改良后内侧入路显露后踝治疗三踝骨折

张黎明，殷振宇，丁向东，汪志芳，施海伟

·方法与应用·

改良后内侧入路显露后踝治疗三踝骨折

张黎明，殷振宇，丁向东，汪志芳，施海伟

踝关节；三踝骨折；骨折固定术，内 Key words:ankle joint;trimalleolar fractures;fracture fixation,internal

2009年6月～2014年7月，我科采用改良后内侧入路治疗31例三踝骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组31例，男19例，女12例，年龄22～69 岁。左侧17例，右侧14例，均为新鲜骨折。依据Lauge-Hansen分型：旋后外旋型19例，旋前外旋型12 例。受伤至手术时间8 h～9 d。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉。复位与固定顺序：后踝→内踝→外踝。取内踝、胫骨后缘弧形切口，显露内踝骨折，剥离胫骨后缘骨膜即可显露后踝Volkmanna骨块，解剖复位后，自前向后用2～3枚空心加压螺钉固定。如后踝骨块偏后外侧暴露困难时，可将内踝骨块向下翻开，同时外翻踝关节以协助暴露和复位。内踝骨折复位后用2枚空心加压螺钉固定。采用常规切口暴露固定外踝骨折；如伴有下胫腓联合分离，保持踝关节背伸90°位，用1枚ø 3.5 mm全螺纹螺钉自腓骨于关节上2～3 cm处向前呈25°～30°穿透3～4层皮质固定。

2 结果

切口均一期愈合，无伤口裂开、局部皮肤坏死、感染等并发症。患者均获得随访，时间8～21个月。末次随访时X线片显示骨折均愈合，骨折均解剖复位，内固定位置佳，踝穴均恢复正常解剖关系。依据改良Baird-Jackson评分系统评价：优19例，良9例，可3例，优良率为90.3%。

3 体会

三踝骨折中后踝骨折的显露和固定是重点和难点。常用的手术入路是外侧入路、后外侧入路和后内侧入路，此外，还有很多学者采用改良的手术入路。本组采用改良后内侧入路治疗三踝骨折，优良率为90.3%，疗效满意。骨折固定顺序：后踝→内踝→外踝，合并下胫腓联合分离时给予最后固定。将内踝骨块向下翻开，踝管牵向后侧或胫后肌腱倾向前内侧，同时外翻踝关节，后踝骨折块均能够良好暴露，复位时通过内侧窗可以直视胫骨下关节面，恢复胫骨关节面的解剖关系，利于后踝骨块解剖复位。自前向后穿入导针，用长度合适的空心加压螺钉由前向后固定骨折块，避免了跟腱阻挡造成的螺钉自后向前置入困难，同时利于二次螺钉拆除。合并下胫腓分离不稳定，用1枚全螺纹螺钉穿透3～4皮质固定，以恢复踝穴原有宽度。

改良后内侧入路治疗三踝骨折优点：① 一个切口能够很好地显露内踝、后踝骨折块；② 避免了后外侧入路对小隐静脉和隐神经损伤的可能，同时避免了对后内侧骨块显露不足；③ 踝关节外翻时可经内踝窗口直视关节面，复位时能够达到胫骨关节面解剖对位。

(接收日期：2016-10-17)

Modified posteromedial approach in treatment of trimalleolar fractures

ZHANG Li-ming,YIN Zhen-yu,DING Xiang-dong,WANG Zhi-fang, SHI Hai-wei

张家港市中医医院骨伤科，江苏 张家港 215600

张黎明，男，主治医师，主要从事骨伤研究，E-mail：lkm_1174@qq.com

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.01.061

R 683.42；R 687.32

B

1008-0287(2017)01-0124-02