探讨经桡动脉介入治疗术后桡动脉急性闭塞的危险因素研究

张英，刘佟，刘静怡，赵洁，刘佳梅，史菲，张爱文，丁振江

关键字 冠心病；经皮冠状动脉介入治疗；桡动脉；急性闭塞

随着我国冠状动脉介入诊疗水平的迅速发展，目前我国绝大部分患者以桡动脉为首选手术入路，我国介入医生积累了丰富的桡动脉介入治疗经验，通过桡动脉入路可顺利进行急诊介入治疗以及分叉病变、左主干病变及慢性完全闭塞性病变的介入治疗，部分中心更有7F 动脉鞘管经桡动脉入路进行介入治疗的成功经验。随着桡动脉穿刺的比例及适用范围越来越多，桡动脉穿刺的并发症尤其是桡动脉穿刺后引起的桡动脉闭塞也越来越多的受到了临床的关注。鉴于手部血运丰富，虽然桡动脉闭塞后鲜有手部缺血、功能障碍等严重后果[1-2]，但穿刺后桡动脉闭塞严重影响患者再次进行桡动脉入路介入治疗，并增加股动脉穿刺的比例，同时降低患者就医过程满意度。本研究旨在探讨桡动脉穿刺后引起桡动脉急性闭塞的危险因素，发现桡动脉急性闭塞的高危人群。

1 资料与方法

研究对象：连续入选我院2017 年6 月至2018年5 月于我院接受经桡动脉入路冠状动脉造影及介入治疗的患者845 例。其中男性632 例，女性213例，年龄为26～87 岁，平均年龄（58.65±10.67）岁。于桡动脉鞘管拔除后72 h 进行检查，根据是否发生桡动脉急性闭塞分为桡动脉闭塞组（n=46）和非桡动脉闭塞组（n=799）。排除标准：Allen 试验异常、逆Allen 试验异常、桡动脉-静脉短路、桡动脉严重迂曲变形、已知桡动脉近端存在阻塞性病变、既往有雷诺现象、预计手术需要较大口径鞘管（≥8F）以及桡动脉作为搭桥或透析用血管，存在桡动脉穿刺禁忌证者。

桡动脉穿刺及止血：患者均进行右侧桡动脉穿刺，选择搏动最强、血管走形平直处透壁法进行穿刺，并置入日本泰尔茂公司6F 桡动脉鞘管。置管成功后经桡动脉鞘管动脉给予硝酸甘油100 μg、肝素钠3 000 U，介入治疗前根据70 U/kg 体重补足肝素，最低剂量5 000 U。术后根据病情决定保留桡动脉鞘管时间，保留鞘管期间进行有创血压监测，有创血压监测期间用肝素盐水连接压力传感器以保证桡动脉通畅。拔除桡动脉鞘管后用日本泰尔茂公司气囊式桡动脉压迫器压迫止血，初始时应用保证穿刺点不出血的最小压力进行压迫止血，每2 h 松减一次压力，压迫止血最少6 h。

桡动脉闭塞的判断：拔除桡动脉鞘管后72 h 再次检查桡动脉搏动情况，如不能触及桡动脉搏动者请另一名有经验的医务人员进行核实，两名医务人员均不能触及桡动脉搏动者进行逆Allen 试验检查，如异常则可判定为桡动脉急性闭塞，以排除主观认定因素的误判。

临床资料采集：患者均接受规范的冠心病二级预防药物治疗，其中抗血小板药物为阿司匹林100 mg，1 次/d 联合氯吡格雷75 mg，1 次/d 或替格瑞洛90 mg，2 次/d，临床资料采集包括患者一般情况如年龄、性别、身高、体重、冠心病家族史、动脉硬化危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、脑梗死病史，以及介入诊疗相关情况，包括桡动脉穿刺后置管时间、置入支架数量等。

统计学方法：所有资料采用SPSS19.0 进行统计学分析。所有数据进行正态性检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，偏态分布的计量资料采用中位数（P25，P75）表示，定性资料采用率或构成比（%）表示。多重危险因素模型建立选择二元Logistic回归，年龄、有创血压时间为计量资料，以命名亚变量的方式转化为等级资料，分别以＜60 岁、＞80 岁，＜20 h、＞40 h 为最低限和最高限，以年龄每增加10岁、有创血压时间每增加10 h 为一个等级。对变量进行单因素分析后，选择P＜0.1 的变量以Stepwise模式逐步拟合模型。诊断试验中选择ROC 曲线评价诊断效能、确定最佳诊断界值。均为双侧检验，P ≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线临床情况（表1）

桡动脉急性闭塞发生率为5.4%（46/845）。两组患者基线临床特征进行比较，桡动脉闭塞组患者的年龄及女性、高血压、糖尿病及高甘油三酯血症的患者比例均高于非桡动脉闭塞组（P 均＜0.05）；桡动脉闭塞组的术后桡动脉置管时间较非桡动脉闭塞组明显延长[41.1（25.5，60.8） h vs 19.9（10.3，26.6） h，P＜0.05]。

2.2 年龄及桡动脉穿刺置管时间变化对桡动脉闭塞的诊断价值（图1）

年 龄 的ROC 曲 线AUC 为0.759（95%CI：0.681～0.873），最佳桡动脉闭塞的诊断界值为60.5 岁，敏感度为82.6%，特异度为58.0%，桡动脉穿刺置管时间的ROC 曲线AUC 为0.831（95%CI：0.772～0.890），最佳桡动脉闭塞的诊断界值为24 h，敏感度为78.3%，特异度为69.2%（P均＜0.001）。

表1 两组患者临床特征资料的比较[例(%)]

图1 影响桡动脉闭塞因素的ROC 曲线

2.3 桡动脉闭塞的多因素Logistic 回归分析（表2）

年 龄＞60 岁（OR=4.415，95%CI：2.718～7.172，P＜0.001）、桡动脉穿刺置管时间＞20 h（OR=3.078，95%CI：2.332～4.064，P＜0.001）、糖尿病（OR=2.855，95%CI：1.286～6.336，P=0.01）为桡动脉闭塞独立危险因素。

表2 桡动脉闭塞的多因素Logistic 回归模型结果分析

3 讨论

本研究中，桡动脉穿刺置管后发生急性桡动脉闭塞发生率为5.4%，与目前报道发生率2%～10%相近[2-3]。桡动脉急性闭塞后及早发现并进行针对性治疗及康复训练，部分桡动脉闭塞患者仍有机会在日后恢复桡动脉搏动，故针对桡动脉急性闭塞的危险因素进行分析，不仅能提高术前对于桡动脉闭塞风险的判断，同时还能加强对发生桡动脉急性闭塞人群的识别与管理，减少发展为慢性闭塞的可能性。发生桡动脉急性闭塞与桡动脉损伤及修复有关，桡动脉损伤部位局部血栓形成是主要的病理学改变[4-5]，因此，发现引起局部血栓形成、过度修复的原因与预测因素，在临床实际工作中对于避免或减轻桡动脉穿刺置管后引起的桡动脉闭塞有着重要意义。

本研究发现引起桡动脉急性闭塞与患者年龄、是否患有糖尿病及桡动脉穿刺置管时间密切相关。

众所周知，年龄与糖尿病是动脉粥样硬化的独立危险因素[6]。动脉粥样硬化是全身性疾病，冠心病和外周动脉疾病是系统性动脉粥样硬化的严重表现。相当一部分冠心病患者伴有外周动脉疾病，随着年龄增加，动脉粥样硬化亦逐渐加重，年龄是外周动脉疾病的独立危险因素[7]。所以，随着年龄增加，损伤后引起的血管闭塞风险也随之增加。不仅如此，本研究发现桡动脉闭塞风险与年龄增加具有相关性，患者60 岁以后，年龄每增加10 岁，桡动脉闭塞风险增加3.415 倍，年龄引起桡动脉穿刺后闭塞的的最佳诊断界值为60.5 岁，其ROC 曲线AUC 为0.759，诊断敏感度为82.6%，特异度为58.0%。

糖尿病不仅是心脑血管病等众多动脉硬化相关疾病的危险因素，也是亚临床动脉硬化的程度包括动脉僵硬和动脉粥样硬化的独立危险因素[8]，且糖尿病以损伤小动脉及微血管病变为主要病理学改变，糖尿病患者微血管和大血管并发症发生率增加，与血脂异常、血管壁对缺血性疾病的反应、动脉粥样硬化程度加重和炎症有关[9]，可以推论对于糖尿病患者桡动脉发生动脉粥样硬化可能与冠状动脉粥样硬化同时发生甚至更早，故而接受冠状动脉介入治疗患者不仅外周血管动脉硬化程度严重，同时糖尿病会加重其严重程度，造成闭塞高风险，本研究发现糖尿病患者穿刺置管后发生桡动脉闭塞的风险为非糖尿病患者的2.855 倍。

目前研究发现应用鞘管直径过大、是否为亲水涂层表面、是否多次穿刺、围手术期应用抗凝治疗方案不同均会造成血管损伤、血栓形成的病理改变程度不同[3、10-12]，故本研究为避免上述偏倚，统一应用同一品牌桡动脉鞘管，且采取标准化抗凝治疗方案，依据公斤体重给予肝素化治疗。术后观察桡动脉穿刺置管时间，发现桡动脉穿刺置管时间＞20 h 为桡动脉闭塞独立危险因素，引起桡动脉闭塞的桡动脉穿刺置管时间诊断界值为24 h，ROC 曲线AUC 为0.831，诊断敏感度为78.3%，特异度为69.2%，桡动脉穿刺置管后势必造成桡动脉正向血流被阻断，期间尽管通过桡尺循环可以保证穿刺处远端组织供血，但穿刺局部血流仍较术前明显减少，同时血管内皮损伤导致的结构和功能受损进一步刺激血管内皮细胞修复[13]，内皮增生是血管狭窄的主要病理生理学原因[14]。穿刺置管时间延长，不仅造成的局部损伤严重、缺血时间延长，更可能导致局部的修复、增生反应加重，成纤维细胞增殖与迁移活跃[14]，促进血栓形成。本研究发现穿刺置管时间与桡动脉闭塞具有明显相关性，桡动脉穿刺置管时间超过20 h以后，时间每增加10 h，桡动脉闭塞风险增加2.078倍。

综上特点，在进行冠状动脉介入诊疗的患者中对于高龄、糖尿病患者术后更为密切的关注桡动脉搏动情况，尽量减少桡动脉置管时间，对于减少桡动脉急性闭塞的发生具有临床意义。对于存在高龄、糖尿病、且术后鞘管保留时间过长的患者进行密切随访，可能会提高桡动脉急性闭塞患者的检出率，及时进行处理及康复训练，为患者日后保留桡动脉功能，避免由于冠状动脉介入治疗造成的医源性损伤，具有实际应用价值及指导意义。