个体化医学营养治疗对妊娠糖尿病病人营养行为及血糖的影响

葛艳红，储 静，张 兴，马玉霞，张力辉，高 岩



个体化医学营养治疗对妊娠糖尿病病人营养行为及血糖的影响

葛艳红，储 静，张 兴，马玉霞，张力辉，高 岩

[目的]探讨个体化医学营养治疗(IMNT)对妊娠糖尿病(GDM)病人妊娠期和哺乳期营养行为及血糖指标的影响。[方法]选取2014年6月—2016年2月在我院确诊为GDM病人111例，按照随机数字表法分为研究组和对照组，研究组给予IMNT干预；对照组按传统口头教育模式干预，比较两组病人干预前后依从性得分、血糖水平、疾病营养知识评分及日常膳食达标情况。[结果]干预后研究组依从性得分、血糖控制水平、膳食达标情况、营养行为及疾病知识得分均优于对照组(P<0.05)。[结论]IMNT干预能够提高GDM病人依从性，维持良好的营养行为，促进血糖指标达标，预防妊娠并发症及不良结局的发生。

妊娠糖尿病；个体化医学营养治疗；营养行为；疾病知识；妊娠结局；依从性；血糖

妊娠糖尿病(GDM)是指在妊娠期首次发现或首次发生的糖代谢异常[1]，可对母婴的健康产生近期和远期的影响，如孕早期出现GDM，引起先天畸的形发生率为6%～10%[2]。孕中晚期出现高血糖会增加妊娠高血压综合征、胎盘早期剥离、巨大儿、自然流产、早产、羊水过多、感染等诸多不良结局的风险。国外研究还指出：GDM病人在产后未来10年有30%～40%会发展成为以2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus T2DM)或心血管疾病为主的代谢综合征[3-4]，因此国内外均高度重视GDM的研究[5]。GDM病人的营养行为对控制其血糖指标、预防和降低妊娠并发症、改善妊娠结局、促进健康转归起到至关重要的作用，因为合理营养是健康的基础，平衡膳食是根本途径，特别要针对GDM的危险因素进行预防，为自身和胎儿营造一个健康的环境。我院就GDM病人妊娠期和哺乳期进行个体化医学营养治疗(individualized medical nutrition therapy,IMNT)营养干预，有效提高了病人的依从性、营养行为。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6月—2016年2月在我院就诊的孕妇，于孕24周～28周行75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)，确诊为GDM的病人111例为研究对象。纳入标准：①孕前无糖尿病史；②无其他代谢性疾病；③单胎妊娠；④未参加过系统的营养教育；⑤精神无异常，自愿加入。排除标准：①孕前已经发现或确诊血糖异常的病人；②甲状腺功能亢进症者、甲状腺功能减退症者、多囊卵巢综合征者、高血压等其他可能影响代谢指标疾病者；③中途不愿参与本研究者。本研究符合医学伦理原则，研究前经院级伦理委员会审核通过，制定相应如低血糖等状况的应急预案，保证病人安全为前提。参与此次研究采取自愿原则，签署知情同意书后使用统一的指导语，说明目的，不涉及病人的隐私和敏感问题，所有活动均在内分泌教育门诊固定场所进行，并经过医院伦理委员会审核批准。采用随机数字表法将研究对象分为研究组(56例)和对照组(55例)，两组一般社会学资料、病程特点、体重指数、怀孕周数等资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究最终因胰岛素治疗、终止妊娠者等情况，研究组剔除5例，对照组剔除8例，共98例完成本研究。研究对象的一般资料见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 干预方法 ①对照组给予传统口头教育模式干预。参考妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)，《中国孕期、哺乳期妇女和0到6岁儿童膳食指南》(2008)等为蓝本，制定教育内容：包括GDM的疾病知识及治疗原则、GDM孕期及哺乳期的营养要求、食品交换份应用方法及原则、不同食物血糖生成指数、胰岛素治疗的相关知识、GDM运动知识及血糖监测管理等内容分为10次课程。②研究组给予IMNT干预，参照GDM个体化营养治疗的临床实践及循证依据[6]制定IMNT干预方法。具体实施步骤：营养评估→健康教育→制定IMNT方案并实施→IMNT疗效监测和评估→IMNT方案动态调整5个阶段循环式进行干预。干预方式采用集中授课、微信追踪、咨询和现场指导相结合的形式。

1.2.1.1 组成GDM教育专业团队并组建微信群 团队包括内分泌科主任医师1人、糖尿病专业教育者5人、营养师1人、产科护士长1人，组建群名为“糖妈妈健康园”。具体实施：在内分泌科教育门诊和产科门诊将打印好的二维码和功能简介张贴门口处，由产科门诊和教育门诊护士向GDM病人介绍具体内容，GDM病人自愿并签署知情同意书后，分组建档案。

1.2.1.2 IMNT干预方法 ①营养评估：用自编调查问卷收集GDM病人的基本资料，内容包括：GDM病人的一般状况(如年龄、身高、体重指数、孕周数、既往孕产史、家族史、学历等)，GDM病人饮食、运动及监测血糖等方面依从性情况，连续3 d的24 h膳食回顾记录表(包括GDM病人3 d内每日摄入的所有食物的种类、名称、重量、就餐时间及地点)；核查GDM病人每日饮食总热量达标情况，根据调查问卷发现病人营养问题，为进行IMNT指导及动态调整提供依据。②健康宣教：定于每周三下午16:00～17:00以PPT形式结合食物模具、现场演示进行教育，每次2个话题，1.5个月为1个循环。③制定IMNT方案并实施：参考妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)[1]计算出GDM病人妊娠期和产后每日摄入总热量，即根据GDM病人营养状况评价综合确定能量系数,参考标准体重(kg)=身高-105(cm)，用标准体重乘以能量系数得出孕妇日需总能量，妊娠中晚期在此基础上增加200 kcal/d(837.17 kJ/d)[1]；参照《中国居民膳食指南(2007)》哺乳期妇女每日要补充500 kcal/d(2 092.93 kJ/d)的热量。运用食物交换份法进行营养素能量分配，保证热量，同时注意食物的质量和其富有的营养价值。④制定适宜的个体化运动指导方案：运动方式选择散步、孕妇操等有氧运动为主，注意运动时间、程度、注意事项、预防低血糖等方面教育，保证安全。⑤IMNT疗效监测和评估：访视时发放“IMNT干预饮食及血糖监测记录表”,指导病人记录访视前3 d的3餐饮食，包括具体食物的种类和数量、烹饪方式以及餐后运动情况；指导病人掌握监测血糖、测量体重的方法，要求GDM病人每周一自行测量体重，监测空腹及3餐后2 h血糖共4次，并记录结果；根据情况再次评估其营养问题。⑥IMNT方案调整：教育者通过血糖表的反馈、膳食种类的记录，发现GDM病人存在的饮食问题并给予相应的措施，动态调整IMNT方案。访视期间除了现场“一对一”指导，还通过电话或微信进行教育，自入组至产后3个月进行全程IMNT干预。

1.2.1.3 微信群功能 微信群每天安排1名教育护士值班，每日下午16:00～18:00为集中答疑时间。每日推出1条有关GDM的疾病营养知识或相关联接。平日维护由教育护士负责，若涉及产科问题和营养专业知识由产科护士长、营养师负责。项目教育、访视的信息等内容集中在群中通知。

1.2.2 资料收集方法和质量控制 每次孕检体重指数、血压变化及有无妊娠并发症信息资料从随访手册、孕妇保健手册和微信群上追踪；孕妇产时和新生儿情况均从住院病历中获取；该三级甲等综合医院生化室完成孕妇的生化指标测定检验和质量控制；内分泌科完成病人的血糖测定和体重测量，血糖仪采用统一品牌德国罗氏活跃型号；教育专人负责、完成相关问卷调查；收集的数据由专人收集整理录入，双人核对，确保数据录入正确，最终完成数据分析。

1.2.3 观察指标 观察干预前后两组孕妇依从性得分、血糖控制水平[空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]、每日实际摄入总热量的达标情况、营养及疾病知识得分。

1.2.3.1 依从性得分 调查表包括饮食、运动、监测血糖3方面内容共计6个条目。具体为：①是否遵从制定好的膳食计划；②是否经常按时按量进餐；③是否经常称量食物的重量；④是否应用食品交换份规划食物；⑤是否遵医嘱定时监测血糖；⑥是否遵医嘱定期运动。研究对象每月填写依从性评价表，共7次，每个条目3级计分：从未计0分，有时计1分，总是计2分，共计12分，得分越高说明依从性越高。

1.2.3.2 疾病及相关营养知识评分 问卷包括50个疾病知识点，每个知识点1分，共计50分。得分越高说明GDM病人相关知识知晓率越高。

2 结果

2.1 干预前后两组依从性评分比较(见表2)

2.2 干预后两组血糖指标及体重比较(见表3、表4)

组别例数 干预3个月 FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%) 干预6个月 FBG(mmol/L)PBG(mmol/L)HbA1c(%)研究组514．43±0．645．47±0．485．05±0．574．37±0．665．51±0．555．19±0．50对照组475．97±2．356．56±1．035．60±1．295．58±1．716．93±1．445．88±1．08t值-4．353-6．801-2．767-4．559-6．546-4．111P0．0000．0000．0070．0000．0000．000

组别例数孕前孕妇体重kg孕期孕妇体重增长kg新生儿出生体重g产后3个月产妇体重kg研究组5165．90±10．2111．92±4．703379．26±420．2565．41±7．83对照组4766．97±11．4014．68±4．113628．37±460．1276．77±7．71t值-0．490-3．083-2．801-7．228P0．6250．0020．0060．000

2.3 干预后两组膳食达标情况比较(见表5)

表5 干预后两组膳食达标情况比较 例(%)

2.4 干预后两组膳食量比较(见表6)

2.5 干预后两组疾病知识掌握情况比较 本研究自建立微信群之日起共推出56条知识点或链接，共进行了3个循环，答疑解惑共计356条。见表7。

3 讨论

本研究实施的IMNT是美国糖尿病协会(Ameirican Diabetes Association,ADA)有关GDM实践建议中强调的主要治疗方法，是GDM预防教育、自我管理和积极治疗的一个重要组成部分，是确保母体和子代安全的一项非药物干预的重要措施。IMNT干预流程按照营养评估→健康教育→制定IMNT方案并实施→IMNT疗效监测和评估→IMNT方案动态调整5阶段循环式进行干预，每个阶段发挥着重要的作用，其中营养评估可以针对性地发现病人的膳食状况，了解病人的膳食习惯，便于进行个体化的教育。教育方式采用集中授课、微信追踪、咨询和现场指导相结合的多种形式，微信平台统一管理，微信平台为临床教育提供了直观、高效、便捷的医患交流平台，突破了临床教育中的时空限制[7]，其储存功能使病人随时了解相关知识，且我院的微信平台为每位病人建立档案，详细记录病人的日常饮食、监测血糖指标及运动执行情况，利用互动专区可以实现医患双方的提问与回答模式，及时解决病人的疑问，便于医务人员掌握病人信息。本研究延续传统的集中授课、一对一辅导等教育形式，两者互补，提高了教育效果，为更好地管理病人提供了支持；制定IMNT教育方案并发放给病人，便于病人自我管理和掌控，对巩固教育效果起着重要的作用。IMNT干预是一项理想的、低成本的、高效益的健康干预措施[8]。

3.1 IMNT方案可以提高GDM病人依从性 依从性是指病人按医生规定进行治疗、与医嘱一致的情况，习惯称病人“合作”，也称顺从性、顺应性，GDM病人依从性程度是影响妊娠结局的一个重要因素，GDM病人的高依从性将有助于改善妊娠结局[9]。依从性好的GDM病人可以按照教育护士制定的能量标准选择合理的膳食进行适当的运动；能够利用食物交换份法自行调配食物的种类，能够准确定量，做到平衡膳食，最后达到控制血糖、血脂等代谢指标的目的。本研究通过IMNT干预后研究组依从性得分均明显高于对照组，但干预后第4个月较前得分均有下降，分析原因是与产后病人血糖较产前明显下降，身体逐渐恢复，执行力变差，不能严格按照饮食食谱执行，存在思想放松的状况。因此，在每次咨询时，尤其产后是重点时刻，加强病人对GDM危害的认识，逐渐养成合理的膳食习惯，巩固IMNT干预的效果。

3.2 IMNT干预能够及时调整不合理的膳食结构，保证合理充足的营养质量 随着人们生活水平的提高，孕妇妊娠期更加重视营养的补充，却忽略对营养素的调整和合理搭配食物，导致孕期能量过剩和均衡营养很难保证[10]。哺乳期GDM病人产后血糖较产前好转，因此不注意膳食结构的调整，以至能量过剩引起体重超重，为将来发展成DM埋下隐患。研究组经IMNT干预后3个月、6个月每日实际摄入总热量达标率明显高于对照组(P<0.05)；干预后研究组的粗杂粮、薯类、绿色蔬菜、禽肉类、鱼虾类、豆制品的摄入量高于对照组(P<0.05)；其他蔬菜类、水果类、畜肉类、食用油及坚果类的摄入量低于对照组(P<0.05)。因此，根据不同个体孕期特点，有针对性地制定个体化的医学营养和饮食治疗方案，可帮助病人合理控制体重增长和降低血糖水平，达到良好的妊娠结局[11]。

3.3 IMNT干预在控制GDM病人妊娠期和哺乳期的血糖指标起着重要的作用 血糖控制不理想会进一步增加剖宫产、巨大儿、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、早产等并发症的发生率，因此血糖的达标对母体及胎儿的健康情况起到至关重要的作用[12]；糖化血红蛋白可以反映6周～8周血糖控制水平，是判定糖尿病长期血糖控制情况的宏观指标[13]，因其检测操作简单方便、数据稳定可靠而受到临床的高度重视，ADA已将其作为监测DM血糖控制达标与否的金标准[14]。因此，GDM病人的血糖指标控制正常对母婴健康具有重要的意义。

4 小结

IMNT是GDM治疗的基础，是一种全新的治疗理念，以满足病人的身心需求而制定的一系列具有计划性、持续性和整体性的营养干预模式，以最大限度地确保母体及胎儿的营养摄入及妊娠发育安全[15]。实现了以优化食物选择，动态调整和满足妊娠期和哺乳期母儿的营养需求，发挥营养教育、血糖监测的优点，能够提高GDM病人妊娠期和哺乳期的依从性，维持良好的营养行为，有效促进了血糖、体重管理达标[16]。不足之处是产后3个月的随访时间短，GDM病人需要长期关注和随访，才能有效巩固其干预效果。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》明确指出：高龄妊娠、糖尿病家族史、超重或肥胖是GDM的危险因素，随着二胎政策的放开，越来越多的高龄孕妇面临易患GDM的风险，因此提高GDM的疾病预防和确保GDM病人健康水平具有深远意义，需要教育者的共同努力。

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(本文编辑范秋霞)

Influence of individualized medical nutrition therapy on nutritional behavior and blood sugar of patients with gestational diabetes mellitus

Ge Yanhong,Chu Jing,Zhang Xing,etal
(The Second Hospital of Hebei Medical University,Hebei 050000 China)

Objectives:To probeinto the influence of individualized medical nutrition therapy on nutritional behavior and blood glucose level during pregnancy and lactation of patients with gestational diabetes mellitus.Methods:111 patients with GDM diagnosed in our hospital from June 2014 to February 2016 were selected and were randomly divided into study group and control group according to the random number table method.The patients in study group were given IMNT intervention and the patients in control group were intervened by traditional oral education model.Compliance score,blood glucose level,and disease nutritional knowledge score and daily dietary compliance were compared between two groups.Results:After intervention,the scores of compliance,blood glucose control level,daily dietary compliance,nutritional behavior and disease knowledge in study group were better than those in control group(P<0.05).Conclusions:IMNT intervention could improve the compliance of patients with GDM,maintain good nutritional behavior,promote blood glucose level stanolard,prevent prognancy complications and adverse pregnancy outcomes.

gestational diabetes mellitus;individualized medical nutrition therapy;nutritonal behavior;disease knowledg;pregnancy outcomes;compliance;blood glucose

河北省2015年度医学科学研究重点课题，编号：20150689。

葛艳红，副主任护师，硕士研究生，单位：050000，河北医科大学第二医院；储静、张兴、张力辉、高岩单位：050000，河北医科大学第二医院；马玉霞(通讯作者)单位：050017，河北医科大学公共卫生学院。

R473.71

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.14.009

1009-6493(2017)14-1696-06

2016-09-15；

2017-02-12)

引用信息 葛艳红，储静，张兴，等.个体化医学营养治疗对妊娠糖尿病病人营养行为及血糖的影响[J].护理研究，2017，31(14)：1696-1701.