腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用

梁 阔 刘东斌 刘家峰 徐大华 王悦华 李 非

(首都医科大学宣武医院普通外科 首都医科大学普通外科学系，北京 100053)

· 临床研究 ·

腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆总管结石病人中的应用

梁 阔 刘东斌 刘家峰 徐大华 王悦华 李 非*

(首都医科大学宣武医院普通外科 首都医科大学普通外科学系，北京 100053)

目的 探讨腹腔镜胆总管探查一期缝合在老年胆囊结石合并胆总管结石病人治疗中的安全性和可行性。方法回顾性分析63例胆囊结石合并胆总管结石老年病人(≥65岁)行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合术的手术资料与随访资料。结果本组63例腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石手术均顺利完成，无1例中转开腹，手术时间43～164 min，平均(79.8±20.5)min；出血量10～150 mL，平均(24.4±21.1) mL；术后住院时间3～15 d，平均(6.6±1.9) d；发生胆漏6例，再次手术1例。术后随访3～48个月，残余胆总管结石1例。结论腹腔镜联合胆道镜胆总管探查一期缝合术具有创伤小、恢复快的优势，在严格把握手术指征、熟练掌握胆道镜操作、镜下精细缝合前提下，应用于老年胆囊结石合并胆总管结石病人是安全可行的。

腹腔镜；胆总管探查；胆总管结石；一期缝合；老年

腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) 最早于1991年由Stoker 等[1]首次报道，近年随着腹腔镜技术和设备的日益成熟，该术式逐渐成为治疗胆总管结石的常用方法[2-5]。LCBDE术后留置T管会给病人生活带来诸多不便，同时T管拔除时也可能出现一系列合并症。有研究[6-10]显示，腹腔镜胆总管探查一期缝合而不放置T管不会增加术后合并症，但老年病人常常合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)等疾病，这些疾病都会降低病人的手术耐受性，而术中气腹也会对心肺功能和循环系统产生较大影响。因此老年病人是否适合该术式值得进一步探讨。2012年7月至2016年7月，笔者对63例胆囊结石合并胆总管结石的老年病人施行腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石一期缝合术，现将临床资料报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本组63例胆囊结石合并胆总管结石的病人，均为2012年7月至2016年7月于本院住院病人，其中男性42例，女性21例。年龄65～84岁，平均年龄(72.4±5.5)岁。术前合并高血压病者29例，冠心病11 例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺病7例，慢性肾功能不全2例，陈旧脑梗死6例。病人自首次发病至入院手术的时间为3d至15年，平均4.6个月。有急性胰腺炎、梗阻性黄疸和急性胆管炎病史的病人22例。丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)57～241U/L，直接胆红素(direct bilirubin，DBil)18～61 μmol /L，总胆红素(total bilirubin，TBil)37～83μmol /L；合并不同程度腹痛33例；发热9例，体温37.5℃～38.7 ℃。既往腹部手术病史7例，其中十二指肠球部溃疡穿孔修补1例、开腹阑尾切除2例、腹腔镜阑尾切除2例、子宫肌瘤切除1例、腹股沟疝修补1例。术前除行肝、胆、胰B超检查外，60例病人行磁共振胰胆管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)，3例因体内金属植入物(心脏起搏器1例、宫内节育器1例、股骨粗隆骨折髓内钉内固定1例)而行上腹部强化电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)。影像学测量胆总管直径范围为0.8～2.1 cm，平均(1.2±0.3) cm。影像学提示胆总管单发结石28例，直径0.5～2.1 cm，多发结石35例，直径0.3～1.8 cm。

1.2 手术方法

手术步骤和操作流程与本院之前2项研究[11-12]描述相同，即：气管插管静脉复合麻醉，老年病人气腹压力较年轻者稍低，维持在10～12 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，四孔法进行手术。腹腔常规探查后，解剖显露胆囊三角，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者关系后，距胆总管0.5 cm以Hem-o-lock夹夹闭胆囊管，避免术中结石被挤入胆总管内，胆囊管暂不离断，以备术中牵引显露胆总管。如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其夹闭切断。穿刺证实为胆总管后，依据结石大小以腔镜切开刀纵行切开胆总管前壁0.6～1.2 cm。将冲洗器或者胆道镜置入胆总管加压冲洗，可能将部分直径小于0.8 cm的胆总管结石冲出。然后置入纤维胆道镜向上、向下分别探查肝内胆管和肝外胆管，发现结石则经胆道镜操作孔用Cook 网篮取出。如结石较大网篮取石困难，可采用取石钳、液电碎石等方法碎石后取石。胆总管缝合前需再次行胆道镜检查，确认无结石残留，胆管下端通畅无狭窄后再进行缝合。4-0 Vircyle 线(美国强生公司)连续黏膜对黏膜全层缝合胆总管壁。于肝下Winslow孔处或右肝外缘常规放置腹腔引流管1根，自右侧肋缘下锁骨中线Trocar孔引出，待缓慢排净CO2气腹确认引流管无弯折后再缝合固定引流管。

2 结果

63 例病人行腹腔镜胆总管切开取石胆道一期缝合均获成功，无中转开腹。手术时间43～164 min，平均(79.8±20.5)min。术中出血量10～150 mL，平均( 24.4±21.1) mL。术后发生胆漏6例(9.5%)，1例病人术后第4 天考虑胆汁性腹膜炎，腹部超声提示腹腔积液，再次行腹腔镜探查，证实胆总管切口下端1针未全层缝合出现胆漏，4-0 Vircyle线 “8”字缝合予以修补，术后病人恢复顺利。另5例病人术后腹腔引流液为胆汁样，引流量为30～170 mL，其中1例引流11d，2例引流8 d，1例引流7d，1例引流6d后自愈。其余57例腹腔引流管2～5 d拔除。无黄疸、发热、胰腺炎、胆道感染等合并症，术后住院4～15 d，平均 (6.6±1.9) d。1例病人术后6周出现腹痛、黄疸，行MRCP证实为胆总管残余结石，急诊行ERCP将结石取出。术后随访3～48个月，平均(18.7±9.5)个月，B超复查未见残余结石及胆总管狭窄。

3 讨论

3.1 老年病人行腹腔镜胆总管探查一期缝合的优势

随着我国人口老龄化程度日益增加，老年胆总管结石病人逐年增多，成为老年人的常见疾病。老年病人往往合并高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死等一种或多种疾病，手术耐受性差，手术风险较高[13]。传统的开腹胆总管切开取石效果确切，但手术创伤较大、术后恢复时间长、术后合并症较多是其主要缺点[14]。内镜十二指肠乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy，EST)处理胆总管结石虽然微创，但也存在术后出血、急性胰腺炎、十二指肠穿孔等严重合并症风险，更重要的是EST破坏了Oddi括约肌的结构和功能，造成反流性胆管炎，远期结石复发率较高，而且在EST术后还需要二期或同期行腹腔镜胆囊切除术，增加了病人的创伤和痛苦[15-16]。而LCBDE微创、安全，为老年胆总管结石病人的处理提供了较为理想的术式。传统胆总管探查术后留置T管疗效确切，能够减压胆道，预防胆漏，支撑胆管防止狭窄，后期又可利用窦道处理残余结石，被认为是处理胆总管结石的标准术式。但放置T管存在使胆汁大量丢失致电解质紊乱，T管携带不便影响术后生活质量，T管意外脱出或拔管不当引起胆汁性腹膜炎等弊端。LCBDE一期缝合则避免了上述T管留置所带来的不利因素。

3.2 老年病人腹腔镜胆总管探查一期缝合的适应证

许多临床研究[17-18]证实LCBDE一期缝合安全可行，能够一次性解决胆囊结石合并胆总管结石，但目前尚无统一的适应证标准。结合前期的临床实践，笔者认为老年病人行LCBDE一期缝合应遵循的适应证为：1)术前MRCP或CT证实为胆总管结石，无肝内胆管结石；2)胆总管直径≥0.8 cm；3)胆总管下端通畅，Oddi括约肌功能良好、远端无狭窄；4)胆道镜反复探查证实胆总管结石已取净。但该术式仍有一定的局限性，如：不适于肝内胆管结石病人，也不适于急性梗阻性胆管炎病人。因此，LCBDE一期缝合不能完全取代传统的T管引流术。

3.3 老年病人的术前准备

老年病人常常合并各种内科疾病，导致手术合并症的发生率和手术病死率相应增加，因此要积极进行围术期准备[19]。对于高血压病人，笔者将血压控制在160/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下，手术当日清晨口服降压药；2型糖尿病病人空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下；对肺功能减退病人采用吹气球训练等方法进行1周以上功能锻炼；长期口服氯吡格雷、阿司匹林等抗凝药物病人，术前至少停药7 d；对于慢性肾功能不全病人，术前应避免使用肾损害药物，纠正水电解质紊乱，特别是及时控制高血钾，术中、术后要控制输液量和输液速度并记录尿量，避免术中、术后低血压导致肾脏低灌注损伤，并监测肾功能和电解质。对于合并症较多，特别是心、肺、肾等重要脏器功能较差，手术风险较大的病人，则组织多学科病例讨论，邀请心内科、呼吸科、肾科、麻醉科等相关科室共同制订围术期治疗方案，确保病人手术安全。

3.4 手术技术要点和注意事项

3.4.1 操作要点

1)Trocar位置的选择：采用与腹腔镜胆囊切除相同的四孔法，但剑突下Trocar位置略向下移1～2 cm，笔者体会选择此处作为主操作孔，便于胆总管切开、缝合以及胆道镜探查和取石操作；2)胆总管切开部位选择：通常在胆总管第一段前壁切开，但位置应偏向内侧，应于术前MRCP或CT明确胆囊管与胆总管解剖关系，避免切开并行的胆囊管；3)确认胆总管下端通畅：术中取净胆总管可见的结石后，应用胆道镜上下反复探查，确认十二指肠乳头开闭良好、远端无结石嵌顿、胆总管下端通畅，对于可疑十二指肠乳头结石嵌顿病人，通常采用静脉给予阿托品5～10 mg舒张Oddi括约肌进一步明确胆总管下端情况。MRCP检查对了解结石的大小、数量和位置很重要， 特别是对单个结石或结石数目少者， 根据术前MRCP基本上可以对术中结石是否取净做出准确判断。本组有1例病人术前MRCP提示除胆总管有3枚结石外，十二指肠乳头可疑小结石嵌顿，但术中胆道镜经多次尝试仍然无法看清胆总管远端，因此静脉给予阿托品10 mg舒张Oddi括约肌后发现嵌顿结石，用取石网篮将结石顺利取出；4)胆总管切口缝合：腹腔镜的清晰视野和放大效果，使得镜下手术操作变得更为精细[20]。笔者通常采用4-0 Vircyle缝线连续缝合胆总管切口，腹腔镜下胆总管切口连续缝合较间断缝合简便快捷，因为“8”字间断缝合每一针都需要分别打结和剪线，操作步骤相对重复繁琐，而连续缝合仅在第一针和最后一针才需打结和剪线，明显提高了缝合效率。而且连续缝合最后一针后收紧缝线，能够使整体缝线的张力都较为均匀适中，减少胆汁渗漏的发生。缝合时针距和边距约为2.0～3.0 mm，两端缝合均应超过切口2 mm，将第1针打结后牵引可充分显露切口全层，有利于缝合操作和减少切口两端胆漏。本组1例病人术后前3 d腹腔引流分别为80 mL、150 mL、110 mL，第4天引流液消失并出现腹膜炎症状，B超探查可见较多腹腔积液，再次腹腔镜探查发现引流管被陈旧血块堵塞，胆总管切口下端未全层缝合出现明显胆漏，冲洗并吸净腹腔后4-0 Vircyle 线“8”字缝合修补切口，并重新留置腹腔引流管，再次手术后第5 d出院。另外，对于部分无胆管炎急性发作，胆管壁菲薄的病人，缝合时常出现针孔处胆汁渗漏，此种情况对胆管壁通常不做过多分离，在胆总管前壁连续缝合后，再间断或连续缝合胆管壁浆膜层，可减少术后胆漏的发生[21]。5)放置腹腔引流管：本组腹腔镜胆总管一期缝合病人均放置了腹腔引流管，笔者通常将引流管置于肝脏外缘，而对于部分胆管壁较薄，缝合后出现针孔少量胆汁渗漏的情况，通常在肝下Winslow孔处也留置1根引流管。腹腔引流管的放置至关重要，通畅的腹腔引流为轻微胆漏的愈合创造了有利的条件，能够最大限度地降低二次手术的风险。本组6例胆漏病人除1例因引流管堵塞出现腹膜炎而再次行腹腔镜探查漏口修补以外，其余5例均通过通畅的腹腔引流而痊愈。

3.4.2 注意事项

1)胆总管应该采用腔镜切开刀锐性切开，遇到胆管壁出血时也应该用Vircyle线缝扎止血，尽量避免使用电钩，因为电钩的热效应可能造成胆管壁损伤，导致术后胆总管狭窄。2)术中在处理肝门部创面渗血时，应该尽量避免使用医用胶喷涂，特别是不宜在出血创面进行反复喷涂。本科曾有1例腹腔镜胆囊切除、胆总管探查一期缝合的病人，术中胆囊床和肝门部喷涂了1支医用胶进行止血，术后第3天病人出现梗阻性黄疸，再次手术探查发现胆总管前壁医用胶喷涂处形成大胶块，致使胆总管受压变窄出现胆道梗阻。3)对于术前评估心、肺功能偏差，对CO2气腹耐受性差的老年病人，术中气腹压力通常控制在10～12 mmHg，尽量减少气腹压力对病人心、肺功能和血流动力学的影响，保证手术的安全。

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编辑 陈瑞芳

Application of laparoscopic common bile duct exploration with primary closure in treatment of choledocholithiasis in elderly patients

Liang Kuo， Liu Dongbin， Liu Jiafeng， Xu Dahua， Wang Yuehua， Li Fei*

(DepartmentofGeneralSurgery，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China)

Objective To investigate the safety and feasibility of laparoscopic common bile duct exploration (LCBDE) with primary closure for management of choledocholithiasis in elderly patients. Methods The clinical data of 63 elderly patients (≥65 years ) with gallbladder stones complicated with choledocholithiasis who were undergone LCBDE and primary closure from July 2012 to July 2016 were retrospectively analyzed．Results LCBDE and primary closure of all the 63 cases were successfully completed. The operative time was 43-164 (79.8±20.5) min， the blood loss was 10-150 (24.4±21.1) mL , postoperative hospital stay was 3-15 ( 6.6±1.9) d．Six cases suffered from bile leakage and one of them received second operation. During the follow-up of 3 to 48 months , residual common bile duct stones presented in 1 case．Conclusion LCBDE with primary closure has the advantages of minimal invasion and rapid recovery. It is safe and feasible to treat the elderly patients with common bile duct stones under the premise of strict surgical indications, skilled laparoscopic procedures and accurate endoscopic suture techniques.

laparoscopy; common bile duct exploration; choledocholithiasis; primary closure; elderly patients

北京市卫生系统高层次卫生技术人才基金(2014-3-058)。This study was supported by Beijing Health System High Level Health Technical Personnel(2014-3-058).

时间：2017-01-17 23∶22

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170117.2322.020.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.01.016]

R 657.4

2016-10-25)

*Corresponding author， E-mail：feili36@ccmu.edu.cn