精细化管理在胸腹联体婴儿分离手术护理中的应用体会

柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立华，蔡淑琼，卢素文，周淑萍，蔡秋，张茜，郑秋梅，王彩铭

(海南省人民医院手术室，海南 海口 570311)

精细化管理在胸腹联体婴儿分离手术护理中的应用体会

柯雅娟，廖敏，符虹清，甘立华，蔡淑琼，卢素文，周淑萍，蔡秋，张茜，郑秋梅，王彩铭

(海南省人民医院手术室，海南 海口 570311)

目的 探讨精细化管理在胸腹联体婴儿分离手术护理中的应用效果。方法采用精细化管理的方法对胸腹联体婴儿分离手术配合进行统筹安排，包括组建专项护理小组、分配人员、准备物资、设计空间布局、逐个解决手术护理难点，从术前筹备、术中配合、术后转运的环节上详细设计规划并进行场景模拟，制定个性化手术护理方案。结果手术顺利完成，两患儿均存活，术中无低体温现象，各项指征平稳。术后复苏时间短，呼吸、反射状态良好。结论精细化管理对个案手术护理方案的制定和实施提供了思考方向和要求，使该例手术的护理选择了最佳的方案，为手术安全及顺利开展提供保障。

精细化管理；联体婴儿；手术护理

精细化管理是一种管理理念和文化，其特点是管理严谨、认真、精益求精。精细化管理的过程就是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，是一种对战略和目标的分解细化和落实的过程[1]。2016年5月我院收治胸腹联体婴儿1例，并在2016年6月1日成功完成分体手术，均存活。这是我省首例自主实施、独立完成的联体婴儿分离手术，我科尝试将精细化管理应用于该病例的手术护理工作中，取得良好效果，现将护理体会介绍如下：

1 病例资料

本例为联体女婴(称为A婴和B婴)，年龄40 d，体质量共7.0 kg。两患儿胸腹相连，从剑突下至脐部有8 cm的皮肤相连，腹壁缺损约5 cm×4 cm。MRI检查提示：联体儿共用肝脏，其左叶相连，各有一套胆道系统，胆囊可见，脾脏各有一个，肠管无共用，肾脏各有一对，血标本结果正常。各项检查明确两患儿除了肝脏部分相连，其他器官均独立且发育正常。

2 手术护理方案

2.1 成立手术室联体婴儿专项护理小组 由护士长担任组长，2名N4级高年资护士担任副组长，整体的规划和协调手术团队的配合工作。结合4次全院相关科室大会诊时各位专家讨论的手术治疗方案，选择小儿外科、普外科和整形外科的6名专业护理骨干组成手术配合团队。设置2名器械护士，2名巡回护士，考虑到小儿外科手术切口小、关腹速度较快且可能会在分体分台后同步或连续进行手术用物清点，配置1名手术台上的物品清点护士协助各个时机的物品清点，同时增设1名巡回护士负责物品供应和对外联络。老中青护士综合搭配，从经验、精力、反应速度和创新思维方面均获得了良好的效果。

2.2 加强与相关外科的沟通协作 参加4次全院病例讨论，结合外科手术治疗方案组织科内讨论，设计详细的手术护理方案，并及时与外科医生沟通，根据其相关意见进行修改、模拟和完善。为了避免手术当日患儿因留置各种管道和穿刺静脉引起哭闹导致分泌物过多增加的麻醉风险，协商术前1 d由小儿外科专科护士进行外周静脉和PICC置管，并留置胃管、尿管。

2.3 手术方案

2.3.1 分组管理 对患儿和手术台进行分组分区管理。分为A组和B组，并在患儿头部、手术台、麻醉机、器械车、仪器车、手术物品清点本及转运车上粘贴或悬挂标识。两组手术人员可快速识别，准确定位，从而对室内人员、仪器、空间进行高效管理。

2.3.2 空间布局 该例为多科联合手术且两患儿分体后需分台同时完成修复手术，参与手术的人员和所需仪器较多，因此选用80 m2并带有双侧辅房的手术间以保证足够的容纳空间，同时将手术间内无关仪器设备进行转移，利用多层仪器盛装车对仪器进行整合以节省室内空间。室内设有“U”型手术吊塔，根据该吊塔麻醉管道的接口位置将两张手术床(A组和B组)横向头尾交错安置于U型吊塔中，在手术区新风口的区域内保持最大床间距为2 m。2部手术器械车放置于手术床的外侧从而保留中间通道，缩短分体后患儿的转移路线。分体后，B婴和其相应的麻醉机需快速转移至B组手术床，因此分别对分体前人员物资分布和分体后的转移路线进行整体设计并制作布局图(见图1、图2所示)。

图1 分体前手术间布局图（22号手术间）

图2 分体后手术间布局图和转移路线示意图

2.3.3 保暖 患儿年龄小，体温调节中枢尚未发育健全，且手术消毒范围大、手术时间长，术中还可能因肝脏分离引起出血，以上都可致患儿发生低体温。临床上将体温<36℃称为低体温[2]，50%～70%的手术患者会出现低体温[3]。尽管低体温可降低组织氧耗，对机体有一定的保护作用，但对于手术患者，低体温对患者的生理、心理及麻醉苏醒、手术愈合均有影响[4]。因此，对患儿拟采取以下保暖措施：①手术开始前将室温调节至26℃～28℃，消毒铺巾后根据手术医生体感实际情况设定至21℃～25℃；②A组手术床使用德国产的S3变温水箱系统，设置39℃；③B组将充气式加温毯铺置于手术床上，术前设置42℃快速预热，铺置无菌巾后术中保持38℃补偿无菌巾隔断的热量；④静脉输注及冲洗液体、消毒液均加温至37℃。

2.3.4 手术体位安置 两患儿在分体前采取面对面侧卧位，备双层棉垫缝制的“回”字型头枕两个以预防耳廓压疮，70 cm×90 cm无菌治疗巾1/2折卷制的45 cm腋垫一个，15 cm×15 cm无菌小包布四条包裹下肢。上肢呈上举式置于头侧，肢体间用软布隔开防止使用电刀时发生短路引起的电灼伤。分体后，两患儿均采用仰卧投降式体位。术前在手术床上均铺置啫喱垫，同时选用柔软的布类及约束带以预防手术压疮。

2.3.5 术野消毒 术前将一移动式托手车与A组手术床并排固定放置，拟做消毒台。麻醉插管成功后将联体婴儿移至移动式托手车所铺置的消毒台上，先消毒相连的胸腹部、背部及大腿2遍，后由两名麻醉医生分别托起两患儿头部及管道，另外两名手术医生分别提起两患儿双侧下肢将联体婴儿托举离开消毒台，消毒另外一侧胸腹部及背部及大腿2遍。消毒时，器械护士同时将A组手术床铺置无菌手术台，折叠无菌治疗巾为腋垫放于无菌台上。联体婴儿消毒后即可迅速转移至无菌A组手术床上，进而缩短铺巾暴露患儿时间。

2.3.6 手术铺巾 因分体后B婴需要转移，且两患儿体位均由侧卧位改为仰卧位，分体前A组手术台采用可快速分离的无菌治疗巾和中单铺置；分体完成前，B组器械护士提前铺置无菌手术台准备迎接B婴；分体后以无菌敷料覆盖B婴切口快速转移至B组手术床，A组加盖无菌巾重置无菌台，B组采用孔巾进行常规腹部铺巾，缩短衔接时间。具体操作如下：A组：①对折中单1条、全开无纺布和治疗巾各1条铺于手术床，置消毒好的联体婴儿于手术床上；②铺切口巾：对折治疗巾2条分别铺与切口上、下侧，对折中单各1条铺于切口两侧，对折中单1条铺于切口上缘，全开2条中单铺于切口下缘及升降台。B组：①对折中单1条、全开无纺布和治疗巾各1条铺于手术床，置B婴儿于手术床上；②腹部切口周围消毒(必要时)；③常规腹部铺巾。

2.3.7 预防电灼伤 联体婴儿面对面腹壁相连，四肢紧靠，在术中使用电刀时容易肢体接触形成短路造成电灼伤。因此在术中用软布将联体婴儿的四肢隔离开避免直接接触。威力电刀厂家明确指出同一个患者不能同时粘贴两张负极板同时使用电刀，那就意味着在分体前只能在其中一个患儿身上粘贴负极板连入主机使用。这就可能出现两患儿分离至只余单层皮缘时，在未粘贴负极板的患儿身上使用电刀可造成大量电流短时间快速通过皮缘引起电击伤。因此，此时应建议并提醒医生使用双极而非电刀进行止血。为了在成功分体转台后，未连接负极板的患儿能够尽快使用电刀，手术开始前两患儿上侧小腿后侧均粘贴负极板，A婴的连入主机使用，欲转移的B婴将负极板连接线整理好后置于足底防止在术中压迫皮肤形成压疮，待消毒后用小包布与下肢共同包裹。分台后，可快速取出连接线连入另一台主机使用。

2.3.8 物品清点 两组手术均实施总数清点，即每次清点物品数量为两组手术台用物的总和，防止分体后转移时有用物填塞切口内或携带器械转台。使用自制《海南省人民医院联体婴手术物品清点记录单》，在手术开台前和两患儿各自关闭体腔前、关闭体腔后、术毕共七个时机进行物品清点。每次清点均由A、B两组护士先分别清点各自手术用物，并在相应的A/B栏内完成相应内容，加和后经双方核实总数无误后方可关闭体腔。每次清点完毕，两组巡回护士各自在《海南省人民医院手术物品清点记录单》记录总数，经同组器械护士共同核对无误后签名确认。术中添加物品时，两组巡回护士同时在各自的《海南省人民医院手术物品清点记录单》的“术中添加”栏中记录，并与同组器械护士共同核对确认。增设的物品清点护士协助两组护士在各个时机的清点以缩短清点耗时。术后《海南省人民医院手术物品清点记录单》随病历存档，《海南省人民医院连体婴手术物品清点记录单》科内存档。

2.3.9 术中肝脏及皮肤分离的配合 结合小儿外科手术和肝脏切除手术配合常规进行配合。准备超声刀、氩气刀、血管缝合线处理相连肝脏分离后的出血，关注并保持各个设备的输出功率在安全范围内，准确记录患儿的出入量。由于术野较小，4名手术医生的站位使手术台面空间更加狭小，术中使用腹腔镜系统进行体外拍摄，将术野转播至显示屏，利于器械护士及时关注术野进行精准配合；还可转播至会议室，方便相关人员参观学习，并同步录制手术资料。

2.3.10 术后患儿在手术间内复苏 提前半小时将两部婴儿辐射台预热至37℃、手术间温度调整至28℃以减少低体温对机体氧耗、外周循环、药物代谢率、凝血功能等的不良影响[5]。术毕将患儿转移至婴儿辐射台，复苏成功后转运前通知电梯和监护病房做好准备，缩短转运交接时间，连接氧袋，医护麻三方共同护送。

2.3.11 仪器设备 根据以上的手术护理方案进行仪器准备，备有电刀、超声刀、氩气刀等电外科设备；循环水箱、充气式暖毯机、恒温水箱等保暖设备；转播的腔镜摄像系统一套。重要仪器设备及用物需有备份，比如移动式无影灯及电动吸引器。备用仪器设备存储于双侧的辅助用房内，便于空间的管理及快速取用。

2.3.12 准备手术耗材 包括分离肝脏时止血的无损伤手术器械、血管缝合线、止血材料。使用计尿器、注射器精准计算出量。因腹壁缺损，备有修补材料、减张缝合线、皮肤笔、整形器械等用于腹壁的修整、缝合和皮瓣设计。

3 结果

手术配合准确顺利，衔接紧密，共历时2.3 h，比预计的4 h提前1.7 h。术中患儿无低体温现象、各项指征平稳，出血量共20 mL，A婴尿量为6 mL，B婴为10 mL。术后两患儿均在15 min内拔除气管插管，各项生命体征正常，反射正常，皮肤完整，无压疮、电灼伤。术后送至新生儿重症监护室。

4 体会

4.1 提高手术配合质量，保障手术安全 联体双胎是一种罕见的先天畸形，是单卵双胎于妊娠早期未能完全分离或分离不成功所致，其致病率为1/(50 000～100 000)，出生率为1/20万[6]，大多数在胚胎时或出生后即死亡，能成功进行分离的较罕见[7-8]。该联体婴儿于出生第二天就诊于我院，我院专家对患儿病情和自身技术力量进行全面评估后决定择期独自完成手术分离治疗。这是海南省首例由本土专家独立完成的联体婴儿分离手术，在手术护理方面没有任何的经验，我科将有限的文献资料结合自身经验，运用精细化管理的方法制定了完整的手术护理方案具体落实该管理方法的精、准、细、严的基本理念[9]：准确评估人、物、法、环、料，关注细节护理，经过多次场景模拟不断完善护理方案，精益求精，严格控制偏差。精准手术护理方案的制定为手术方案的顺利实施提供了有力的保障，在护理层面为手术安全保驾护航。

4.2 发挥人的主观能动性，增强手术团队协作精神 精细化管理强调了在执行过程中要发挥人的主观能动性，要与制度进行互动而不是简单的服从[10]。要学会运用PDCA循环法、品管圈等先进质量管理方法进行不断修订和完善。在此次手术配合中，从前期筹备、术中配合和术后总结等环节，专项手术护理小组的每一位成员积极参与讨论并充分发挥了自身的优势，既能完成自身工作，又能从整体上进行协作，达到了高质高效的成果。不仅充分体现了个人价值，又增强了团队协作的精神。

4.3 总结与改进 术后联体婴儿专项手术护理小组对该次配合进行了总结评价。肯定了人员分工、术野消毒、患儿转运、分区分组管理等方法，但还需加强医护之间的沟通，以使手术护理方案有序顺利进行。此外，在条件允许下两张手术床可并排而非头尾交错摆置，以利于麻醉管道的转移。

[1]孙运峰,李军尧.基于信息系统的临床科室精细化管理实践[J].解放军医院管理杂志,2015,22(9):818-820.

[2]仲米兰,程月娥.肝移植患者术中低体温发生的原因及护理干预[J].中国实用护理杂志:中旬版,2009,25(11):31-32.

[3]李春霞,郝爱枝.围手术期“低体温”对机体的危害以及防范措施[J].中国社区医师(医学专业),2010,12(13):11.

[4]王艳华,许红霞.开展品管圈活动降低患者术中低体温发生率[J].护理学杂志,2014,29(18):47-48.

[5]苏秀霞,李芳芳,赵兵,等.手术中发生低体温的影响因素及护理措施[J].临床合理用药杂志,2012,5(5):149.

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[7]梁娟,须昌隆.1988-1992年中国联体双胎流行病学调查[J].四川大学学报医学版，1999,30(1):56-58.

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[10]李丹,吴焕兵,张在忠,等.医院实施精细化管理的认识误区与对策[J].中国医院管理,2015,35(9):75-76.

R473.72

B

1003—6350（2017）09—1543—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.062

2016-08-04)

柯雅娟。E-mail：shoushushi@163.com