Stoppa入路与传统手术对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的临床比较研究

王 凯， 晏美俊， 李 聪， 谭 军

(同济大学附属东方医院骨科, 上海 200120)

Stoppa入路与传统手术对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的临床比较研究

王 凯， 晏美俊， 李 聪， 谭 军

(同济大学附属东方医院骨科, 上海 200120)

目的：探讨Stoppa入路与传统手术对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的临床比较研究。方法：选取2011年5月至2014年5月以不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折为诊断而收入院的患者53例，根据随机数字表法随机分为两组：对照组26例，予传统髂腹股沟入路手术治疗；实验组27例，予Stoppa入路手术治疗。观察两组患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间以及并发症，比较两种方法对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的临床疗效，其数据结果应用统计学软件SPSS19.0加以处理。结果：实验组临床疗效明显优于对照组，表现为：两种患者手术时间、切口长度、术中出血、术后引流量以及骨折愈合时间相比较，实验组均明显低于对照组，(P<0.05)；实验组的髋臼骨折术后优良率明显高于对照组(P<0.05)；实验组患者的不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。结论：Stoppa入路相对于传统手术对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的治疗具有更好的临床疗效，且具有较好的安全性。

Stoppa入路； 髂腹股沟入路； 不稳定型骨盆骨折； 髋臼骨折

骨盆骨折是一种极其危险严重创伤，且造成骨折的原因多为外伤，常常合并髋臼骨折[1]。骨盆的稳定性由髋骨、骶骨以及骶髂关节、耻骨联合周围的韧带组织共同维持，外伤导致的不稳定性骨折多为多发性创伤，常并发髋臼骨折，加之骨折附近血管破裂的大出血或肝、脾脏破裂，尤其易导致患者休克甚至死亡。流行病学统计显示，骨盆骨折占骨折总数的1%～3%，其致残率高达50%，死亡率高达10%左右[2]。目前临床对于骨盆骨折合并髋臼骨折的治疗方法由保守治疗和手术治疗两种方案[3]，而保守治疗易引起疼痛、畸形愈合等并发症而并未十分受患者接受，临床常用传统手术以髂腹股沟入路方法为主，但其手术时间、术中出血量、手术并发症存在较大缺陷，尚需进一步改进。研究指出，Stoppa入路手术方法在治疗盆骨骨折相对于髂腹股沟入路具有手术时间短、术中出血少、术后并发症少的优点而被临床工作者青睐[4]，但对于不稳定性骨盆骨折合并髋臼骨折的治疗应用传统髂腹股沟入路和Stoppa入路两种方法的疗效孰优孰劣临床却少见报道。因此，本研究通过对比观察传统手术和Stoppa入路两种手术方法的差异性，探究两种手术方法对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者的临床疗效，为不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料:病例来源选择2011年5月至2014年5月于我院骨外科以不稳定型盆骨骨折合并髋臼骨折为诊断收入院的患者53例，其中车祸伤34例，跌倒伤6例，高空坠落8例，重物砸伤5例；平均年龄(62.4±8.2)岁，男性28例，女性25例。采用随机数字表法将患者随机分为实验组和对照组，其中实验组27例，男性14例，女性13例，平均年龄(63.7±9.1)岁；对照组26例，男性14例，女性12例，平均年龄(62.1±8.9)岁。诊断标准：参照西医第八版《实用骨科学》[5]中有关于不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的诊断标准而拟定以下纳入标准：①所有研究对象经骨盆、髋臼CT平扫、X线或三维重建等影像学确诊为不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折；②查头CT示无颅内较重损伤；③患者未合并其他脏器严重损伤发病到就诊时间≤48h；④患者年龄20～75岁；；⑤患者自愿参与本实验，并签署知情同意书。排除标准：①不愿参与本实验或不符合纳入标准者；②患者同时合并其他脏器严严重损伤，不适合本研究者；③合并大出血甚至休克者；④患者同时患有严重感染或心肺功能不全，或肝肾功能不全者；⑤伴有严重的精神疾病不能配合实验者；⑥同时患有乙肝、艾滋病等传染病病史者。两组患者的性别、年龄及其他一般情况差异均无统计学意义(P>0.05)，可以进行比较研究。

1.2 治疗方法:所有患者在入院后均按照本院急诊救治流程救治，予心电监护检测生命体征，及时建立静脉通道。对失血较多患者及时进行输液，行血型鉴定后及时输血治疗以防止休克的发生；救治的同时进行必要的X线、CT等影响检查以明确骨折位置和病情；对于病情相对较重并发其他脏器损伤患者及时请相应科室会诊必要时送入ICU，待病情稳定后行骨盆、髋臼骨折手术治疗。

实验组所有患者行传统髂腹股沟入路手术方法予以治疗，均采用全身麻醉，并留置导尿管，患者仰卧手术床，严格按照手术程序常规消毒铺巾，但在确定患者体位时应确保患侧肢体术中可以屈伸活动。在患者患侧髂嵴后1/3处做一弧形切口，从腹股沟区开始止于耻骨联合上方2cm左右。此时应注意保护股外侧皮神经，防止术中造成不必要的损伤。依层切开皮肤和皮下组织，并在下方切口处切开浅筋膜，逐渐按肌肉层次剥离使腹股沟管外环暴露，然后打开腹股沟管，注意保护精索或圆韧带。沿腹股沟韧带方向打开腹股沟韧带时要注意保护腹股沟韧带下的神经血管，切开与肌肉相连的筋膜后，钝性分离其下方的髂耻筋膜以及外侧髂腰肌、股神经，游离剖开髂耻筋膜后逐渐显露耻骨支和四边体后进行手术，术中注意游离出手术区域的血管，以避免术中大出血的发生。术中通过牵引、复位钳复位后将合适的骨盆钢板进行塑形后放置于真骨盆缘上方，通过螺钉予以固定。固定时通过X线等注意复位吻合，复位及固定结束后逐层关闭手术切口，闭合时注意修补腹股沟区结构，防止术后出现腹股沟疝并发症，闭合切口时按临床手术常规放置引流管。术后注意监测患者生命体征，控制术后血压、血糖、血脂水平，随时监测，注意病情变化。术后常规服用奥咪拉唑等药物以防止应激性溃疡出现，应用抗生素以预防感染，对于其他并发症的出现予以临床常规对症治疗，共治疗1个月。

实验组所有患者均采用Stoppa入路手术方式予以治疗，方案如下：行常规全身麻醉，并留置导尿。将患者仰卧置于手术床，但要确保患侧肢体在手术中能够屈伸活动。常规消毒铺巾，保证无菌操作。术区备皮消毒后从肚脐下至耻骨联合上缘作下腹正中切口，并延此切口逐层切开至腹白线，切开腹白线后钝性分离至耻骨联合处，因此处为膀胱所在区域，注意保护膀胱。然后将腹直肌拉向两侧，必要时可以切断腹直肌，但在分离腹股沟管时男性应注意保护精索、女性注意保护子宫圆韧带。注意术中应提前结扎闭孔动脉和腹壁下动脉吻合支，以免术中出现大出血造成不必要损伤。切开髂腰筋膜并向前外下方牵拉患侧下腹壁肌、髂腰肌、髂外血管及股神经，分离盆腔脏器后暴露耻骨支及耻骨联合，将四边体骨膜剥离后暴露出髋臼，此时骨折区域已经显露于视野下，用复位钳进行骨折复位结束后将骨盆重建钢板塑形，沿耻骨上缘放置，并用螺钉加以固定钢板，术中采用影像技术观察骨折复位情况。确定骨折区复位及固定结束后，逐层关闭缝合并常规留置引流管。术后注意监测患者生命体征，控制术后血压、血糖、血脂水平，随时监测，注意病情变化。术后常规服用奥咪拉唑等药物以防止应激性溃疡出现，应用抗生素以预防感染，对于其他并发症的出现予以临床常规对症治疗，共治疗1个月。

1.3 观察指标及检测方法

1.3.1 盆骨骨折疗效评定:采用Majeed功能评分标准予以疼痛、行走情况、工作能力、行走距离等几大方面：优，评分≥85分；良，70≤评分<85分；中，55≤评分<70；差，评分>55分。

1.3.2 髋臼骨折疗效评定:本研究根据Matta评分标准[6]，在术后1个月时行X线摄片评价：在髋臼骨折处最大位移距离予以判定：优，骨折最大位移≤5mm；良，骨折最大位移在5～10mm之间；中，骨折最大位移在10～20mm；差，骨折最大位移≥20mm。

1.3.3 安全性评价:手术结束后随时监测患者并发症情况，包括切口愈合情况、骨折再移位情况、血管损伤和股外侧皮神经损伤情况等，随时记录并及时对症治疗。

2 结 果

2.1 两组患者治疗结果比较:本研究显示，两种患者手术时间、切口长度、术中出血、术后引流量以及骨折愈合时间相比较，实验组均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者骨盆骨折治疗后疗效比较:本研究显示，对照组骨盆骨折术后优良率为73.08%，实验组的优良率为85.19%，实验组的优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者髋臼骨折治疗后疗效比较:本研究显示，对照组的优良率为69.23%，实验组的优良率为81.48%，实验组的优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组患者治疗结果比较(±s)

注:#P<0.05，与对照组比较

表2 两组骨盆骨折治疗后疗效比较n(%)

注:#P<0.05，与对照组比较

表3 两组髋臼骨折治疗后疗效比较n(%)

注:#P<0.05，与对照组比较

2.4 两组手术后并发症情况比较:本研究显示，手术后实验组切口愈合不佳1例，对照组3例，两组相比较具有统计学差异(P<0.05)；实验组骨折再移位0例，对照组1例，两组相比较具有统计学差异(P<0.05)；实验组和对照组血管损伤均为0例，无统计学差异(P>0.05)；实验组股外侧皮神经损伤1例，对照组6例，两组相比较具有统计学差异(P<0.05)；实验组窦道形成0例，对照组2例，两组相比较具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组手术后并发症情况比较(n)

注:#P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

骨盆骨折是一种常见于车祸等高能量损伤的严重创伤，临床将骨盆骨折分为稳定型骨折和不稳定型骨折，且不稳定型骨折常合并髋臼骨折，极易导致大出血或合并其他脏器损伤，发病较为凶险，愈后较差，致残率和死亡率较高，其治疗值得引起临床工作者的注意。在本研究所选取的患者已排除较严重的失血性休克、脑出血以及其他危及生命的脏器损伤，以确保本实验的顺利进行。因此，对于不稳定型盆骨骨折合并髋臼骨折应以抢救生命为第一宗旨，及时止血、补液以防止失血性休克发生，建立静脉通道，尽早维持生命体征的稳定，为手术的治疗提供前期基础。临床对于不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的手术治疗方法以传统髂腹股沟入路及Stoppa入路两种手术方式为主[7]。传统髂腹股沟入路方式需要解剖腹股沟管、股动静脉、股神经、股外侧皮神经等重要血管神经组织，且相对于Stoppa入路手术时间长、创伤大、出血量多等缺点[8]。对于不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的治疗，采用传统髂腹股沟入路还是Stoppa入路的优缺点临床报道较少。因此，本研究通过对不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折患者分别行传统髂腹股沟入路及Stoppa入路两种手术方式，并通过对比观察两种术式的手术时间、切口长度、术中出血量及术后疗效的比较，以明确其临床疗效，并得出相关结论。

在本研究中，实验组患者经Stoppa入路手术方式治疗，其手术时间、切口长度、术中出血、术后引流量以及骨折愈合时间都明显低于对照组，其原因可能与Stoppa入路仅可用腹膜外间隙此单一手术切口，手术视野显露范围优于传统手术方式，因此术中出血少，手术时间短。Stoppa入路从骨盆内侧缘即可暴露出耻骨上支、四边体等解剖结构，并能通过同一切口暴露受术者双侧骨盆及髋臼骨折区，因此Stoppa入路在双侧损伤的手术治疗过程中较传统髂腹股沟入路具有更明显的优势。且Stoppa入路并不需要显露腹股沟管、股动静脉、股神经、股外侧皮神经等重要解剖结构，相对于传统术式保护性强。且在表4中也可以看出，对照组股外侧皮神经损伤并发症高达6例，而实验组仅有1例，证实了Stoppa入路具有更高的安全性。

有文献报道，传统髂腹股沟入路方式治疗不稳定型骨盆骨折合并髋臼骨折的术后并发症发生率为10%～47%，本研究中其对照组并发症发病率为46.2%，与其报道相符。而实验组术后并发症发生率仅为7.4%，其原因可能与对照组髂腹股沟入路手术时间较长易引起感染，术中需要暴露腹股沟管、股动静脉、股神经、股外侧皮神经等重要解剖结构有关。

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[5] 田伟.实用骨科学[M].人民卫生出版社,2008.

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[7] 熊俭.改良Stoppa入路与髂腹股沟入路手术治疗骨盆和髋臼骨折的疗效对比分析[J].中国医学创新,2015,12(16):81～83.

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上海市自然科学基金项目，(编号：13ZA1434112)

1006-6233(2017)02-0287-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.02.034