KOA中医三联康复疗法对膝骨关节炎患者关节软骨磁共振T2图的影响

王旭，蔡唐彦，刘长艳，詹正烜，郑乃熙，张英杰，张艺强，黄露露，赖兴泉，苏友新，2

（1.福建中医药大学，福建福州350122；2.福建卫生职业技术学院，福建福州350101）

·临床研究·

KOA中医三联康复疗法对膝骨关节炎患者关节软骨磁共振T2图的影响

王旭1，蔡唐彦1，刘长艳1，詹正烜1，郑乃熙1，张英杰1，张艺强1，黄露露1，赖兴泉1，苏友新1，2

（1.福建中医药大学，福建福州350122；2.福建卫生职业技术学院，福建福州350101）

目的观察KOA中医三联康复疗法对膝骨关节炎（KOA）患者关节软骨磁共振T2图的影响。方法收集KOA患者114例，随机分为试验组和对照组各57例。试验组采用健康教育联合KOA中医三联康复疗法，对照组采用健康教育联合KOA常规康复疗法，共治疗4周。2组均在VAS评分≥4分时口服美洛昔康分散片。运用3.0T MRI对KOA患者膝关节进行T2图成像，按照Recht关节软骨损伤分级标准对所得图像进行评价，并分析10个兴趣区ROI的T2值。结果治疗后，Recht关节软骨损伤分级下降≥1级的试验组有40例，对照组有26例，试验组明显优于对照组（P＜0.05）。试验组股骨内侧中区、胫骨内侧中区及胫骨外侧中区T2值较治疗前显著下降（P＜0.05），且与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），其余各ROI T2值未见明显变化（P＞0.05）；对照组股骨内侧中区、胫骨内侧中区T2值较治疗前显著下降（P＜0.05），其余各ROI T2值未见明显变化（P＞0.05）。结论KOA中医三联康复疗法可改善KOA患者软骨形态，促进软骨修复，在一定程度上延缓软骨退变，疗效优于KOA常规康复疗法。

KOA中医三联康复疗法，磁共振成像技术，关节软骨，T2值

关节软骨退变是（knee osteoarthritis，KOA）早期主要病理生理学变化，传统X线平片和CT只能通过观察关节间隙狭窄程度间接判断软骨受损情况，无法直接显示关节软骨的改变，因此对KOA早期诊断及严重程度的评估往往不够准确［1］。磁共振成像（MRI）技术具有多方位、多序列、多参数成像以及组织分辨率高等优点，是目前唯一能在活体直接显示关节软骨且无创的影像学检查手段［2］。现代研究证实［3］：早期KOA在软骨形态没有发生明显变化之前，软骨内生化成分就已经发生了变化，故对其生化成分的监测将有助于KOA的早期诊断。T2-mapping作为一种新的MRI技术，可通过测量关节软骨T2值来定量分析软骨内组织成分的变化［4］。关节软骨T2值被认为是评价关节软骨早期退变，特别是水、胶原含量及组织各项异性变化的重要参数，可反映软骨组织中胶原排列方向、胶原和水含量变化情况［5-6］。有研究表明［7］：关节软骨退变程度与软骨T2值有着明显的相关性，随着软骨退变程度的加重，T2值明显升高。KOA中医三联康复疗法是我校骨关节疾病康复研究团队经过大量文献梳理、临床病例观察及专家咨询的基础上，形成可广泛推广应用的中医康复方案，前期临床试验［8］证实其能有效缓解KOA患者的临床症状，改善关节功能，然而该康复方案是否也对关节软骨产生影响，还有待进一步研究。

本研究采用KOA中医三联康复疗法和KOA常规康复疗法治疗KOA，运用3.0T MRI对KOA患者膝关节进行T2图成像，按照Recht关节软骨损伤分级标准对所得图像进行评价，并观察10个（region of interest，ROI）软骨T2值的变化，旨在从MRI角度探讨KOA中医三联康复疗法对关节软骨的影响，进一步明确该疗法对KOA的临床康复价值。

1临床资料

1.1诊断标准参照中华医学会骨科学分会制定的《骨关节炎诊治指南（2007年版）》［9］：①近1个月内膝关节反复疼痛；②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000／mL；④中老年患者（≥40岁）；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音（感）。符合①＋②条或①＋③＋⑤＋⑥条或①＋④＋⑤＋⑥条，可诊断为KOA。

1.2纳入标准①符合上述KOA诊断标准；②年龄40～75岁；③能够理解本项研究，患者本人或其法定监护人同意并签订知情同意书者。

1.3排除标准①重度膝关节肿胀者；②徒手肌力评定中肌力为2级及以下者；③膝关节外伤史等继发性KOA者；④合并心、肝、肾等重要脏器功能衰竭，糖尿病下肢坏疽以及神经系统疾病者；⑤合并脊柱疾病或髋关节、踝关节疾病导致下肢功能障碍，以及进行过关节置换术者；⑥合并恶性肿瘤或膝关节局部良性肿瘤者；⑦存在认知障碍和心理功能障碍者；⑧1个月内接受过传统功法锻练和推拿治疗者。⑨体内有心脏起搏器、胰岛素泵等电子植入物、膝关节局部有磁铁性金属异物等者。

1.4一般资料本研究根据课题组方案，将福州分中心24个社区医疗卫生服务机构放入按顺序编码、不透光、密封的信封，采用简单抽样中的抓阄法从中随机抽取6个社区医疗卫生服务机构作为研究社区，再按1∶1的比例将其随机分为试验组社区和对照组社区，每个社区各纳入19例KOA患者，共114例。试验组57例中男性6例，女性51例；左侧膝关节22例，右侧膝关节35例（两侧均患病以严重侧为主）；对照组57例中男性10例，女性47例；左侧膝关节22例，右侧膝关节35例（两侧均患病以严重侧为主）。两组一般资料比较未见显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表12组一般资料比较（x±s）

2治疗方法

试验组采用健康教育联合KOA中医三联康复疗法（功法锻炼＋电针疗法＋中药熏洗），对照组采用健康教育联合KOA常规康复疗法（电磁波局部照射＋关节活动训练＋肌力训练）。2组患者在治疗过程中均进行疼痛评估，若VAS评分≥4分者，给予口服美洛昔康分散片（江苏亚邦爱普森药业有限公司，7.5 mg／片，生产批号：140705），每日1次，服用至VAS＜4分后停药。

2.1健康教育健康教育采用面对面授教式、教育小册子等方式进行，让患者了解KOA的概念、流行病学、发病原因、常见症状、诊治、注意事项等，避免长时间保持不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲等剧烈运动，减少或避免上下楼梯；肥胖患者鼓励其减肥，进行有氧训练（如游泳等）。

2.2KOA中医三联康复疗法治疗的顺序是患者先行功法锻炼，随后接受电针治疗，最后行中药熏洗。

2.2.1功法锻炼在太极拳、八段锦、易筋经的基础上，结合KOA患者的现状，设计出一套功法，即“三步六式健膝功”［10］。每天1次，每周6 d，连续4周。

2.2.2电针疗法穴位选取犊鼻、内膝眼、梁丘、足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，选用江苏医疗用品厂有限公司生产的华佗牌一次性使用无菌性针灸针，规格0.30 mm×40 mm。进针得气后，分别选取2组穴位（阳陵泉与梁丘，血海与阴陵泉）同时接通华佗牌SDZ-II型电针治疗仪，采用疏密波，频率4HZ／20 HZ，强度1～2 mA，以可引起局部有麻胀感或肌肉明显收缩而患者能接受为宜，无痛感为度，留针30 min。隔天1次，每周3次，连续4周。

2.2.3中药熏洗熏洗方用海桐皮汤加减（《医宗金鉴》），药物组成：海桐皮15 g，透骨草15 g，桑寄生15 g，骨碎补15 g，续断15 g，伸筋草15 g，川椒8 g，川芎5 g，红花5 g，威灵仙10 g，白芷10 g，艾绒15 g，制川乌10 g，制草乌10 g。用法：将上述药物用布包好，先加水3 000 mL，浸泡30 min，煮沸后再煎煮15 min。取煎煮好的药汁2 000 mL，先熏蒸膝部，待水温40℃时，再熏洗膝部。每次熏洗30 min，熏洗完毕后，回收药汁及药渣，待下次煎煮后再次熏洗。每天1剂，上午、下午各1次，每周6 d，治疗4周。

2.3KOA常规康复疗法治疗顺序是患者先行特定电磁波局部照射，接着进行关节活动训练和肌力训练。

2.3.1电磁波局部照射特定电磁波（TDP灯，仙鹤牌，型号：CQ-29p）与患肢距离保持30～50 cm，每次时间20 min，以照射患部有舒适而温热感为佳。每天1次，每周6 d，治疗4周。

2.3.2关节活动训练①牵伸：受试者取坐位，患侧下肢屈曲自然下垂，身体稍微向后倾，双手在床上支撑；施术者立于受试者前方，用双手握住受试者小腿远端，缓慢用力，并将小腿向足端牵拉约10 s，连续5下；②关节被动活动：受试者取俯卧位，施术者一手按住患侧骨盆，另一只手握住小腿踝关节，两手同时用力使患膝屈曲，运动范围以受试者耐受为度，并停留30 s，以上动作连续重复15遍。③主动运动：在不引起明显疼痛情况下进行主动关节活动，坐位，膝屈90°后左右膝轮流伸值，在伸直位坚持5 s，复原，重复10次。每天1次，每周6 d，治疗4周。

2.3.3肌力训练①直抬腿：受试者取仰卧位，伸直下肢抬离床面约30°，坚持10 s，每15次为1组，休息30 s，重复3组。②股四头肌等长收缩训练：受试者取仰卧位，双腿不抬离床面，以股四头肌主动收缩为主，坚持30 s，每15次为1组，休息30 s，重复3组。③静蹲训练：曲膝、髋关节，幅度不小于90°，作半蹲状，坚持30 s，每15次为1组，休息30 s，重复3组。④抗阻肌力训练：利用沙袋进行抗阻肌力训练，随肌力增强逐渐增加阻力。每天2次，每周6 d，治疗4周。

3疗效观察

采用西门子Verio 3.0T MRI，8通道相控阵膝关节线圈，对治疗前后胫股关节软骨行矢状位T2图成像，采用多回波快速自旋回波序列扫描。应用3D viewer图像融合软件将T2弛豫时间图（T2 relaxation time mapping，T2-mapping）传送至Knee-MapIt工作站，重建生成T2值的空间分布图，即T2-mapping伪彩图，可信度取95%，并删除第1自旋回波的数据［11］。图像评估由两位有临床经验的放射科医师经培训后独立完成。

3.1关节软骨MRI形态学表现根据Recht关节软骨损伤分级标准［12］对所得图像进行分级评价，比较软骨形态学改变。治疗前后的评价过程均由同一医师评价。

3.2关节软骨T2值的测量根据KOA全器官MRI评分［13］的规定，在矢状位T2-mapping伪彩图上对胫股关节ROI进行定义，并将胫股区域的软骨划分为10个ROI，每个区T2值连续测量3次并取其平均值，剔除运动伪影严重或T2值≥200 ms者，观察各ROI T2值的变化。胫股区域软骨10个ROI依次为股骨内侧中区（MFc）、股骨内侧后区（MFp）、股骨外侧中区（LFc）和股骨外侧后区（LFp），胫骨内侧前区（MTa）、胫骨内侧中区（MTc）、胫骨内侧后区（MTp）、胫骨外侧前区（LTa）、胫骨外侧中区（LTc）和胫骨外侧后区（LTp），见图1。胫股区域软骨T2灰度图，见图2。

3.3统计学方法采用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料属正态分布用（x±s）进行统计描述，采用混合线性模型分析［14］，计数资料采用χ2检验或两独立样本秩和检验。

4结果

本研究共114例KOA患者，因生病、没时间等原因，试验组脱落3例，对照组脱落2例。

4.1Recht关节软骨损伤分级比较治疗前，2组Recht关节软骨损伤分级比较未见显著性差异（P＞0.05）。治疗后，Recht关节软骨损伤分级下降≥1级的试验组有40例，对照组有26例，2组比较有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

4.22组治疗前后各ROI T2值比较见表3。

5讨论

图1胫股区域软骨分区

图2胫股区域软骨T2灰度图

表2治疗前后2组Recht关节软骨损伤分级情况

关节软骨退变早期主要表现为细胞外基质的合成与分解失去平衡，软骨中胶原网状结构遭到破坏及胶原纤维排列方式发生变化，水分子的通透性增大，同时蛋白多糖合成受阻且丢失增多，残余蛋白多糖因此获得更大的伸展空间，加之胶原网断裂使原本积聚的蛋白多糖分散展开，并暴露出更多的阴离子，导致软骨内水的含量进一步增加，最终使得软骨T2值升高［15］。软骨内水含量和水分子运动的变化使得大部分压力被分散到胶原纤维-蛋白多糖，从而导致关节软骨变性、破坏［16］。通过测量T2值可反应不同生理病理状态下的软骨变化，间接呈现软骨生化成分和结构［17］。国外也有研究表明［18］：T2值可在关节软骨形态轮廓未发生明显改变前敏感地反映出软骨内生化成分与结构改变，能够更加客观、准确地监测KOA进展并间接地指导其临床治疗。

KOA的康复治疗主要集中在物理治疗、健康教育以及中医康复技术应用等方面［19］。KOA中医三联康复疗法联合了电针的疏通经络、调和气血、通利关节，中药熏洗的强筋壮骨、祛风除湿、温经散寒及功法锻的提高肌力、改善关节活动、提高平衡能力等作用，可有效缓解关节疼痛、提高下肢肌力、改善关节活动功能，已广泛应用于KOA的康复治疗。本研究结果中试验组Recht关节软骨损伤分级明显优于对照组，提示KOA中医三联康复疗法较KOA常规康复疗法能更好地改善KOA患者软骨形态，促进软骨修复。试验组治疗前后MFc、MTc与LTc T2值变化存在显著差异，推测这可能与MFc、MTc、LTc是膝关节的主要负重区有关。有研究证实［20］：长期异常的应力作用于负重区，会引起软骨胶原结构的破坏和胶原纤维方向的改变，从而导致软骨T2值升高。KOA中医三联康复疗法通过电针刺激关节周围穴位可促进软骨基质合成，调节基质分布［21］；功法锻炼中，尖足跟足式通过上提脚跟及脚尖，可增加肌力及膝关节稳定性，弓步虚步式通过交替迈开双下肢，在重心转移过程中可改变软骨表面应力分布；再借助中药熏洗的温热效应促进局部微循环，改善软骨代谢［22］。三者并用可促进软骨基质合成与分解之间动态平衡的恢复，改善软骨代谢，从而降低负重区T2值。

表32组治疗前后各ROI T2值比较（x±s）

总之，本研究提示：KOA中医三联康复疗法是一种能较好改善KOA患者软骨形态、促进软骨修复、延缓软骨退变的综合康复疗法，值得临床推广应用。

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R684.3

B

1000-338X（2017）02-0001-04

2017-02-15

财政部公益性行业科研专项“脑卒中与膝骨关节炎相关功能障碍中医康复方案社区应用研究”（201307004）

王旭（1989—），男，2014级中医康复专业硕士研究生，主要从事骨关节疾病康复的基础与临床研究。

苏友新（1970—），男，教授，博士生导师。E-mail：suyouxin777@hotmail.com