脊柱内镜下不同手术入路方法治疗腰椎间盘突出症的效果

张俊+余化龙+刘亚东+黄晓华+管景

[摘要] 目的 研究脊柱內镜下椎旁肌间隙入路和传统后正中入路治疗腰椎间盘突出症的临床效果。 方法 选取湖北医药学院附属东风医院2013年8月～2015年6月收治的腰椎间盘突出症患者108例，采用随机数字法分为对照组和观察组，每组各54例。所有患者均在脊柱内镜下接受手术治疗，其中对照组患者采用传统后正中入路，观察组患者采用椎旁肌间隙入路，术后均获得随访1年，比较两组患者的手术效果及各种并发症发生率，同时比较术后不同时间腰背疼痛评分（VAS）和功能障碍指数（ODI）。 结果 观察组的手术时间、术中出血量、术后引流量及卧床休息时间均显著低于对照组（P < 0.01），观察组术后1、7 d及1个月的VAS评分均显著低于对照组（P < 0.01），观察组术后1、3个月及1年的ODI均显著低于对照组（P < 0.01），两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 脊柱内镜下椎旁肌间隙入路手术治疗腰椎间盘突出症的效果显著，可明显减少手术时间及术中出血量，且术后并发症较少，同时可明显改善疼痛及功能障碍，具有较高的疗效和安全性，值得在临床推广。

[关键词] 脊柱内镜；椎旁肌间隙入路；腰椎间盘突出症；临床疗效

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）03（c）-0090-05

Effect of different surgical approach spinal endoscopic treating lumbar disc herniation

ZHANG Jun1，2 YU Hualong2 LIU Yadong2 HUANG Xiaohua2 GUAN Jing3

1.School of Basic Medical Sciences， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430071， China； 2.Department of Orthopaedics， Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442008， China； 3.Department of Surgery， Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， Hubei Province， Shiyan 442008， China

[Abstract] Objective To study clinical efficacy of endoscopic spine and paraspinal intermuscular approach after traditional posterior midline approach treating lumbar disc herniation. Methods From August 2013 to June 2015， in Dongfeng Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， 108 patients with lumbar disc herniation were selected and divided into the control group and the observation group by random number method. All the patients were treated with endoscopic spine surgery， the control group was treated with posterior midline approach， the observation group was treated with paraspinal intermuscular approach， all patients were followed up for 1 year after surgery， the complication rates and surgical effect index of two groups were compared， and the VAS score， disability index （ODI） at different time were also compared. Results The operation time， blood loss， postoperative drainage and bed rest time in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）， the VAS scores after operation 1， 7 d and 1 month in the observation group were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）， and the ODI after operation 1， 3 months and 1 year in the observation group were significantly lower than the control group （P < 0.01）， and there was no significant difference of the incidence between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Endoscopic spine paraspinal intermuscular approach surgical treatment the lumbar disc herniation has a significant efficacy， it can significantly reduce operative time and blood loss， it has a fewer postoperative complications， and it can significantly improve pain and dysfunction， so it has high efficacy and safety that worthy of promotion.

[Key words] Spinal endoscopy； Paraspinal intermuscular approach； Lumbar disc herniation； Clinical efficacy

腰椎间盘突出症（LDH）是脊柱外科高发的疾病之一，其发生主要与腰椎间盘中髓核、软骨板及纤维环发生退行性病变，同时在年龄、负重及外力等因素刺激下，导致髓核突破破裂位置进入后方或椎管内，从而压迫相应部位神经，引发腰腿部疼痛，严重影响患者的生活质量[1]。该病临床主要发病于中老年人群中，主要表现为腰部疼痛及腿部放射性疼痛，严重者可出现腿部感觉及功能的障碍，甚至发生马尾综合征。临床治疗腰椎间盘突出症以缓解和消除症状，提高患者生活质量为目的，常见治疗方案包括手术和非手术治疗。非手术治疗主要以休息、理疗、中医及西医治疗等措施[2]，但该方法仅在症状较轻或首次发病患者效果明显，但症状较重者常易出现病情反复发作，症状加重等现象，因此必须接受手术治疗[3]。随着微创手术的发展，内镜治疗已逐渐替代了传统开放手术治疗，目前脊柱内镜手术治疗主要以后正中入路为主，但随着该入路在临床的广泛开展，其手术时间长、创伤大、预后质量较差等缺点充分呈现[4]。研究显示[5]造成手术效果差的原因，主要是由于该入路对椎旁肌群损伤所致，因此近年来椎旁肌间隙入路治疗逐渐得到应用，其创伤小、预后质量高等优点已得到了临床认可。本研究就将两种入路手术治疗腰椎间盘突出症的疗效进行比较，现将具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择湖北医药学院附属东风医院2013年8月～2015年6月收治的腰椎间盘突出症患者108例，采用随机数字法将其分为对照组和观察组，每组各54例。对照组患者男30例，女24例，平均年龄为（60.58±6.47）岁，平均病程为（10.26±4.31）个月，其中病变节段：L2～3共5例、L3～4共11例、L4～5共23例、L5～S1共15例；观察组患者男29例，女25例，平均年龄为（60.83±6.35）岁，平均病程为（10.31±4.27）月，其中病变节段：L2～3共4例、L3～4共12例、L4～5共22例、L5～S1共16例。两组患者的性别、年龄、病程及病变位置等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

纳入标准：①均符合临床腰椎间盘突出症的诊断标准[6]，且经影像学检查证实；②均符合手术适应征；③经腰椎X线检查未发现腰椎不稳；④术后均获得1年以上随访；⑤均为单一腰椎节段病变。排除标准：①伴有严重心脑血管、肝肾肺等器官功能疾病；②合并有脊柱其他节段病变患者；③合并全身性疾病、免疫性疾病患者；④自身已伴有功能障碍患者。

1.2 方法

两组患者均行全麻后手术，取患者俯卧位进行手术，垫空腹部同时常规消毒处理，对照组患者行后正中入路治疗，首先做8 cm左右后正中纵行皮肤切口，并以病变节段为中心逐层切开皮肤及皮下组织，并将多裂肌的棘突起点切断，同时沿着棘突将骶棘肌依次分离至保留椎间小关节结束，随后进行置钉和椎弓根内固定系统置入处理，并将病变节段椎间盘摘除。观察组患者行椎旁肌间隙入路治疗，同样取8 cm左右后正中纵行皮肤切口，以病变节段为中心依次切口皮肤及组织，并在脊柱内镜引导下向两侧分离至腰背筋膜显露，并在旁边做4 cm左右切口切口胸腰筋膜，此时可观察到两侧最长肌与多裂肌间隙，并将其顿性分离至关节突及椎板间隙，同时在脊柱内镜下置入椎弓根螺钉，病变侧进行减压切除关节突及其周围韧带及软组织。通过椎间孔使椎间盘完全显露，可明显观察到椎间盘对上位神经根产生明显占位，同时采用神经钩将神经根向外上方牵拉，并切开纤维坏后摘除髓核，从而消除神经根占位。采用合适力度撑开椎体，选取大小合适的植入减压自体骨和同种异体骨粒椎间融合器植入椎间隙，在脊柱内镜和X线机共同证实连接良好后，植入连接杆并对椎间隙适当加压固定处理，同时安装椎弓根钉棒内固定系统，常规冲洗清理伤口后，在减压部放置留置管并逐层缝合切口。

1.3 观察指标

①比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及卧床休息时间；②比较两组患者的切口愈合不良、椎管内血肿、马尾损伤、椎间隙感染及严重疼痛麻木等并發症发生率；③比较两组患者术前、术后1、7 d及1个月后的疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分差异；④比较两组患者术前及术后1、3、6个月及1年的Oswerstry功能障碍指数（ODI）差异。

1.4 疗效标准

术后疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分进行评价[7]，满分为10分，分数越高表示疼痛越严重。Oswerstry功能障碍指数主要包括对患者的腰腿疼痛程度、单项功能及个人综合能力三个方面进行评定[7]，其中单项功能包括行走、站立、坐及负重等，共9个小项目，每项评分为0～5分，分数越高表示功能障碍越严重。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 21.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量的计量资料比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各项手术效果指标比较

观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及卧床休息时间均显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

表1 两组患者的各项手术效果指标比较（x±s）

2.2 两组并发症情况比较

观察组患者的切口愈合不良、椎管内血肿、马尾损伤等并发症总发生率低于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症情况比较[n（%）]

2.3 两组腰腿疼痛评分比较

两组患者术前的VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患者术后1、7 d及1个月的VAS评分均显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

表3 两组患者手术前后腰腿疼痛评分比较（分，x±s）

注：与同组术前比较，①P < 0.05；与同组术后1 d比较，②P < 0.05；与同组术后7 d比较，③P < 0.05

2.4 两组功能障碍指数比较

两组患者术前的ODI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），观察组患者术后1、3个月及1年的ODI均显著低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.5 典型病例手术前后MRI结果

术前L5～S和L4～L5均有明显的腰椎间盘突出，并明显压迫脊髓，经手术治疗后脊髓压迫完全解除，腰椎间盘恢复正常，见图1、2。

3 讨论

腰椎间盘突出症是临床常见的疾病，多发生于中老年人群，男性多于女性，以下腰椎发病最为常见，占到发病总数的90.0%以上[8]，其中L4～5腰椎节段比例达到60.0%。患者主要表现为腰腿部位的疼痛，是造成中老年人腰腿疼痛的主要原因之一[9]，病情严重者还可出现相应感觉及功能的异常，严重影响其正常生活质量[10]。目前临床治疗腰椎间盘突出症的方案较为丰富，对于症状较轻或首次发病患者多采用中西医为主的保守治疗方案，但对于病情严重患者通常保守治疗很难实现有效治疗[11]。因此对于该类患者需结合手术治疗干预，对于改善患者病情和生活质量具有重要作用[12]。手术主要包括微创和开发性手术两种，随着近年来微创技术的飞速发生，传统开放手术因其对手术周围损伤大、术后预后时间长等缺点[13]，目前已基本被微创手术所取代。脊柱内镜是腰椎间盘突出症微创治疗的主要辅助手段，传统治疗多采用后正中入路进行腰椎融合术，具有一定的临床疗效，但随着该入路的广泛开展，其治疗缺点也得到广泛关注。大量临床研究显示[14-15]后正中入路手术需沿着棘突旁做骨膜剥离椎旁肌群，导致肌肉多附着点损害，因此术后恢复期较长，且存在较高纤维和脂肪变形风险，最终造成肌群功能减弱肾脏功能性废用。且术中对肌群血管及神经的损伤，也可造成肌肉变形，术后功能恢复较差[16]。因此传统后正中入路虽能有效改善患者腰腿疼痛感，但患者术后腰部功能康复不理想，生活质量改善度较低[17]。

椎旁肌群在解剖学上是维持腰椎稳定性的重要部分，该肌群主要由最长肌、棘肌、多裂肌、半棘肌、回旋肌及棘突间肌等肌肉组成，既往研究已证实[18]，腰椎深面肌层主要在腰椎中主要起着维持稳定性和正常功能作用，其中多裂肌对腰椎稳定性其中决定性作用，因此手术操作应避免对该肌群的损伤[19]。近年来经椎旁肌间隙入路得到临床的广泛重视，临床研究显示脊柱内镜下应用该入路通过肌间隙将肌肉向两侧分开，可使横突、椎旁肌、小关节及肌间隙达到有效松弛状态，因此避免了术中椎旁肌受到强力牵拉，有效保护脊椎阶段完整的解剖结构，保障了其正常的功能及稳定性[20-21]。同时术中经最长肌和多裂肌间隙进入实施手术，有效避免对其他肌肉损伤，减少术后出血量及提高术后康复速度，同时术中无需对其他肌肉剥离，极大缩短了手术时间。本研究结果同样显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及卧床休息时间明显低于对照组（P < 0.01），术后VAS评分和ODI均明显低于对照组（P < 0.01），术后并发症观察组较低于对照组但无统计学差异（P > 0.05），证实经椎旁肌间隙入路治疗的手术效果显著，且术后预后质量和安全性较高。

综上所述，脊柱内镜下椎旁肌间隙入路手术治疗腰椎间盘突出症的效果显著，可明显减少手术时间及术中出血量，且术后并发症较少，同时可明显改善疼痛及功能障碍，具有较高的疗效和安全性，值得在临床推广。

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（收稿日期：2016-11-25 本文编辑：苏 畅）