管住医生的笔，也要管住居民的脚

管住医生的笔，也要管住居民的脚

专栏

透过“看病贵”现象，我们不难看到医疗费用长期快速增长背后药价失控的现实困局。众所周知，多年来控制“药占比”和实施“基药制度”等改革措施，效果一直不佳，某种程度还推涨了检验检测费用和材料费用。行政部门主导砍药价和统一招标，也没有真正降低总药费，反而造成愈加严重的药价畸形格局。

为什么？医务人员劳务价格长期普遍严重偏低和技术价值被忽视，是深层次原因。所谓“以药养医”“以检养医”，已蜕变为医院趋利的溃口，各类医院为了追逐医疗收入增长而压给医务人员创收指标，甚至衍生出种种行业“规范”，例如滥用抗菌素、滥用人工植入材料等。

“看病贵”问题发生的逻辑链很清晰。

基于“问题导向”模式的新一轮综合医改，首先就是医药分开、药品零差价、收支两条线、切断不正当利益；同时，调整医疗价格结构，合理补偿医疗服务成本，回归医务人员劳务价格与价值趋于平衡。其实，价格与价值背离现象是不可能长期持续的，真正解决医疗服务价格扭曲问题，是综合医改绕不过去的坎。

4月8日起，北京市医药分开综合改革实施方案正式执行，北京所有公立医疗机构都取消挂号费、诊疗费，取消药品加成，设立医事服务费。同时，435项医疗服务价格规范调整。新政策提高各类高职称医生诊金标准后，立马出现主任医生挂号数量大幅下降现象，据报道，4月9日主任医师号就诊量与去年同期下降48.2%。说明一些自认为病情不复杂的患者不再盲目挂主任级专家诊号了。

也许有人担心服务价格提上了，药价和检查费用却降不下来。其实，医保基金最需要关注的是年度总开支额是否可控可预期。医事服务价格、药品价格、检查项目价格固然是影响医保基金年度总开支的重要变量，但各类服务项目累计总数量变化更重要。因此，门诊就诊量、住院人次数等指标更需要特别关注，每增加1次不必要或无效的门诊服务，都意味着可能浪费数以百计的医药费用支出，2013年全国医疗卫生机构总诊疗人次73.1亿人次，比2012年增加4.2亿人次，年增长率6.1%。其中，慢性非传染性疾病就医是门诊量增长的主要影响因素，据统计，2016年1—10月公立二甲医院门诊次均费用达到189.5元，以全国4.2亿人高血压人口计，每名患者每年到二级医院多看2—3次门诊，全国就可增加8．4—12.6亿人次门诊量，可能相应增加门诊医疗费开支1600—2400亿元。而门诊量的增加，主要取决于居民的脚，患病率增加、诊疗效果差、医生诱导、就医便利等原因都可能让居民跑医院的脚变得越来越勤快。

“腾笼换鸟”的医药价格改革，理论上可以对医保控费产生积极影响，但若没有医保支付方式的科学创新，某些利益相关方可能很快就琢磨出许多消极对策而让医保基金陷于新的困境。虽然大医院、高职称医生的门诊量有所下降，但是基层医院和广大医生门诊业务净收益会大幅提升、患者门诊自付费用相对下降，医患之间特别是慢病患者与基层医院的签约医生之间，更加可能“合谋”增加门诊次数，直接增加用药总量和检查检测总量，轻而易举对冲掉降药价形成的费用变化。

面对新挑战，医保管理部门需要对签约医生与慢病患者之间的医疗服务加强管理，要探索采用签约期按服务包定额的结算方式，通过预设慢病病种服务包来规范签约期内医患双方的医疗消费范围，明确主要服务项目种类、数量和就诊频次等指标，并设定服务效果的阶段性考核评估指标，建立医保支付总额与疗效之间的直接关联，这将是必由之路。另一方面，医保基金支付机制要设法激励医生和居民更加重视预防保健，真正让广大居民少得病、特别是少得慢性病，这才是减少门诊总量的治本之策。