手术治疗Haraquchi Ⅱ型后踝骨折

王志生,吴志新,梁卫东

·临床论著·

手术治疗Haraquchi Ⅱ型后踝骨折

王志生,吴志新,梁卫东

目的 探讨Haraquchi Ⅱ型后踝骨折的手术方法及疗效。方法 手术治疗46例Haraquchi Ⅱ型后踝骨折患者。患者俯卧位，采用踝关节后外、后内侧联合切口，首先复位并固定内踝后丘。观察切口及骨折愈合情况，采用Baird-Jackson评定标准评价术后效果。结果 患者均获得随访，时间14～21个月。40例切口一期愈合，6例切口周围出现水疱、结痂。无感染、骨折再移位、骨折不愈合等现象。骨折愈合时间为13～18周。末次随访按照Baird-Jackson 踝关节功能评定标准评价：优26例，良12例，可6例，差2例，优良率82.6%。结论 患者俯卧位，采用后外、后内侧联合切口，首先复位并固定内踝后丘，并以此为复位纽带，是治疗Haraquchi Ⅱ型后踝骨折较好的方法。

后踝骨折;后丘部骨折;骨折固定术，内

后踝骨折极少单独发生，多合并有内、外踝骨折。HaraquchiⅡ型骨折的骨折线起自胫骨的腓骨切迹，止于内踝，后踝受累面积大，一般需手术治疗。此型骨折由于后踝位置较深，显露和固定难度均较大，且内外侧均需复位后固定，是造成骨折复位困难、固定欠佳、踝关节发生粘连和骨性关节炎的主要因素。2011年4月～2015年5月,我科手术治疗46例HaraquchiⅡ型后踝骨折患者，效果较好，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组46例，男25例，女21例，年龄26～61岁。骨折均为HaraquchiⅡ型闭合骨折。患者入院后伤肢抬高，局部冰敷，根据骨折移位情况给予相应处理：无脱位者石膏保护，注意压疮；有脱位者即时手法整复，必要时行跟骨牵引、局部理疗、消肿抗凝等对症处理。术前除摄踝关节正、侧位X线片外，常规行CT检查，明确患者后踝损伤情况。因局部皮肤条件，伤后1周内手术26例；因局部张力性水疱，伤后2周内手术14例、伤后3周内手术6例。患者均在水疱痂皮脱落、局部出现皮纹后手术。受伤至手术时间5～18 d。

1.2 手术方法 腰硬联合麻醉或腰麻。患者俯卧位。采用标准后外侧切口，于腓骨后缘与跟腱外缘之间切开，向外于腓骨长短肌与第三腓骨肌间进行分离，显露外踝。如能解剖复位，予以复位并用钉板坚强固定；如不能解剖复位，先不予处理。向内于腓骨长短肌与屈拇长肌间进行分离，显露后踝外侧半，沿胫后肌腱做后内侧切口，为内踝后缘向前0.5 cm，显露后踝部分内侧半、内踝后丘部以及内踝中后部，清除关节内骨软骨碎片。先复位内踝后丘部，小心保护，防止碎裂，并用螺钉固定，埋藏螺钉尾帽防止损伤胫后肌腱。以此为标志，先复位后踝内侧部分骨块，内外侧口结合复位后踝外侧半，并螺钉或钉板固定，其中36例应用2～3枚空心钉固定(根据骨块大小，26例用3枚、10例用2枚)，10例应用重建钢板固定。此时如初始外踝未固定，予以复位并固定。最后复位内踝，此时内踝基本复位，必要时屈膝45°，复位后螺钉或张力带钢丝固定。术中检查如存在下胫腓关节分离，采用皮质骨螺钉于下胫腓联合上方横行与踝穴呈平行方向，自腓骨向前倾斜25°～30°植入固定。逐层闭合切口。

1.3 术后处理 术后常规抗生素治疗3～5 d，均给予脱水消肿药物。石膏固定2周，去除石膏后不负重进行踝关节背伸及跖屈功能练习8～10周，根据骨折愈合情况，逐渐负重弃拐。

2 结果

患者均获得随访，时间14～21个月。40例切口一期愈合，6例因局部肿胀，切口出现部分水疱结痂，于术后3周结痂脱落后瘢痕愈合。无感染、骨折再移位等现象。骨折均愈合，时间13～18周。末次随访按照 Baird-Jackson 踝关节功能评定标准进行评价：优26例，良12例，可6例，差2例，优良率82.6%。

典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术体位及入路 HaraquchiⅡ型后踝骨折特点为受累范围广、面积大、损伤重。Bois et al[1]认为，此型骨折为踝关节轴向加压和踝穴在矢状平面向后方剪力的联合作用所致，而非扭转应力所致，其骨折特点决定大多数患者需要手术治疗。本组患者采用俯卧位、后外侧联合后内侧入路暴露后踝，不仅能发现骨软骨碎片、距骨软骨损伤或压缩性损伤，而且外踝容易复位及固定。

3.2 HaraquchiⅡ型后踝骨折固定顺序 本组骨折

图1 患者，女，45岁，右踝关节骨折脱位 A.术前X线片，显示内、外、后踝骨质断裂，距骨向后上方脱位；B.术前CT,显示后踝骨折内外相连，内踝后丘部为大骨片；C.术后1周X线片，显示骨折复位满意，内固定适宜；D．术后3个月X线片，显示骨折愈合较好

固定顺序为：外踝→后踝→内踝→下胫腓联合韧带。外踝需要先解剖复位，是复位标志，同时暴露后踝外侧半，此后不复位后踝外侧半，取后内侧入路暴露后踝内侧半，可暴露内踝后丘及后踝内侧半骨折。重点强调的是首先复位内踝后丘，原因是：① HaraquchiⅡ后踝骨折受累范围广，复位时不易找到复位标志，而内踝后丘骨折多为撕脱骨折，且形状不规则，容易解剖复位，必要时以胫后肌腱切迹为复位标志。② 内踝后丘是三角韧带深层的止点，维系踝关节内侧柱稳定，对踝关节的稳定性起重要作用，如不能解剖复位，可能造成术后距骨后内侧方向半脱位。因内踝后丘骨块不大，手术操作中要尽量避免防止其碎裂，另外螺钉尾端的埋藏尤为重要，防止损伤胫后肌腱。然后固定邻近的内后踝，由于切口暴露限制，仅能部分显露后踝内侧一小部分，以内踝后丘为标志，复位邻近后踝后，结合后外侧切口，利用后踝骨块三角边缘作为参照物联合复位后踝，有时后踝碎裂明显，三角边缘标识不清，尤显内丘标志的重要。后踝一般予空心钉或防滑钢板固定，本组大多应用空心钉，能减少组织内容，防止术后伤口肿胀。以内侧骨质为标志复位，必要时屈膝45°，复位并内固定内踝即可。术中检查如存在下胫腓关节分离，采用皮质骨螺钉于下胫腓联合上方横行与踝穴呈平行方向，自腓骨向前倾斜25°～30°植入固定。

3.3 体会 本组6例患者术后出现水疱结痂，可能与手术较仓促，切口钝性分离较多以及软组织原始损伤较重有关。HaraquchiⅡ型后踝骨折为多合并内外踝骨折的损伤，碎裂较严重，术前明确骨折类型，术中坚持关节内骨折的处理原则(首先复位并固定内踝后丘作为内后踝的复位标志及骨性支撑，解剖复位、坚强固定、保护局部血运)，术后早期功能练习，一般能取得良好的疗效。

[1] Bois A J, Dust W.Posterior fracture dislocation of the ankle：technique and clinical experience using a posteromedial surgical approach[J]. J Orthop Trauma,2008,22(9):629-636.

(接收日期：2016-12-27)

Surgical treatment of posterior malleolar fractures of Haraquchi type Ⅱ

WANGZhi-sheng,WUZhi-xin,LIANGWei-dong

(SectionⅣ,DeptofTraumaOrthopaedics,theSecondHospitalofTangshan,Tangshan,Hebei063000,China)

Objective To evaluate the effect and treatment method for Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures. Methods Data of 46 patients with Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures were retrospectively analyzed. They were treated through the posterolateral and posterior medial incision with prone position. Reduction and fixation of postereior collicular fractures were the first. Wound and fracture healing were recorded postoperatively. Function was evaluated according to Baird-Jackson criterion. Results All patients were followed up for 14～21 months. The incisions were primary healed in 40 patients. Vesicles and scab were found around the wound for 6 patients. No instrument failure, fracture displacement and infection were found. The period of fracture healing was 13～18 weeks. At last follow-up,according to the Baird-Jackson criteria, the results were rated as excellent in 26 cases, good in 12 cases, fair in 6 cases, and poor in 2 cases, with the good-excellent rate of 82.6%. Conclusions The treatment through the posterolateral and posterior medial incision with prone position has certain superiority for Haraquchi type Ⅱ posterior malleolar fractures. It is important for reduction and fixation of postereior collicular fractures firstly.

posterior malleolar fractures;postereior collicular fracture;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.048

唐山市第二医院创四科,河北 唐山 063000

王志生,男,硕士,副主任医师,主要从事创伤骨科研究, E-mail：wangzs1976@126.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)01-0106-03