早期分阶段综合性肺康复措施在颈髓损伤机械通气患者中的应用研究*

解 雨，祝晓迎，刘 蕾，何海燕，曾登芬

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所护理部，重庆 400042；2.解放军总医院第一附属医院护理部，北京 100048)

早期分阶段综合性肺康复措施在颈髓损伤机械通气患者中的应用研究*

解 雨1，祝晓迎1，刘 蕾1，何海燕1，曾登芬2△

(1.第三军医大学大坪医院野战外科研究所护理部，重庆 400042；2.解放军总医院第一附属医院护理部，北京 100048)

目的 探讨早期分阶段综合性肺康复措施对颈髓损伤需使用机械通气患者的作用。方法 选取2015年1至12月收治的颈髓损伤患者作为对照组，采用常规护理措施；选取2016年1至12月收治的颈髓损伤患者作为治疗组，采取早期分阶段综合性肺康复措施。比较两组患者在使用呼吸机时间、总住院时间、肺部感染率的差异。结果 对照组使用呼吸机时间为(13.98±11.11)d，治疗组为(7.23±4.94)d，比较差异有统计学意义(P<0.01)；对照组总住院时间为(25.10±16.98)d，治疗组为(16.26±6.41)d，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组肺部感染率76.19%，治疗组为52.38%，比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 早期分阶段综合性肺康复措施可以缩短颈髓损伤机械通气患者呼吸机使用时间、总住院时间，降低肺部感染率。

脊髓损伤；早期；分阶段；肺康复；颈髓损伤；机械通气

颈髓损伤(cervical spinal cord injury，CSCI)常由外界直接或间接因素导致，会在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变，常导致四肢瘫。CSCI患者因呼吸肌不同程度的瘫痪而难以维持正常呼吸，需要采取呼吸机辅助通气。长时间机械通气可能导致不同程度肺功能障碍，而延长住院时间和增加医疗费用。据报道，CSCI患者呼吸系统并发症的发生率为50%～100%，呼吸道的各种并发症是导致CSCI早期的死亡原因之一[1]。肺康复是美国胸科医生协会(ACCP)和美国心肺康复协会(AACVPR)提出的改善慢性呼吸系统疾病患者病情的有效措施，为肺康复的推广提供了科学指导。第三军医大学大坪医院野战外科研究所对2016年1至12月的CSCI患者采取综合性肺康复措施以改善呼吸状况，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取该院重症医学科2015年1月至2016年12月收治的CSCI患者89例，参照美国脊柱脊髓损伤学会(ASIA)最新修定的脊髓损伤神经功能分类标准(ASIA，2011)对脊髓损伤程度进行分级诊断。纳入标准：(1)致伤原因主要是交通事故、高处坠落、运动损伤和重物砸伤等其他创伤；(2)入住ICU使用有创呼吸机时间大于或等于24 h；(3)患者年龄大于或等于18岁；(4)需要手术减压内固定手术治疗。排除标准：(1)合并其他重要脏器损伤；(2)患有影响运动的骨关节病；(3)患有病理性CSCI(如结核、肿瘤)。将2015年1月至2015年12月的患者作为对照组，2016年1月至2016年12月的患者作为治疗组。对照组42例，其中男32例，女10例；年龄(51.14±12.71)岁；交通事故损伤17例，高处坠落伤10例，运动损伤(包括摔伤)8例，重物砸伤2例，其他5例；损伤平面损伤平面C1～2为2例，C3为9例，C4为9例，C4～8为22例；损伤级别：A级14例，B级9例，C级14例，D级5例。治疗组47例，其中男30例，女17例；年龄(49.96±13.03)岁；交通事故损伤20例，高处坠落伤10例，运动损伤(包括摔伤)9例，重物砸伤3例，其他5例；损伤平面C1～2为1例，C3为6例，C4为12例，C4～8为28例；损伤级别：A级9例、B级13例、C级18例、D级7例。两组患者在致伤原因、性别、年龄、损伤平面及损伤级别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过了第三军医大学大坪医院伦理委员会伦理审查[编号为医研伦审(2016)第20号]。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者经骨科行颈椎内固定手术后入住ICU，术后生命体征稳定，给予对症和支持治疗，实施以下措施:(1)密切监测一般生命体征和呼吸机的各种参数，发现异常及时处理。(2)实施健康教育，教育对象为患者及其家属，内容包括讲解CSCI运动功能的特性和其易导致的各种并发症[2]。通过教育，让患者及其家属正确认识肺康复治疗的重要性，提高患者肺康复的依从性。(3)对人工气道护理，妥善固定管道,保持气道湿化。(4)锻炼呼吸肌，缩唇呼吸、腹式呼吸。(5)给患者做按摩，鼓励患者举起双臂，进行运动幅度稍小的运动。(6)由于突然面临自己生活自理能力的改变，加之康复过程进展缓慢，大部分CSCI患者普遍存在抑郁和焦虑的心理症状。应加强对患者及其家属的心理疏导，勤于观察患者情绪变化，避免在患者面前讨论病情，保证患者的充足睡眠[3]。对照组的实施者均为ICU护士。

1.2.2 治疗组 该组使用专业康复团队，由经管医生、心理医生、理疗师、营养师、责任护士组成。患者经骨科行颈椎内固定手术后入住ICU，术后生命体征稳定。除给予常规护理措施以外，术后5～7 d内实施系统评估和分阶段综合性肺康复措施，具体措施如下。(1)系统评估：观察纳入的47例患者气道是否通畅，有无腹泻、呕吐等不适，并根据患者病情程度和能配合情况进行系统评估，实施者为ICU医生和ICU护士。评估内容如下。①第1阶段，氧合指数(PaO2/FiO2)≤100 mm Hg，循环不稳定但能药物维持，肌力0～1级；②第2阶段，PaO2/FiO2>100～≤200 mm Hg，循环相对稳定，肌力2级以上，意识清醒；③第3阶段，PaO2/FiO2>200 mm Hg，循环稳定，肌力3级以上，意识清醒，能配合。通过系统评估，为正确选择与其对应的综合性肺康复干预措施提供重要参考。 (2)分阶段综合性肺康复措施：第1阶段方案如下。①调整呼吸机通气策略。持续低潮气量 4～6 mL/kg，高呼气末正压通气(PEEP) 15～25 cm H2O，实施肺复张，每次30 s到2 min，每天12次，实施者为医生；②严密气道管理。及时吸痰、排痰、纤支镜吸痰，实施者为ICU医生和ICU护士；③体位治疗。半坐位(床头抬高30°)，每次练习6 h，逐渐增加至每次练习12～16 h，实施者为ICU护士；④活动锻炼。被动肢体活动及肌肉按摩4次/天，气压治疗4次/天，神经肌肉电刺激1次/天，0.5小时/次，实施者为理疗师和ICU护士；⑤全身营养支持。遵医嘱行全身营养支持治疗，由营养师配置，早期给予胃肠外营养。在实施过程中严密观察患者的血氧饱和度(SPO2)、心率、血压变化，如出现血压下降、心率增快、PaO2/FiO2下降，提示缺氧加重，要及时终止或告知医生调整参数。持续1～2 d，若患者情况好转，进入第2阶段的训练。第2阶段方案如下。①调整呼吸机通气策略：增加潮气量 6～8 mL/kg，降低PEEP至10～15 cm H2O，延长肺复张时间减少频次至3～5 分钟/次，6～8次/天，实施者为ICU医生；②气道管理。及时吸痰、排痰，必要时进行纤支镜吸痰，实施者为ICU医生和ICU护士；③体位治疗。高坐位、高侧位(60～90°)每次30 min至1 h，每天6次，实施者为ICU护士；④活动锻炼。握力器、拉橡皮绳、四肢肌力训练4次/天，从每次30 s开始,逐渐延长到每次10 min；带机床边坐立，每天1次,从每次3 min开始逐渐过渡到每次10 min，每天2次。实施者为理疗师和ICU护士；⑤全身营养支持。监测患者清蛋白水平，给予肠内、肠外营养，维持正氮平衡。第3阶段方案如下。①调整呼吸机通气策略。呼吸机模式用压力支持(PSV)，间断脱机，尽早拔管，每天脱机1～2 h，逐渐到脱机20～24 h。实施者为ICU医生和ICU护士；②气道管理。促进排痰，鼓励自主咳痰，有效吸痰。实施者为ICU护士；③呼吸锻炼。在脱机堵管期间指导患者行深呼吸、吹气球。使用自制呼吸训练器，每天4次，每次15～30 min，实施者为ICU医生和护士；④活动锻炼。带机下床活动，床旁坐、站、缓行，每天2次，每次15～30 min，站立时间逐渐增加，实施者为ICU医生、ICU护士和护理员；⑤全身营养支持。遵医嘱补充电解质和营养物质，适当补钾，维持其酸碱平衡。可经口进食的患者，因活动量减少，促进其肠蠕动的恢复，指导患者多吃水果、蔬菜，补充钾类物质，增加排便排气。(3)早期分阶段综合性肺康复的进阶原则：每个阶段的实施时间按照患者的病情和耐受情况而定；每天评估患者氧合好转情况和肌力恢复情况，如患者病情稳定达到下一阶段评估标准，即可进入下一阶段；如果在康复过程中，患者出现心慌、呕吐和强烈不适感，SPO2、心率血压波动大于20%，应立即停止训练，返回上一阶段。

1.2.3 观察指标 (1)呼吸机使用时间：从患者手术后开始使用有创呼吸机开始到呼吸机撤离的时间；(2)总住院时间：从患者入院到出院的时间；(3)肺部感染率：ICU住院期间，每组肺部感染人数占本组总人数的比例，肺部感染诊断标准要求符合1999年中华医学会制订的《肺部感染诊断标准和治疗标准》。

2 结 果

治疗组使用呼吸机时间明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗组的总住院时间低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组肺部感染率高于治疗组，比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者肺功能康复相关指标比较

3 讨 论

3.1 系统评估是选择肺康复干预措施的重要参考依据 CSCI患者损伤节段及损伤级别不同，呼吸障碍的表现不同。肺康复训练需建立在完善的系统评估基础上，根据患者的氧合指数、肌力和意识情况评估其呼吸功能水平，制订康复措施，依照呼吸功能水平的恢复增加康复措施，直至全面康复。全面康复的理念已逐渐成为脊髓损伤患者的基本救治原则[4]，最大限度地保留和发挥残存功能以代偿致残部分，防止并发症的发生，可缩短机械通气时间、总住院时间，降低肺部感染率，间接降低患者医疗费用。因此，准确的系统评估结果即是选择与其对应的综合性肺康复干预措施的依据。

3.2 肺康复措施早期实施是促进CSCI患者肺功能康复的重要时机 呼吸系统并发症是CSCI患者死亡的首要原因。有研究者报道，CSCI各项肺功能指标的下降幅度较显著,肺功能仅为正常的60%左右；呼吸系统受到很大影响，不仅通气功能差，以呼吸肌为主的咳嗽力量也显著降低，难以清除气道分泌物，需及时吸痰、排痰或者纤支镜吸痰[5]。CSCI患者在伤后30 d内的运动功能恢复程度较大，30～60 d时恢复速度明显变缓慢[6]。如果采取传统的护理方式，为了维持CSCI机械通气患者生命体征稳定，防止脱管意外发生，多采取制动措施，25%～65%患者在机械通气后24 h即可发生ICU获得性衰弱，主要表现为肢体麻痹、反射减弱、肌肉萎缩、呼吸机机械通气拔管困难等一系列问题[7]。CSCI患者早期肺康复时机主要是在手术结束后使用机械通气5～7 d内。早期实施肺康复锻炼措施，能够改善呼吸肌肌力，产生深呼吸，提高呼吸肌耐力及协调性，从而提高潮气量，降低浅快呼吸指数，进而改善呼吸机制[8]。同时，早期采取主动、被动运动有效改善肺功能，可有效防止发生ICU获得性衰弱[9]。

CSCI后，患者机体处于应激状态，能量代谢增加，因而胃肠道功能下降，进食较少，通过胃肠道摄入的能量往往不能满足机体代谢的需要[10]。由此可见，对于颈椎外伤合并CSCI患者最好能够在损伤早期就进行全方位营养支持，一旦发现患者不能进食或进食情况一般，就应该及时给予胃肠外营养支持，使机体能够始终维持正氮平衡，增强机体各系统、各脏器在非正常状态下的代谢。良好的营养状态，使呼吸肌得到充分的能量供应，呼吸功能得到更好恢复。由此可见，抓住早期肺康复时机，将有助于改善患者肺功能状态、减少肺部感染，从而缩短机械通气时间与住院时间。

3.3 分阶段综合性肺康复措施可有效改善CSCI机械通气患者肺功能 CSCI患者除引起四肢瘫痪外，还常引起呼吸肌神经传导障碍，导致呼吸肌不同程度的瘫痪，造成呼吸困难，需要呼吸机辅助通气，但使用呼吸机的患者又因为人工气道的建立和通气时间延长加重呼吸肌废用性萎缩。因此，根据患者的病情评估结果及耐受情况，实施分阶段循序渐进的综合肺康复措施十分重要。

第1阶段措施主要为调节呼吸机模式，对患者实施保护性肺通气策略，可改善氧合，防止呼吸机相关肺损伤，预防和减少呼吸系统并发症和肺部感染。早期营养支持，可增加机体的代谢能力，防止呼吸衰竭。第2阶段措施是在此基础上，根据患者呼吸频率调节呼吸机参数，进行循序渐进的呼吸肌锻炼，可防止呼吸肌疲劳，提高潮气量，延长肺复张时间，使肺功能最大程度的恢复。第3阶段措施主要为鼓励患者自主咳痰、变化体位，有利于引流，减少痰液在肺部下叶的沉积，患者在不能自主咳痰时需要及时吸痰，纤支镜排痰，减少肺部感染。采用间断脱机方式直至完全脱机。随着CSCI患者活动量和活动强度逐渐增加，增加了膈肌上下活动幅度，改善了通气和氧合，又可有效防止骨骼肌蛋白质异化、萎缩和关节挛缩，减少患者通气需求[11]，进而对促进CSCI患者肺功能的康复产生积极作用。

3.4 早期分阶段综合性肺康复措施具有较好的安全性 在文献调研中发现，机械通气患者早期康复锻炼并发症较少出现，未见心脏骤停、肺栓塞等严重并发症出现。1项研究报道，实施早期康复锻炼的30位患者出现1例过体位性低血压[12]；另1项研究报道，干预组49例患者中发生1例管道脱落事件[13]。本组研究的47例患者中，未出现体位性低血压、管道滑脱、跌倒、坠床及其他并发症和不良事件，主要由于实施了医疗、护理、理疗师多专业协作模式进行早期分阶段综合性肺康复。医生负责评估判断患者病情，调节呼吸机参数，纤支镜吸痰工作；护士负责监测患者整个康复过程，变换体位、翻身、扣背、促进排痰，指导患者主动活动；理疗师主要负责帮助患者被动、主动活动，神经肌肉电刺激；营养师主要负责调配患者的肠内外营养，维持机体代谢功能；心理医生主要负责观察患者的情绪，对患者进行即时开导心理支持。专业康复团队成员各自分工明确，又相互协助，掌握好康复的时机，认真落实康复措施，既保证了患者评估和措施实施的精准性，又保障了实施过程中患者的安全性。

从本研究可以得出，早期分阶段综合性肺康复对CSCI机械通气患者缩短呼吸机使用时间、总住院时间，减少患者的肺部感染率，提高患者的生存质量有重要影响意义。但是，由于通常情况下ICU的CSCI患者会受到镇静药物的影响而活动相对减少[14]，临床应加强对CSCI患者的镇静管理，以确保康复措施的正常进行。目前，CSCI患者的早期肺康复护理尚无规范化指南。本研究认为，在临床应用过程中，应加强对CSCI患者早期分阶段肺康复措施的规范化管理,开展专业人员培养和多学科协作；注重评估督导,建立健全综合性肺康复流程；进一步开展多中心研究，为临床实践提供可靠借鉴。

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Application of early stage of comprehensive lung rehabilitation in patients with mechanical ventilation of cervical spinal cord injury*

XieYu1,ZhuXiaoying1,LiuLei1,HeHaiyan1,ZengDengfen2△

(1.DepartmentofNursing,DapingHospital,ResearchInstituteofSurgery，ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China;2.DepartmentofNursing,FirstAffiliatedHospitalofPLAGeneralHospital,Beijing100048,China)

Objective To explore the effect of early stage of comprehensive lung rehabilitation on cervical spinal cord injury in patients with mechanical ventilation.Methods The patients with cervical spinal cord injury admitted from January to December 2015 were selected as the control group which was treated with routine nursing measures.The patients with cervical spinal cord injury admitted from January to December 2016 were selected as the treatment group,which

early stage lung rehabilitation measures.We compared two groups of patients in the using time of breathing machine,the total length of hospital stay and pulmonary infection rate.Results The duration of mechanical ventilation and hospitalization days in the control group were(13.98±11.11),(25.10±16.98)d,which were higher than those in treatment group[(7.23±4.94),(16.26±6.41)d](P<0.05).The infection rates of control group and treatment group were 76.19% and 52.38% respectively,and the difference was significant (P<0.05).Conclusion In the early stages comprehensive pulmonary rehabilitation measures for mechanical ventilation in patients with cervical spinal injury can shorten the breathing machine use time and the total hospitalization days,and reduce pulmonary infection rate.

spinal cord injuries;early;in stages;pulmonary rehabilitation;cervical spinal injury;mechanical ventilation

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.15.011

第三军医大学大坪医院护理科研基金(HLKYJJ2014001)。 作者简介：解雨(1988-)，在读硕士，主要从事重症护理与护理管理方面研究。△

，E-mail:zdf_6688@163.com。

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A

1671-8348(2017)15-2048-03

2016-11-02

2017-01-20)