经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗并发罕见外周血管损伤2例

王琥 梁云峰 游涛 颜景涛 杨化浩 贾德安



经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗并发罕见外周血管损伤2例

王琥 梁云峰 游涛 颜景涛 杨化浩 贾德安

桡动脉； 经皮冠状动脉介入治疗； 胸腔积血； 动静脉瘘

1 临床资料

病例1 患者 男，74岁。因“阵发性胸闷、胸痛8年，加重10 h”于2013年12月26日入住新汶矿业集团中心医院心血管内科。既往高血压病史10年，规律口服贝那普利10 mg、每日1次。2006年、2009年先后2次在新汶矿业集团中心医院心血管内科行冠状动脉造影及冠状动脉支架置入术。术后规律口服阿司匹林100 mg、每日1次，美托洛尔25 mg、每日2次等药物。本次发病10 h前无明显诱因下症状加重，心前区、胸骨后闷痛持续大约20 min，舌下含服速效救心丸效果不明显。入院查体：心率69次/min，血压200/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；双肺呼吸音粗，心律不齐，可闻及早搏2～3次/min，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。实验室检查示：红细胞计数4.66×1012/L，血红蛋白147.9 g/L，白细胞计数6.0×109/L，血小板计数175×109/L；肌钙蛋白I 0.07 ng/ml，肌酸酐126 μmol/L；D-二聚体试剂0.23 mg/L；钾4.0 mmol/L，钠132 mmol/L，氯94 mmol/L；血糖4.9 mmol/L。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，完全性左束支传导阻滞。CT血管造影示：左前降支近中段70%以上局限性狭窄，右冠状动脉近段50%狭窄，回旋支中段轻度狭窄。初步诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，冠状动脉支架置入术后，纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级，高血压病3级(很高危)。

2014年1月4日10:40在局麻下经右侧桡动脉行冠状动脉造影示：右冠状动脉优势型，右冠状动脉原置入支架通畅无明显狭窄；前降支原置入2枚支架之间可见90%～95%局限性狭窄；第二对角支(D2)原置入支架通畅无明显狭窄；回旋支细小，中段可见50%～60%局限性狭窄。征得患者及家属同意后，于前降支置入3.0 mm×12 mm Partner支架1枚。术中给予肝素9000 U，硝酸甘油200 μg。术毕返回病房约半小时后，患者出现右肩胛后剧烈疼痛、烦躁不安、大汗淋漓。复查心电图无明显改变。给予吗啡5 mg皮下注射，效果差。查体发现右肺呼吸音低、叩诊浊音。行床旁心脏彩超检查提示，右侧胸腔大量积液。考虑系术中导丝误入并损伤锁骨下动脉分支，造成大量胸腔积血。行胸部CT检查证实右侧胸腔大量积液。17：30再次进入导管室，局麻下经右侧股动脉行主动脉、右侧锁骨下动脉造影，未发现明显对比剂外渗征象，锁骨下动脉形态正常。但患者仍诉右肩胛背部疼痛、程度难忍、烦躁不安。19：00患者脉搏细弱，血压波动于50～120 mmHg/30～60 mmHg，考虑右侧胸腔大量积血、失血性休克。立即行右侧大隐静脉远端静脉切开，快速静脉补液扩容，多巴胺以20～30 μg/(kg·min)静脉泵入，血凝酶(立止血)2 U静脉注射，红细胞6 U、血浆400 ml静脉滴注。因患者病情不稳定，故次日凌晨1：30在全麻下行右胸部血肿清除术及止血术，术中见壁层胸膜剥离内有血块及血性液体3200 ml，部分溢入胸腔，右侧锁骨下动脉处有一约2 cm×1 cm血肿，无活动性出血，清除右侧胸腔内积血通过自体血回输装置处理后回输，切除撕裂胸膜，彻底止血，右侧锁骨下动脉血肿处填塞可吸收止血纱布及明胶海绵，并在纵隔胸膜缝合固定压迫。术后第2天口服氯吡格雷75 mg、每日1次，第4天口服阿司匹林100 mg、每日1次，痊愈出院。出院后继续口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次等治疗。

病例2 患者 男，48岁。因“阵发性胸闷、胸痛7 d”于2016年6月22日入住新汶矿业集团中心医院心血管内科。患者于7 d前感胸闷、胸痛，多于劳累或静息状态下发病，发作持续1 h左右，伴有恶心呕吐、出汗。既往高血压病2年，未规律服药治疗；饮酒史20年。入院查体：心率79次/min，血压140/80 mmHg；双肺未闻及干、湿性啰音；心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿。实验室检查示：肌钙蛋白I 2.91 ng/ml，肌酸酐65 μmol/L；红细胞计数4.71×1012/L，血红蛋白141 g/L，白细胞计数5.7×109/L，血小板计数192×109/L；钾4.4 mmol/L，钠140.2 mmol/L，氯103.4 mmol/L；血糖5.47 mmol/L；肝功能未见异常。入院心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联ST段下移0.05 mV。6月23日9：22心电图示：V2～V5导联T波深倒置。Allen试验(-)。初步诊断：冠心病，急性非ST段抬高心肌梗死。给予负荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg，瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，美托洛尔12.5 mg、每日2次，单硝酸异山梨酯20 mg、每日2次等口服药物。皮下注射低分子肝素4250 U、每12 h 1次。

6月29日17：30经右侧桡动脉行冠状动脉造影示：左前降支近段98%局限性狭窄。患者当时未同意行介入治疗。7月5日17：00经右侧桡动脉行介入治疗，术中常规给予肝素8000 U，于前降支近段置入3.5 mm×18 mm Endeavor支架1枚，手术过程顺利。术后给予桡动脉压迫器加压桡动脉穿刺部位，每2 h放气1次。约16 h后撤除压迫器，穿刺点愈合良好，局部无隆起，无渗血渗液，手部血运正常。术后给予低分子肝素4100 U、每12 h 1次，阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次等治疗。出院后继续给予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛尔37.5 mg、每日2次等治疗。患者出院20 d后曾感右上肢穿刺部位局部隆起，并未在意。8月9日就诊复查，右侧桡动脉穿刺处略有隆起，皮肤颜色正常，压迫穿刺部位上部局部隆起明显，穿刺部位可闻及连续性血管杂音。右上肢血管彩超示：右侧桡动脉近掌侧端与浅表伴行静脉相通，窦道宽约2.2 mm，长约2.8 mm，相邻静脉增宽，最宽0.39 cm(图1)。诊断为右侧桡动静脉瘘，遂给予桡动脉压迫器局部压迫，注射18 ml气体，每2 h放气1次。次日复查彩超无明显变化，局部仍可闻及血管杂音。改为注射10 ml气体，根据患者手部感觉及颜色等，持续数小时后放气，每天摘掉压迫器1～2 h。8月16日穿刺部位听诊局部血管杂音消失。8月17日复查右上肢血管彩超示：窦道缩小至0.06 cm，局部血管可见血栓形成。8月20日复查右上肢血管彩超示窦道消失。9月22日右上肢血管彩超示桡动静脉瘘完全闭合(图2)。

2 讨论

1989年加拿大Campeau[1]首先应用经桡动脉行冠状动脉造影以来，经桡动脉行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)已经成为最常用手术入径。与经股动脉入径相比，经桡动脉入径行PCI，严重出血并发症及主要不良心血管事件发生率均显著降低；且使用6 F指引导管可以完成大部分复杂的手术操作。由于行直接PCI的急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者通常已经或正在接受较强的抗血小板和抗凝治疗，因此，《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2015)[2]推荐，对STEMI患者行直接PCI应优先选择经桡动脉入径。

经股动脉入径拔出鞘管后的被动体位易导致患者不适，血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、动静脉血栓、动脉夹层、后腹膜血肿等血管并发症发生率高，同时长时间卧床有可能导致肺栓塞。而经桡动脉入径不需限制活动，患者接受程度高，术后即可拔出鞘管，损伤小，血管并发症少，住院时间缩短，住院费用降低[3]。一项Meta研究显示，经桡动脉入径与经股动脉入径血管并发症发生率比较，差异有统计学意义(0.3%比2.8%，P<0.0001)[4]。

众所周知，上肢血管较细、变异多，可有迂曲、重度钙化、发育不全、桡尺动脉环、高位桡动脉等变异，锁骨下动脉可有迂曲、闭塞、狭窄等变异。经桡动脉入径行PCI常见并发症包括：桡动脉痉挛、闭塞、血肿、假性动脉瘤、前壁骨筋膜室综合征。其他较少见并发症如纵隔血肿等已陆续报道[5-6]。本报道经桡动脉入径行PCI并发罕见外周血管损伤2例，分别是1例发生锁骨下动脉分支损伤致大量胸腔积血，1例发生桡动静脉瘘。

经桡动脉入径行PCI中操作轻柔，进导丝及导管全程透视，以防导丝进入其他血管发生相关并发症，尤其是患者已应用较大剂量抗血小板和抗凝药物，增加出血风险。高龄患者动脉硬化明显、血管走行迂曲或血管变异易出现血管损伤。介入手术操作不恰当、动作粗糙，也易发生血管损伤。本报道病例1患者出现右侧大量胸腔积血，考虑系介入操作时导丝误入锁骨下动脉分支穿破分支导致血管损伤，而术中静脉应用9000U肝素及口服抗血小板药物，易引起出血。

图1 8月9日复查右上肢血管彩超图示右桡动脉前方一个2.2 mm×2. 8 mm瘘口，静脉增宽约3.9 mm 1A:二维超声图；1B：彩色多普勒超声图 图2 9月22日右上肢血管彩超图示桡动静脉瘘完全闭合

提示经桡动脉入径行PCI操作如遇到阻力时切忌强行推送，必要时行冠状动脉造影明确血管狭窄变异情况及走行，尽量避免导丝误入锁骨下动脉、无名动脉、颈动脉分支[7]。如遇到血管狭窄严重或血管迂曲明显，不能顺利完成手术操作时，可选择左侧桡动脉或股动脉入径。为明确病例1患者出血部位行主动脉及锁骨下动脉造影，未发现明显活动性出血征象，需采取积极措施，寻找胸痛原因及出血部位，及时治疗。遂予静脉切开输血扩容，应用升压药物、止血药物，由心胸外科医师行自体血回输等方法治疗。待患者病情稳定后逐步恢复抗血小板药物治疗。

由于股动静脉解剖原因易穿破股静脉及股动脉，反复穿刺，低位或高位穿刺，抗凝及抗血小板药物治疗均会增加动静脉瘘的风险。而桡动脉周围缺乏相关静脉，故经桡动脉入径行PCI术后发生动静脉瘘较为罕见。Pulikal等[8]报道了1例经桡动脉入径行PCI导致的动静脉瘘。病例2患者发生动静脉瘘可能原因有：(1)联合抗血小板及抗凝药物应用，影响穿刺处的愈合；(2)患者术后穿刺部位右手有持物动作；(3)考虑到行支架置入患者因术中抗凝药物用量大，术中和术后应用双联抗血小板药物及抗凝药物，所以术后压迫时间应相应延长。患者发生动静脉瘘会出现不断增大及破裂的风险，应及时治疗。动静脉瘘处理方式有外科手术、带膜支架置入、超声引导下压迫或徒手压迫、保守治疗。目前动静脉瘘大部分采取手术修补[9]。也有冠状动脉造影术后1个月出现桡动静脉瘘保守治疗的报道[10]。本报道患者给予桡动脉压迫器压迫，经过11 d间断压迫，动静脉瘘完全闭合。

本报道经桡动脉入径行PCI并发罕见外周血管损伤2例提示，经桡动脉入径行PCI存在动静脉瘘风险，术后应用抗凝及抗血小板药物患者，应相应延长压迫时间。仔细观察穿刺处血肿及血管杂音，通过血管彩超可及时发现动静脉瘘，以有利于患者得到有效治疗。

[1] Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography. Cathet Cardiovase Diagn，1989,16(1):3-7.

[2] 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南. 中华心血管病杂志，2015,43(5)：380-393.

[3] 周玉杰，马长生，霍勇，等. 经桡动脉冠心病介入治疗. 北京：人民卫生出版社，2006，26-28.

[4] Agostoni P, Biondi-Zoccai GG, de Benedictis ML, et al. Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional Procedures；Systematic overview and meta-analysis of randomized trials. J Am Coll Cardiol,2004，44(2):349-356.

[5] 张欢，张廷斌. 成功救治经桡动脉行介入治疗致纵隔血肿1例.中国介入心脏病学杂志，2016,24(1)：50-51.

[6] 秦峤，郑博，陈明，等.经桡动脉入径行冠状动脉介入治疗并发纵隔血肿2例.中国介入心脏病学杂志，2016，24(5)：289-291.

[7] Park KW,Chung JW,Chang SA,et al.Two cases of mediastial hematoma after cardiac cathethterization: A rare but real of the transradial approach. Int J Cardiol,2008,130(3):89-92.

[8] Pulikal GA，Cox ID，Talwar S. Images in cardiovascular medicine: radial arteriovenous fistula after cardiac catheterization. Circulation,2005,111(6):e99.

[9] Spence MS, Byrne J,Haegeli L et al. Rare access site complications following transradial coronary intervention. Can J Cardiol,2009，25(6):e206.

[10] Dehghani P,Culig J,Patel D,et al. Arteriovenous fistula as a complication of transradial coronary angiography: a case report. J Med Case Rep, 2013,7:21.

10.3969/j.issn.1004-8812.2017.03.013

271233 山东新泰，新汶矿业集团中心医院心血管内科

王琥，Email：wanghu1112@126.com

R541.4

2016-12-05)