腹腔镜阑尾切除术206例治疗体会

林福利

·临床经验·

腹腔镜阑尾切除术206例治疗体会

林福利

腹腔镜； 阑尾炎； 阑尾切除术

阑尾炎是临床常见病、多发病。不仅大型综合性医院开展腔镜阑尾切除手术，基层医院更加有必要掌握此项技术。我院2014年9月～2016年9月对收治的各种急慢性阑尾炎病人采用腹腔镜下阑尾切除手术，取得较好的临床效果。现报道如下。

对象与方法

1.对象：急慢性阑尾炎病人206例，男性128例，女性78例，年龄11～71岁。慢性阑尾炎3例，单纯性阑尾炎38例，化脓性阑尾炎135例，坏疽穿孔性阑尾炎并弥漫性腹膜炎25例，阑尾周围脓肿形成4例，异位腹膜后阑尾炎1例。合并胆囊结石、慢性胆囊炎1例。

2.方法：(1)采用气静全麻下完成，术前常规留置导尿管，均于术后6小时内拔除；气腹压力12 mmHg，采取平仰卧左侧倾斜15°体位。(2)戳孔位置选择：观察孔约1.0 cm，脐上、下缘均可；经观察孔探查明确诊断，取左髂前上棘内侧2.0 cm处约1.0 cm斜切口为主操作孔；取耻骨联合上方2.0 cm处约0.5 cm切口为副操作孔。(3)阑尾切除：脓液多者先吸除髂窝及盆腔内脓液，找到阑尾，明确诊断后，分离粘连，显露阑尾系膜，沿阑尾根部分离系膜，以3-0可吸收线结扎系膜根部或以结扎夹夹闭，远端以电凝钩烙断，在阑尾根部距盲肠约0.3 cm内以3-0可吸收线双重结扎阑尾根部或以结扎夹夹闭，远侧0.6 cm处以丝线结扎一道，其间切断阑尾，电凝灼烧残端黏膜，不做包埋。当阑尾末端与后腹膜粘连难以分离时，可先分离显露阑尾根部，可吸收线或结扎夹夹闭根部，远端结扎后切断，再分离结扎阑尾系膜及末端的粘连，逆行切除阑尾；术中如发现阑尾周围已形成脓肿，分开脓腔清除脓液，再行阑尾切除；对于根部环疽穿孔病例，采用3-0可吸收线荷包缝扎加结扎处理阑尾根部，穿孔处必须缝在距穿孔约0.5 cm的盲肠壁上，将小部分盲肠壁阑尾化。(4)标本取出：较细阑尾可直接牵拉结扎线经主操作孔的Trocar套管取出，较粗大的阑尾由取物袋经主操作孔取出。(5)冲洗引流：吸除右下腹及盆腔内积脓，再以温生理盐水反复冲洗，一般不放置引流管，个别腹腔感染较重、阑尾脓肿形成或根部处理后有顾虑时，在耻骨联合上方的副操作孔放置22号引流管。(6)合并症的处理：本组1例合并胆囊结石并慢性胆囊炎，在腹腔镜下阑尾切除术后同时行腹腔镜下胆囊切除术。

结 果

206例病人中有205例顺利在腹腔镜下完成手术，1例持续反复发作8个月的慢性阑尾炎急性发作病例术中发现为腹膜后阑尾，并形成炎症性包块，无法找到分离间隙，遂中转开腹手术。手术时间25～65分钟，平均45分钟，住院时间2～7天，平均4天，出院前要求血白细胞低于9×109/L，中性粒细胞比率在正常范围。腹腔镜下完成的病例术后疼痛极轻，术后6小均能自行下床活动，胃肠功能恢复快，肛门排气时间早。本组中4例阑尾脓肿病例术后均放置引流，恢复时间明显较慢，住院时间达6～7天；术后随访2个月～2年，术后所有病人均恢复良好，本组病人均未发生穿刺孔感染，未出现术后腹腔出血、残端瘘和残株炎病例。所有病例均未出现粘连性肠梗阻等并发症。

讨 论

传统开放的阑尾切除术具有创伤大、术后恢复慢、疼痛明显及并发症多等缺点，对远离切口的病变无法进行探查，临床实践中误诊率高达30.0%[1]，特别是女性病人，遇上临床术前误诊的病例处理上将非常尴尬和被动。腹腔镜阑尾切除术较传统开放的阑尾切除术有明显优点[1-2]：(1)创伤小，疼痛轻，容易早期下床活动，一般不需应用止痛剂；(2)术野暴露清晰，能充分探查腹腔和盆腔，对诊断不明的右下腹病人，提供更可靠的诊断方法，对一些合并症可同时进行手术处理；(3)术后胃肠道功能恢复快，住院时间短；(4)腹腔镜手术对腹腔脏器干扰轻，可以彻底清除腹腔积脓和充分冲洗，术后切口感染、肠粘连、肠梗阻、腹腔脓肿等并发症发生率低，恢复快，一般不需放引流管。(5)手术切口瘢痕更小，更隐蔽，更符合美容的需要。虽然腹腔镜阑尾切除术有诸多优点，但仍不能完全取代传统手术方式，如在中晚期妊娠、阑尾肿瘤、阑尾形成炎性包块、异位阑尾等情况均需要剖腹开放手术[1-3]。

我院已广泛开展腹腔镜阑尾切除手术，逐渐形成了程序化规范化手术方式，我们总了以下经验体会：(1)Trocar放置，取左髂前上棘内侧2.0 cm处为主操作孔，取耻骨联合上方约2.0 cm处为副操作孔，操作方便又使戳孔位置较隐蔽美观，对有腹腔手术史病例，脐孔应逐层切入腹腔再放入Trocar，直视下建立气腹，防止误伤。(2)处理阑尾：阑尾系膜以可吸收线结扎或上结扎夹后远端电钩烙断，防止术后出血；必须确认根部充分游离再行结扎，可防止残株炎；对阑尾根部处理我们总结了三种方式：以3-0可吸收线缝扎加结扎根部；以3-0可吸收线双重结扎；以3-0可吸收线结扎加上一个结扎夹，双道处理更为可靠，有效防止残端瘘的发生；切断阑尾前必须在根部结扎线外0.6 cm处再次结扎阑尾，以防在切断阑尾时阑尾腔内脓液及粪石溢入腹腔而污染腹腔。(3)阑尾脓肿虽然不是绝对禁忌证，但仅是感染难以控制时才施行的补救性手术，不应作为常规手术，当炎症发作超过72小时手术难度和并发症大大增加[4]，手术时机应选择炎症控制稳定3个月后。(4)阑尾根部穿孔病例可采用3-0微荞缝扎根部，经过穿孔部位缝线须缝在距穿孔边缘约0.5 cm盲肠壁上，将一小部分盲肠壁变成阑尾壁，即盲肠壁阑尾化，加结扎一道，并将大网膜覆盖残端。(5)对末端粘连于盲肠外后位的阑尾，末端被包裹，甚至盲肠向后扭转，病灶在视野盲区，不可强行分离，应先分离显露阑尾根部，先结扎切断根部后，再沿阑尾走行处理远端系膜及粘连，逆行切除阑尾。(6)异位腹膜后阑尾常伴有局部炎性粘连，边界不清，不可盲目分离，应当中转开腹下手术。(7)标本取出：对较细小的阑尾可拉入套管内，拔出套管退出阑尾；对阑尾较大或已坏疽、穿孔的阑尾标本，采用标本袋取出，必要时将其分解后分次取出，原则上避免阑尾直接接触切口，防止切口感染[1]。

腹腔镜阑尾切除手术是属于腹腔镜微创手术，并逐渐成为腹腔镜手术的另一个金标准，但必须以开放手术为基础，既要认识腹腔阑尾切除术的优越性，也要充分认识它局限性，手术过程需细致谨慎操作，规范操作防止损伤。

[1] 中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：359-360.

[2] 姚智.腹腔镜阑尾切除术80例体会[J].临床外科杂志，2011，19(4)：277-278.

[3] 舒柏荣，张克难，聂传庚，等.腹腔镜阑尾切除术1261例报告[J].腹腔镜外科杂志，2002，7(1)：38-39.

[4] 王有利，刘凡，叶颖江，等.腹腔镜阑尾切除术在急性和慢性阑尾炎中应用疗效的比较[J].中华普通外科杂志，2013，28(2)：93-95.

(本文编辑：杨泽平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.08.020

363000 福建省漳州市中医院普通外科

2016-11-05)