综合管理模式在行鼻饲管机械通气患者中的应用研究

郭婷+刘华+张冬英

[摘要]目的 探討一种科学的管理模式，以确保鼻饲管机械通气患者的安全。方法 选取2016年1～7月我院ICU行机械通气的72例患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。观察组实施鼻饲标准化管理策略，包括预防呼吸机相关性肺炎（VAP）策略及预防肠内营养相关并发症策略，对照组实施传统鼻饲管理办法。两组患者鼻饲液成分具有一致性，比较两组患者营养状况（血清天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平），VAP、腹泻、误吸及血糖异常（高血糖、低血糖）发生率，以及鼻饲相关不良事件（拔管、胃管移位、堵管）发生情况。结果 鼻饲后两组患者营养状况低于鼻饲前，差异有统计学意义（P<0.01）。鼻饲后14 d，观察组血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（t=8.0379，P=0.0000）。观察组鼻饲后14 d的VAP、腹泻、误吸、高糖血症及低糖血症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组拔管、胃管移位及堵管发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而观察组胃潴留发生率与对照组比较，差异无统计学意义（χ2=3.2941，P=0.070）。结论 机械通气患者鼻饲管理实施标准化管理策略能有效降低VAP、误吸、血糖异常发生率，以及鼻饲相关不良事件（拔管、胃管移位、堵管）发生率，值得临床借鉴。

[关键词]机械通气；鼻饲；呼吸机相关性肺炎；营养；并发症

[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）04（b）-0193-05

Effect of standardization management in mechanical ventilated patients with nasal feeding

GUO Ting1 LIU Hua2▲ ZhANG Dong-ying2

1.School of Nursing，Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China；2.Cadres of Health，the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510515，China

[Abstract]Objective To investigate the effect of the standardization management on preventing ventilator-associated pneumonia （VAP） and complications of mechanical ventilation for nasal feeding patients.Methods 72 patients with mechanical ventilation in the intensive care unit （ICU） from January to July 2016，they were randomly divided into observation group and control group，36 cases in each groups.The standardization management strategy was implemented in the observation group，including the prevention of ventilator associated pneumonia （VAP） strategy and prevention of enteral nutrition related complications，while the control group was managed as usual ways.Patients of two groups with nasal feeding liquid ingredients with consistency.The nutritional status （serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin and the level of hemoglobin），VAP，diarrhea，aspiration and the incidence of pathoglycemia （hyperglycemia，hypoglycemina） and the incidence of adverse events（extubation，stomach tube shift，blockage）.Results After nasal feeding，The nutritional status was lower than before （P<0.01）.After 14 d，the level of serum glutamic-oxaloacetic transaminase，albumin，prealbumin of observation group were compared with control group，with no significant differences（P>0.05），and only the level of hemoglobin in the observation group was significantly higher than the control group（t=8.0379，P=0.0000）.After 14 d，the incidence of VAP，diarrhea，aspiration，the incidence of hyperglycemia and hypoglycemia in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.The incidence of unplanned extubation，stomach tube shift and blockage in observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）.No significant difference was found in the incidence of gastric retention between the two groups （P>0.05）.Conclusion The standardization management strategy can reduce the incidence of complications of nasal feeding in patients with mechanical ventilation and it is worth wide application.

[Key words]Mechanical ventilation；Nasal feeding；Ventilator associated pneumonia；Nutrition；Complications

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指建立人工气道进行机械通气48 h后或撤机、拔管48 h内发生的肺炎[1]。VAP是接受机械通气治疗的患者最常见的院内感染类型。近年来随着重症医学的发展，呼吸机的应用范围逐渐增广，使用呼吸机的患者不断增多，导致VAP的发病率明显上升，高发病率带来高死亡率。据报道，在美国，VAP是ICU发生院内感染的第二位因素，是机械通气患者发生院内感染的首因[2-3]，因此，采取科学有效的措施预防VAP的发生具有重要意义。营养支持治疗是目前公认的ICU标准治疗措施之一，肠内营养是目前机械通气患者采取的主要营养支持方式，但肠内营养支持会存在胃-食管返流和误吸等并发症风险，反流和误吸是VAP发生的重要原因，胃-肺途径被认为可能是VAP的发生机制之一[4-8]，因此，需要采取有效的护理干预策略来提高患者治疗的有效性和降低VAP及肠内营养相关并发症的发病率。然而目前肠内营养护理在临床实践中因各种原因很难统一，存在各种实际问题[9]。本研究旨在探讨对鼻饲管机械通气患者的科学合理的管理策略，以确保患者的安全，为临床工作提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1～7月收治于ICU的机械通气患者72例为研究对象，所有患者均至少在ICU治疗两周，器官插管方式包括经鼻和经口气管插管方式，所有患者均留置富尔凯鼻胃管，每月更换1次。按照随机数字表法分为观察组和对照组，各36例。两组患者鼻饲液均使用由雅培生产的佳维体，其中无糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D，两者基本成分一致。观察组中男性20例，女性16例；年龄22～78歲，平均（58.36±13.03）岁。对照组中男性22例，女性14例；年龄21～79岁，平均（59.19±12.44）岁。两组患者的性别、年龄、疾病类型气管插管方式等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究所有入选患者均签署知情同意书，并经通过我院医学伦理委员会批准。

1.2排除标准

机辅助通气者；有肠内营养禁忌证患者；急性消化道出血者；机械性肠梗阻者；短肠综合征者；腹泻；计划手术者；有严重误吸风险者；急性胰腺炎者；严重肝、肾功能损害者；癌症晚期姑息治疗对营养支持保留者；已进行肠内营养者；从另一个ICU转入者[10-11]。

1.3 诊断标准

1.3.1 呼吸机相关性肺炎（VAP） ①患者行机械通气>48 h或在拔管后48 h内发生的肺炎；②发热，平均体温上升≥1℃或者体温>38℃；③血白细胞计数>10×109/L；④呼吸道可见脓性分泌物；⑤肺部有新发生的、逐渐进展的空洞；⑥双肺或一侧肺可闻及干、湿啰音，胸部X线检查示肺纹理增粗、浸润性阴影[12-14]。

1.3.2血糖异常 高糖血症：随机血糖≥13.9 mmol/L；低糖血症：餐后2 h血糖<6 mmol/L[15-16]。

1.3.3胃肠功能异常 腹泻、腹胀、便秘、反流、误吸及胃潴留排便次数多于平时，每天排便≥3次，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间内有频繁水样便，每天排粪便总量>300 g，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血定义为腹泻；用测量腹围及腹壁深部触诊法，发现腹部一部分或全腹膨隆定义为腹胀；首次排便需借助缓泻剂或在首次自行排便以后，每周≤2次大便定义为便秘；从口咽部或器官切开处可见明显的胃内容物定义为反流；因腹内压增高胃十二指肠内容物反流进食管伴或不伴烧心感觉定义为反流；胃残留量>150 ml定义为胃潴留[17-19]。

1.4 综合管理策略

1.4.1 观察组 成立机械通气鼻饲患者管理专案小组，组员包括医师、营养师以及ICU护士，通过回顾性分析机械通气鼻饲患者存在的问题，并查阅文献制订机械通气鼻饲患者标准化管理策略，包括预防VAP策略和预防肠内营养相关并发症策略，并专人负责质检。具体方案为：①使用角度校验器，抬高床头30°～45°，预防坠积性肺炎。②镇静的患者施行每日唤醒，并注意防止过度镇静。③对病情允许的患者使用弹力袜或施行下肢顺序加压泵理疗，防止深静脉血栓。④口腔护理：使用口灵漱口液与抽吸式长柄牙刷执行口腔护理，4次/d，分别为6：00、12：00、18：00和22：00，对口咽分泌物较多的患者酌情增加次数。对不能闭口的患者用生理盐水纱布覆盖口腔。⑤气道管理：使用气道雾化代替气道湿化（使用生理盐水冲洗器官插管），防止加重肺泡水肿破裂；气管插管气囊压力维持在25～30 cmH2O，班班交接，防止声门下分泌物下滑至肺部，引起感染，也不可压力过大造成气管壁受损；施行持续声门下吸引，吸引负压为150～200 mmHg，防止压力过大损伤气管黏膜。每次吸痰时间不超过15 s，防止发生低氧血症，每次鼻饲前15 min吸痰。为颅脑损伤患者吸痰时，吸引间隔尽量>10 min，以防发生颅内压累积性升高；病情允许时每日使用排痰机拍背10 min后再吸痰；严格无菌操作和手卫生制度，不定期抽查；每周更换呼吸机管道，有血液或痰液污染及时更换；严格每2周更换气管插管。⑥尽早撤机训练。⑦鼻饲管理：肠内营养液均由雅培生产的佳维体（基本成分一致），无糖尿病病史患者用TPF-FOS，糖尿病患者用TPF-D；施行持续重力输注方式输注肠内营养液，输注500 ml/次，3次/d，初始输注速度为30 ml/h，后每日增加10 ml/h直至80 ml/h，营养目标按25 kcal/kg换算以确定日鼻饲量；监测胃残留量；每次鼻饲后用60 ml温开水脉冲式冲洗胃管，至少每6小时冲洗1次；使用加温器控制鼻饲液在38～40℃，加温器夹持于距鼻孔处30～40 cm处；鼻饲结束后保持半卧位30～60 min。⑧胃管管理：用3M无纺布Y字形胶布固定于鼻尖，再用夹子固定于枕侧。胃管胶布每周更换1次，有松脱或污染随时更换，胃管标签清晰整洁；对有严重拔管风险的患者，增加一条衬带固定，注意每天检查耳后、枕后受压情况以防止压疮发生，另经家属签署同意书使用球拍式约束带[20-27]。

1.4.2 对照组 按照日常护理措施管理，主要包括呼吸机护理常规和胃管护理常规，并无专人质检。

1.5 观察指标

比较两组患者鼻饲前后天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平，有无拔管、堵管等不良事件及VAP、腹泻、误吸、血糖异常发生率情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后营养状况的比较

鼻饲后两组患者的天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均低于鼻饲前，差异有统计学意义（P<0.01）。鼻饲后14 d观察组天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组仅血红蛋白水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.2 两组患者鼻饲14 d后VAP、腹泻、误吸及血糖异常发生率的比较

观察组患者的VAP、腹泻、误吸、高糖血症、低糖血症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.3 两组患者鼻饲14 d后鼻饲相关不良事件发生率的比较

观察组拔管、胃管移位及堵管发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。而胃潴留发生率与对照度比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。

3 讨论

急危重症患者进入ICU治疗后很多出现呼吸衰竭症状，需要进行机械通气治疗以维持生命，呼吸衰竭作为重症疾病的并发症，死亡率较高，呼吸机辅助呼吸可为患者提供更多时间来恢复呼吸功能和治疗基础疾病。但是长时间气管插管易导致患者免疫力下降、口鼻黏膜屏障功能消失、肺炎等相关并发症的发生[12]。

VAP是机械通气最常见的并发症，特别是老年患者。老年患者各器官、系统功能退化，免疫功能降低，易发生VAP。有研究显示ICU机械通气患者VAP发生率为33%，VAP直接病死率为13%[28]。VAP的发生延长了患者的ICU住院时间，增加了患者死亡的风险[29]。鼻饲管是目前临床上主要的肠内营养方式。机械通气患者无法经口进食，需要营养支持治疗。随着临床应用技术的发展，肠内营养已逐步转变为主要的营养支持方式，与肠外营养比较，肠内营养有助于保护胃肠道的结构和功能，能增强免疫力。但长期机械通气肠内营养支持患者存在发生各种并发症的风险，包括VAP、腹泻、反流、口咽分泌物误吸等相关并发症，还存在鼻饲相关不良事件（包括拔管、胃管移位、堵管、腹泻、肠胀气、便秘、反流及胃潴留等）。机械通气鼻饲患者发生反流和误吸是VAP发生的重要原因，而胃-肺途径被认为可能是VAP的发生机制之一[5]，因此，加强机械通气鼻饲患者管理以预防相关并发症的发生尤为重要。目前预防VAP和鼻饲相关不良事件的标准有很多，但临床实践中由于各种原因并不统一[9]。

本研究中，鼻饲14 d后两组患者的谷草转氨酶、血清白蛋白、前白蛋白及血红蛋白水平均低于鼻饲前，差异有统计学意义（P<0.01），这可能与患者病情危重，机体处于应激状态，极易发生负氮平衡状态及电解质紊乱有关。本研究结果显示，鼻饲后14 d观察组天冬氨酸氨基转移酶、血清白蛋白、前白蛋白水平与对照组相比，差异无统计学意义，说明综合管理模式与传统的肠内营养护理相比，并不能改善鼻饲管机械通气患者的营养状况。但是VAP、腹泻、误吸、血糖异常发生率及鼻饲相关不良事件（拔管、胃管移位及堵管）发生率明显低于对照组，说明实施综合管理模式能有效预防VAP及肠内营养相关并发症、不良风险事件的发生，值得临床推广借鉴。

综上所诉，机械通气鼻饲患者实施综合管理模式能够有效降低VAP、误吸、血糖异常发生率，以及鼻饲相关不良事件（拔管、胃管移位及堵管）发生率，值得临床借鉴。一方面，系統的预防呼吸机相关性肺炎策略能有效降低VAP的发生率，从而降低病死率，另一方面，规范的流程化鼻饲护理能有效降低鼻饲不良事件的发生，值得临床推广应用。此外，本研究观察时间较短，存在一些不足，后续的研究会延长观察时间探索标准化管理的应用效果。

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