宫腔镜下治疗妊娠残留组织的研究

樊亚琴

274700山东省郓城县人民医院

宫腔镜下治疗妊娠残留组织的研究

樊亚琴

274700山东省郓城县人民医院

目的：探讨宫腔镜下治疗妊娠残留组织相较传统刮宫术的优势。方法：收治妊娠残留组织患者74例，分为宫腔镜手术38例(A组)和盲刮36例(B组)。结果：两组在手术时间及术后出血时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)；而在术中失血量、宫腔粘连、宫内残留及术后并发症方面，A组优于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：宫腔镜治疗妊娠残留明显优于传统的刮宫术。

宫腔镜；妊娠残留；盲目刮宫术

随着宫腔镜技术的发展和迅速普及，宫内病变患者已绝大部分选择宫腔镜手术。此治疗方法主要存在于技术和财力较集中的大医院，对于基层医院来说，开展和熟练掌握该项技术还存在一定困难。在国内宫腔镜手术仅仅是集中在技术层面的推广上，缺乏科学的随机对照试验来说明宫腔镜技术和盲刮的优缺点，限制了为进一步创新型改造提供理论依据。本研究目的就是在掌握两种技术的基础上，在基层医院缺少腹腔镜及B超指引的条件下，宫腔镜下治疗妊娠残留组织，通过随机对照的方法来研究宫腔镜治疗妊娠残留组织的可行性和有效性。

资料与方法

收治妊娠物残留患者74例。按照随机数字表法根据患者就诊时间先后决定进入A组38例或B组36例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。

纳入标准：①B超诊断宫内有残留组织；②药物流产、人工流产后阴道流血＞10 d；③自然流产或引产后阴道持续流血＞10 d；④妊娠分娩后阴道流血＞1个月；⑤引产或分娩时已诊断的胎盘滞留；⑥无明显手术禁忌证；⑦患者同意手术，术前向患者说明病情，签署知情同意书。

排除标准：①有手术禁忌证的患者；②不愿手术者；③急性盆腔感染者。

手术方法：A组实施宫腔镜下病灶祛除术，B组实施刮宫术。术后治疗方法相同。A组在宫腔镜下操作，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈，扩宫棒扩张宫颈，探针探明宫腔深度和方向，接通液彭宫泵，调整压力至100 mmHg左右，5%葡萄糖液体彭宫，调整液体流量，使宫腔内压达到所需压力，镜下可见：子宫宫颈是否有息肉或粘连，内膜颜色、厚度、有无息肉，观察宫底、宫腔前后壁有无肌瘤、纵隔，宫腔粘连否，双侧输卵管开口。如果有残留组织且清晰可见，镜下可用异物钳或刮匙、电切环等将残留组织取出。因在直视下手术，术中不损伤正常宫腔组织。如果术中出血多，可能是切除到子宫肌层，则停止手术，采用双腔管注水10 mL压迫止血，术后24 h来院取出。B组进行盲刮，常规消毒、扩宫，以感觉子宫肌壁粗糙为止，出血多时停止手术，应用宫缩剂。

统计学方法：SPSS 21.0软件包进行统计学分析，对资料的t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

宫腔镜下宫内残留直视下可见，因疑胎盘植入而直接注射MTX，1次完成手术。盲刮的患者全部需要经过B超检查确定是否还有宫内残留。本试验结果显示，宫腔镜手术与盲刮在手术时间及术后出血时间方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有基本相似的效果；而在术中失血量、宫内残留方面，差异有统计学意义(P＜0.05)。宫腔镜组与常规刮宫组围手术期情况，见表1。

术后随访半年，在术后粘连方面，盲刮者明显多于宫腔镜镜组，可能是由于反复刮宫，导致子宫内膜损伤，宫腔粘连的机会增加。宫腔镜因其直观、可视的优势，不仅对残留组织可直接诊断，减少了B超的重复检查，而且可以直接、准确地取出残留组织，缩短了病程，减轻了患者痛苦及费用负担，值得推广和应用。所以宫腔镜下治疗妊娠残留组织的方法完全有可能取代传统刮宫术。

表1 两组围手术期情况的比较

讨 论

近年来，随着宫腔镜技术的快速发展，宫腔镜以其直观可视的优势已经广泛应用于临床的检查和治疗，被誉为宫腔内病变诊断的金标准。

传统的刮宫术由于是盲刮，容易刮宫过度、子宫穿孔或漏刮，子宫内膜过度受损易致宫腔粘连、月经改变及不孕；漏刮患者常常需要二次手术，给患者带来了更多的痛苦，增加了经济负担。鲁尔芬等对160例不全流产患者行直接清宫术与宫腔镜下清宫术进行比较[1]，结果发现所有在宫腔镜下完成清宫术的患者无一例发生宫腔残留物，总有效率100%，盲 刮组术后残留物8例，总有效率90%，显著高于宫腔镜组，两组疗效比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。因此，宫腔镜在诊治不全流产中妊娠残留物清除彻底，月经恢复快，避免了反复清宫造成的感染、内膜损伤及不孕等，既安全有效，又减轻了患者的痛苦和经济负担，值得临床广泛推广。邓柳枝等也报告对宫内妊娠组织残留患者利用诊断性宫腔镜系统进行诊治[2]，对无宫腔粘连者，均行定位刮宫术，术毕再次置镜，证实残留物消失。宫内妊娠组织残留合并宫腔粘连者，行宫腔镜下粘连分离+清宫术/电切术，与传统的盲刮相比，优势明显。

贾淑丽对流产后有异常的阴道出血患者进行宫腔镜检查[3]，确诊宫内妊娠组织残留者行电切手术，结果显示宫腔镜组治愈率96.55%，直接清宫组治愈率48.28%。在本研究中，我们的结果也显示宫腔镜下妊娠物残留祛除术在治愈率、术后出血时间、宫腔粘连及并发症方面均明显优于传统刮宫术。

血清β-hCG是诊断妊娠最为敏感的血液学指标，不完全流产如子宫内尚有胎盘组织残存，hCG检查仍可呈阳性；完全流产或死胎时hCG由阳性转阴性，因此可作为吸宫治疗的参考依据。赵素玲对流产后阴道流血，超声检查提示有宫腔异常回声[4]，传统清宫1次无好转，遂行宫腔镜检查术的30例患者进行回顾性分析，结果显示手术均1次完全祛除残留物，无手术并发症，术后2周复查血清β-hCG均正常，超声检查宫腔内无占位性病变；与病理结果比较，宫腔镜诊断宫内妊娠蜕膜及绒毛残留的符合率高达100%，从而证明宫腔镜可诊断宫内妊娠组织残留及残留物的位置、形状、大小，并在直视下对宫内妊娠组织残留的患者进行确切有效的治疗。对于经常规刮宫2次以上仍不能刮净的难治性妊娠物残留患者，陈云琴等通过宫腔镜检查[5]，22例中有3例为宫角部妊娠物残留，宫角妊娠1例，2例患者为宫腔内胎骨残留，合并宫腔粘连3例。所有患者经宫腔镜定位后钳夹或镜下直接钳夹，均1次成功，无子宫穿孔、阴道大出血等并发症。在有条件的医院中，B超监测下清宫术明显提高了清宫的准确性及成功率，而罗蒲英等对162例确诊复杂宫内胚物残留病例进行回顾性分析[6]，结果发现：宫腔镜下清宫术检查准确率(98.86%)高于B超监测下清宫术(85.86%)，术中平均出血量、平均手术时间、手术成功率均优于对照组，因此，宫腔镜处理妊娠病灶效果好，安全性高。

宫腔粘连是盲刮的一个非常重要的并发症，可导致月经减少，甚至闭经，也是不孕的重要原因。吴书仪分析21例宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者经宫腔镜的诊治过程[7]，临床随访术后宫腔粘连的治愈率。结果发现，21例宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败患者均经宫腔镜检查明确诊断并行宫腔镜下宫腔粘连切除术+清宫术，术后辅以人工周期治疗3个月，宫腔粘连治疗有效率71.4%。因此，宫腔镜下宫腔粘连切除术+清宫术是宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留有效、微创、安全的治疗方法。

子宫畸形、子宫内病变也是常规刮宫不能完全清除残留妊娠物的一个重要原因，而宫腔镜则因其直观、灵活的优势，可以准确、有效地治疗宫腔内妊娠物残留，且具有微创性。艾战平回顾性分析确诊为宫腔内妊娠物残留的55例病例在宫腔镜下的诊断及治疗的情况[8]。结果：宫腔形态正常，宫腔内妊娠物残留21例，妊娠合并宫腔粘连8例，子宫纵隔4例，双子宫2例，子宫多发性肌瘤或子宫腺肌病，腺肌瘤7例，子宫内膜多发息肉6例，瘢痕子宫憩室2例，宫角妊娠5例。宫腔镜检查后清宫治疗41例，B超监测下宫腔镜电切术14例。均治愈。

社会经济效益分析：宫腔镜技术的应用，使患者在围手术期遭受较少的痛苦，术中出血少，并发症少，宫内再残留的发生率低，手术时间段，术后恢复快，不但减轻了患者精神负担，而且术后远期并发症显著减少。在基层医院，如果此项技术能得以广泛推广，将不再使患者多次往返于大医院诊治，不仅给患者节省了大量的人力财力，也为大医院减轻了负担，在一定程度上缓解了患者看病难的问题，具有非常显著的社会效益。

[1]鲁尔芬,姚锐.宫腔镜在诊治不全流产中的疗效观察[J].中国保健营养,2014,24(3)：13770.

[2]邓柳枝,叶辉霞.诊断性宫腔镜在宫内妊娠组织残留诊治中的临床应用[J].中国社区医师,2014,30(7)：18-19.

[3]贾淑丽.宫内妊娠组织残留58例宫腔镜下诊治分析[J].中国医药指南,2013(21)：621-622.

[4]赵素玲.宫腔镜诊治宫内妊娠组织残留30例分析[J].中国实用医药,2013,8(34)：50-51.

[5]陈云琴,林亚.宫腔镜对宫腔内妊娠物残留的诊治价值[J].中国内镜杂志,2005,11(6)：569-571.

[6]罗蒲英,凌燕,彭诗维.宫腔镜对复杂宫内胚物残留的诊治价值[J].中国妇幼保健,2014,29(5)：802-804.

[7]吴书仪.宫腔镜在宫腔粘连合并稽留流产或合并妊娠物残留清宫失败诊治中的应用[J].中国实用医药,2015,14(1)：13-15.

[8]艾战平.宫腔镜诊治宫腔内妊娠物残留55例分析[J].中国医药指南,2014,13(19)：272-273.

Study on the treatment of residual pregnancy tissue under hysteroscope

Fan Yaqin
The People's Hospital of Yuncheng County,Shandong Province 274700

Objective：To investigate the advantages of hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy tissue compared with traditional blind curettage.Methods：A total of 74 patients with residual pregnancy were selected.They were divided into the A group with 38 cases and the B group with 36 cases.The A group were treated with hysteroscopic operation,and the B group treated with blind curettage.Results：There had no obviously differences in the operative time and postoperative bleeding time between groups(P＞0.05);and in the intraoperative blood loss,complications,intrauterine adhesion and even intrauterine residue after operation,A group were better than B group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion：Hysteroscopy in the treatment of residual pregnancy is better than the traditional blind curettage.

Hysteroscope;Residual pregnancy;Blind curettage

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.15.23