高血压患者签约社区家庭医生模式效果评价

宋学东102200北京市昌平区城区社区卫生服务中心全科

高血压患者签约社区家庭医生模式效果评价

宋学东
102200北京市昌平区城区社区卫生服务中心全科

目的：探讨签约社区家庭医生模式对于社区高血压患者的医疗和管理效果。方法：收治社区高血压患者120例，平均分为研究组(采用社区家庭医生模式)和对照组。结果：研究组疾病知识评分、依从性、血压均显著优于对照组(P＜0.01)。结论：签约社区家庭医生作为社区高血压患者管理的新兴模式，能高效控制病情、提高患者依从性。

高血压；社区医生；医疗模式

签约社区家庭医生作为近年来新兴的一种社区合约制医疗服务，因其符合大众医疗服务心理而受到广泛的关注[1]。高血压作为我国发病率最高并且预后最为严重和复杂的疾病之一，亦受到广泛关注。然而，签约社区家庭医生模式在高血压患者中的应用效果一直是业界讨论的重点，在医疗服务内容、标准、效果方面临床差异较大[2]。本文针对我社区的签约家庭医生模式在高血压患者中开展情况进行讨论，现报告如下。

资料与方法

2013年6月-2016年1月收治社区高血压患者120例，随机分为对照组和研究组各60例。观察组男31例，女29例。年龄58～79岁，平均(69.0±6.1)岁；高血压评级：Ⅰ级高血压27例，Ⅱ级高血压24例，Ⅲ级高血压9例。合并糖尿病23例，合并高血脂17例，合并高尿酸12例。对照组患者男33例，女27例。年龄58～80岁，平均(69.8±6.6)岁；高血压评级：Ⅰ级高血压25例，Ⅱ级高血压23例，Ⅲ级高血压12例。合并糖尿病21例，合并高血脂20例，合并高尿酸11例。两组患者在上述一般资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

病例筛选标准[3]：本文中所有入组高血压患者均符合我国《高血压防治指南》中关于高血压的诊断标准：收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg。所有患者入组前2周内未按规律使用降压药进行血压控制。排除以下患者：经检验患者肝、肾功能具有严重障碍或损伤；患者有精神疾病或具有相关疾病病史。

方法：对照组患者不执行社区家庭医生模式。研究组患者与我社区医生进行签约并执行相关内容，具体如下：①定期高血压检测：责任医生进行定期跟踪随访，提醒患者进行高血压体检，包括全血常规、尿常规，患者心电图检查、肝肾功能检查等。记录患者血压变化情况，根据入住时基线对患者进行正确降压指导。②建立并完善患者健康档案：对患者健康情况进行详细记录，包括身体指标变化，日常行为习惯，吸烟、饮酒情况等，详细询问患者日常饮食偏好、食盐摄入量以及家庭病史等。③定期高血压知识宣传讲解：为患者讲解高血压发生的原因及可能的影响因素，对患者产生的疑问进行解答。安排内科专家在社区进行高血压方面的讲座，普及相关知识，提高患者自律性和治疗依从性。④上门诊疗及转诊：部分患者由于自身身体原因，高血压或合并症发病后不能及时就诊，家庭医生对于上述患者应给予上门诊疗。若患者病情出现变化，及时转往上级医疗机构进行诊治，避免病情耽误。

观察指标：对两组患者管理后3个月血压情况进行统计并比较。对管理后高血压知识普及情况采用百分制调查表进行统计和分析，对治疗依从性进行评估。

统计学方法：对本研究数据采用SPSS 19.0软件包进行分析。计量资料采用(±s)进行统计，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

两组管理后血压比较：经管理，研究组血压显著优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

两组依从性比较：通过社区家庭医生模式的服务和管理，研究组在对高血压的疾病知识了解情况方面显著优于对照组(P＜0.01)，并且在医疗服务方面显著优于对照组(P＜0.01)，见表2。

讨论

家庭医生式服务是以家庭医生为主体，以家庭为单位，全面健康管理为目标，通过责任制服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的公共卫生和基本医疗服务[4]。我社区通过建立家庭医生式服务模式，坚持主动服务、上门服务，强化医务人员以家庭医生形式，围绕家庭积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，规范服务行为，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起周边城乡居民健康“守门人”的职责。通过签约模式，将大型医院的医疗资源，引入社区患者当中，实现更为高效的临床治疗。

表1 两组患者血压比较(±s，mmHg)

表1 两组患者血压比较(±s，mmHg)

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表2 两组管理后疾病知识、依从性比较

高血压作为目前我国医疗形式最为严峻的慢性病之一，发病因素较为复杂并且与生活习惯息息相关，引发的疾病并发症较多，预后较差。因此高血压是社区家庭医生模式攻克的重点问题之一。在临床实践中，应坚持以患者的健康为工作的中心，根据患者的高血压及合并症状为基础，进行医疗和护理调整，使医生的医疗模式与患者家庭进行良性互动，满足缓和多样性和个性化需求，提高患者诊治效率和效果。同时，签约社区家庭医生应坚持规范化服务，在满足患者自身要求的同时，坚持医疗标准和原则，否则会降低疗效标准，不利于病情控制。

本次研究中，我社区采用签约家庭医生医疗模式，研究组疾病知识评分(89.7±6.6)分，医疗依从性96.7%，血压(SBP/DBP)为(128.7±11.4)/(80.1±5.7) mmHg。对照组疾病知识评分(63.5±10.2)分，医疗依从性60.0%，血压(SBP/DBP) 为(143.4±10.3)/(92.6±8.7)mmHg上述指标对比研究组均显著优于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.01。

综上所述，签约社区家庭医生作为社区高血压患者管理的新兴模式，具有高效控制病情、提高患者医疗依从性和疾病知识普及等特点，值得广泛推广。

[1] 陈超,邓晓娟,林仲秋,等.社区家庭医生签约式服务对老年高血压患者体位性低血压的干预效果分析[J].现代医院,2016,16 (8):1241-1243.

[2] 陈先辉,孙国平,王家骥,等.家庭医生服务对社区高血压患者知信行及家属相关知识的影响研究[J].中国健康教育,2015,4(9): 841-845.

[3] 吕岩玉,李子贵,王利红,等.北京市中关村社区高血压病例管理方案实施效果评价[J].中华流行病学杂志,2005,26(6): 400-403.

[4] 吴欢云,张伟东,吴菁,等.家庭医生责任制下城市远郊社区卫生服务模式的探索与实践[J].中国全科医学,2014,17(1): 22-24.

The effect evaluation of family doctor mode in hypertension patients

Song Xuedong
Department of General Practice,Urban Community Health Service Center,Changping District,Beijing City 102200

Objective:To explore the effect of family doctor model on the medical treatment and management of community hypertension patients.Methods:120 patients with hypertension were selected.They were divided into the study group(the model of community doctors)and the control group in average.Results:The scores of disease knowledge,compliance and blood pressure of the study group were significantly better than those of the control group(P＜0.01).Conclusion:As a new model of community hypertension patients,the family doctor can effectively control the disease and improve the compliance of patients.

Hypertension;Community doctor;Medical model

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.4.97