瘘管至括约肌间沟，退出探针，改隧道式分离瘘管，至靠近内括约肌位置处，用血管钳夹闭瘘管，紧贴外括约肌侧用3-0可吸收线缝合封闭结扎近内口处瘘管，双氧水创口注入，确认内口封闭完全，剪去多余游离瘘管。再充分探查结扎瘘管处至外口有无支管，若有，要一并切开，搔刮坏死组织，清除瘘管后，用3-0可吸收线间断全层封闭缝合创面，敷料加压包扎。

2.术后处理：术后流质饮食，控制排便3天，常规静滴抗生素5天，不坐浴。每日上午清洁创面后至我院肛肠科门诊换药至愈合。

3.评价指标：当肛瘘创面愈合，不再有分泌物流出或脓肿发作，即可判断为治愈。观察并记录病人创面愈合情况,治愈率，复发率，术前、手术创面愈合后和随访终点肛门功能(Wexner评分[9])。

结 果

1.术后临床疗效：20例病人均顺利完成改良LIFT术，其中12例病人术中发现支管，将支管一并清除。15例一期手术治愈，治愈率75.0%，2例低位复杂性肛瘘病人术后缝合创面感染裂开，经切口注射双氧水证实不与肛管相通，局部用磺胺嘧啶银乳膏换药后愈合，3例(其中1例为低位单纯性肛瘘，2例为低位复杂性肛瘘)病人术后缝合创面感染裂开，经切口注射双氧水证实与肛管相通，于局麻下完全切开，并经换药后愈合。创面愈合时间(15.3±4.8)天，随访3～15个月，中位随访时间10个月，1例低位单纯性肛瘘病人于术后3个月复发，行肛瘘切除术后治愈，至随访终点时，总治愈率为95.0%，其中12例低位复杂性肛瘘总治愈率为100%。

2.术后肛门功能：20例病人全部完成肛门失禁功能评分。术前Wexner评分20例均为0分；随访终点Wexner评分0分18例，2分1例，为术后3个月复发后行肛瘘切除术病人，有时出现漏气现象，1分1例,为缝合创面感染裂开，经切口注射双氧水证实与肛管相通，后行完全切开病人，与手术创面愈合后失禁评分比较无明显差异。

讨 论

LIFT术是近年来出现的用于治疗肛瘘的新术式，与传统术式比较，可最大程度地保护肛门括约肌功能,减轻病人痛苦。但由于其手术中对括约肌间沟到外口这段瘘管仅仅是隧道式挖除或搔刮坏死组织后间断缝合，由于瘘管狭长，手术视野局限，遇到有支管时很容易遗漏，残留的支管容易导致创面不愈合或复发。LIFT术对术者要求较高，如果术中不能准确地在括约肌间找到瘘管，并将瘘管完成截除，可导致手术失败。

改良LIFT术遵常规LIFT术以括约肌间沟为界的宗旨，以“肛腺感染学说”为理论基础，闭合感染内口、清除感染的肛腺，与 常规LIFT术区别在于：(1)将外口至括约肌间沟之间瘘管完全切开，易准确找到瘘管，更易探查支管并清除。(2)避免了括约肌间沟的切口，而将创面换至括约肌间沟外侧，降低了缝合切口感染、裂开的风险。改良LIFT术瘘管清除更彻底，降低了复发率，手术技术难度减低。当然，切开括约肌间沟与外口之间这段瘘管，显然对括约肌的损伤较常规LIFT术大，但因这部分主要是外括约肌皮下部和浅部，对括约肌的自制功能影响较小，而且术中切开这段瘘管后又予全层封闭缝合，这对切断的括约肌起到了一定的修补作用，且避免了术后肛门缺损和畸形，再加上术后提肛运动等功能锻炼，切开这部分括约肌对肛门自主控制功能影响几乎为零，以上研究结果也验证了这一点。

本研究中，5例病人术后缝合创面裂开，其中2例为单纯创面感染，这可能与术中无菌操作不严格，术后每日排便，粪便污染创面有关；3例为瘘管内口与肛管相通所致，这可能与术中内括约肌侧瘘管结扎不完全有关[10]。1例术后3个月复发，为完全失败，考虑可能与以下因素有关：(1)内口较大或内口周围组织有进行性感染蔓延使结扎处损坏。(2)技术因素，在括约肌间沟缝扎内括约肌侧瘘管时损伤直肠黏膜。(3)设计缺陷，其对括约肌间沟到内口部分未做处理，感染途径未彻底清除。

没有一种术式适合所有的肛瘘，要想取得满意疗效，必须严格把握适应证。改良LIFT术适用于病人肛门功能差或采取传统肛瘘切除术存在肛门失禁风险的多支管肛瘘病人。改良LIFT术更好地权衡了瘘管清除和保护肛门功能之间的关系，其保留括约肌较完整，瘘管清除彻底，治愈率高，复发率低，无肛门缺损和畸形，对肛门控便功能影响小。

本研究样本量小，单中心，未设对照组，随访时间短。我们将进行大样本多中心随机对照研究、并增加肛管测压及盆底肌电图等客观检查和长期随访，对改良LIFT术的有效性和安全性做出更加合理的评价。

[1] D＇Hoore A,Penninckx F.The pathology of complex fistula in ano[J].Acta Chir Belg,2000,100(3): 111-114.

[2] Rojanasakul A,Pattanaarun J,Sahakitrungruang C,et al.Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano;the ligation of intersphincteric fistula tract[J].J Med Assoc Thai,2007,90(3):581-586.

[3] Bleier JI,Moloo H,Goldberg SM.Ligation of the intersphincteric fistula tract:an effective new technique for complex fistulas[J].Dis Colon Rectum,2010,53(1): 43-46.

[4] Shanwani A,Nor AM,Amri N.Ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT):a sphincter-saving technique for fistula-in-ano[J].Dis Colon Rectum,2010,53(1):39-42.

[5] Sileri P,Franceschilli L,Angelucci GP,et al.Ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT)to treat anal fistula:early results from aprospective observational study[J].Tech Coloproctol,2011,15(4):413-416.

[6] Aboulian A,Kaji AH,Kumar RR.Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano [J].Dis Colon Rectum,2011,54(3):289-292.

[7] Tan KK,Tan IJ,Lim FS,et al.The Anatomy of failures following thelLigation of intersphincteric tract technique for anal Fistula:a review of 93 patients over 4 Years[J].Dis Colon Rectum,2011,54(11):1368-1372.

[8] 薄彪,杨凌洪,凌光烈,等.肛门括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的疗效观察与评价[J].中华普外科手术学杂志(电子版),2012,6(2):57-758.

[9] Jorge JM,Wexner SD.Etiology and management of fecal incontinence[J].Dis Colon Rectum,1993,36(1):77-97.

[10]Van Onkelen RS,Gosselink MP,Schouten WR.Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistula: a new technique to avoid fistulotomy[J].Colorectal Dis,2013,15(5):587-591.

(本文编辑:彭波)

Feasibility study about modified ligation of the intersphincteric fistula tract in the treatment of low anal fistula

GUO Jia,HE Wei,GUAN Jiasheng.

(Department of Colorectal Surgery,Clinical Medicine College of Yangzhou University,Yangzhou 225000,China)

Objective To assess the efficacy and safety of modified ligation of the intersphincteric fistula tract(LIFT)for low anal fistula.Methods We follow-up visited 20 patients with low anal fistula underwent modified LIFT procedures(Since the outer edge shape of anal fistula incision fistula and the branch into the intersphincteric groove,proximal lateral internal sphincterotomy ligation.The wound was closed to the whole layer of closed suture after removal of the pipe wall).Median follow-up duration was 10(range 3-15)months.To compile statistics on the wound healing time,the clinical healing rate,the recurrence rate and the fecal incontinence score(Wexner score)of those patients.Results The wound healing time was(15.3±4.8)d.The prime success rate of fistula healing was 75%(15/20)after the modified LIFT procedure.2 cases of low complex anal fistula presented with wound infection,and 3 cases(including 1 cases of simple low anal fistula,2 cases of low complex anal fistula)had fistula with infection.They were cured after appropriate treatment.During follow-up of 3 to 15(median 10)months,1 cases of simple low anal fistula recurred in third months after surgery.To the end of the follow-up,the total clinical healing rate was 95%(19/20),of which 12 cases of low complex anal fistula total cure rate was 100%(12/12).Preoperative fecal incontinence scores(Wexner score)were all 0 points.At the final follow-up,18(90%)cases of fecal incontinence score were 0 points,1(5%)cases were 2 points and 1(5%)cases were 1 points.Conclusion Modified LIFT is better balance the relationship between cure rate and anal function.The sphincter preservation is complete.The fistula is thoroughly cleared.The cure rate is high.The recurrence rate is low.Does not cause anal defects and deformities.It has little influence on the function of anal control,the operation is simple,and it is suitable to be popularized.

ligation of the intersphincteric fistula tract; low anal fistula; efficacy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.019

225000 江苏扬州，扬州大学临床医学院(江苏省苏北人民医院)肛肠科

何伟，Email:guoguo139129@126.com

2016-08-04)