治疗骨性锤状指的一种新方法

李敬矿，李斯微，凌双安，崔宏宇

（广州市番禺区中医院 骨五科，广东 广州 511400）

当手指伸直时，在暴力作用下猛然屈曲，可引起伸肌腱终末腱连续性中断，使远侧指间关节不能主动伸直，而受到指深屈肌腱牵拉，末节指间关节屈曲畸形，形成锤状指。多伴有指伸肌腱止点处损伤，而且其附着的末节指骨基底部呈撕脱性骨折（简称骨性锤状指）。该类锤状指常见于青壮年，保守治疗效果不佳，通常需要手术治疗[1]，由于骨块较小复位后固定困难，骨折块容易出现再次移位。2014年2月-2016年12月，我科对16例闭合性骨性锤状指患者，使用切开复位、克氏针背侧阻挡加压联合逆向潜行缝合法治疗，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共16例，男9例，女7例；年龄13～47岁，平均28.6岁。中指5例，环指8例，小指3例。新鲜损伤6例，陈旧性损伤10例；打击伤7例，摔伤3例，运动损伤6例。纳入条件：患者已明确诊断为末节指骨基底部撕脱性骨折，X线片示末节指骨基底部撕脱性骨折，伴有指伸肌腱止点损伤。

1.2 手术方法

显露撕脱骨折块：臂丛神经阻滞麻醉后，常规取远指间关节背侧“T”形切口，将指背侧切口两侧作皮瓣形掀开，暴露骨折块及指伸肌腱止点，用刮匙清除骨折断端的积血及肉芽组织，形成新鲜的骨折面。

预制骨软组织通道：以1.2 mm克氏针在经此骨折面，从背侧斜向掌侧方向，打两个孔穿出皮肤，形成骨及软组织通道；用带双针肌腱缝合线从带撕脱骨片的指伸肌腱止点背侧缝合；然后两个带线针尾(逆向)分别从两个孔由背向掌，半针通过骨软组织通道。持针器夹住从掌侧露出的针尾，保持针尖一直接触骨质，使针尖从两侧“滑出”骨通道，潜行走在软组织与骨的界面上(骨膜层)，再从背侧切口中贴骨穿出，暂不收紧打结（图1-4）[2]。

复位、阻挡、加压骨折块：撕脱骨折片等于或超过关节面的1/3，则先将撕脱骨折块复位，用0.8 mm克氏针1枚固定该撕脱骨折块；再将远指间关节维持过伸位5°～10°，将1.0 mm克氏针1枚自远节指骨指端纵向钻入，直至克氏针穿过远指间关节，以固定DIP关节。再予中节指骨远端，尽量紧贴撕脱骨折块背侧，与中节指骨骨面呈35°～45°角钻入另一枚1.0 mm克氏针，穿过至掌侧骨皮质，使克氏针从上往下压紧撕脱骨块，以间接复位撕脱的骨折块；将紧贴骨折块的克氏针尾端向掌侧折弯90°，使两枚克氏针针尾靠拢，用血管钳夹紧，术中透视拍摄手指正侧位片，观察骨折复位情况，若复位满意，将第二枚克氏针针端制成钩状与纵向穿针挂钩锁牢固，起到阻挡、加压骨折块的作用。如撕脱骨折片小于关节面1/3，为避免克氏针固定时碎裂，不予直接固定，则先按上述步骤过伸位固定远指间关节，间接复位撕脱骨折块；再打入阻挡的克氏针，向远端挤压骨折块，将骨折块推向远端使其复位，阻挡骨折块向背侧脱位，同时起到加压骨折块的作用。

重建指伸肌腱止点：慢慢拉紧已缝合的肌腱线两端，保持张力，两针在伸腱两侧缘缝合第2针后紧贴肌腱打结。此时腱止点已可靠重建。常规缝合线缝合创缘闭合伤口（图5，6）。

术后处理：予简便的手指小夹板外固定，定期复查X线片，6周后拔除外露的两枚克氏针；先行被动功能锻炼，然后被动活动加主动活动，循序渐进。

1.3 疗效评定

评定方法采用Crawford[3]功能评定法：优：远指间关节可以完全伸直，完全屈曲，无痛；良：远指间关节伸直受限0°～10°，完全屈曲，无痛；可：远指间关节伸直受限l0°～25°，有屈曲受限，无痛；差：远指间关节伸直受限超过25°或存在持续性疼痛。

2 结果

本组16例术后术口愈合良好，未出现针道感染的病例，克氏针固定良好，术口皮肤无压迫性坏死。术后随访3～12个月。16例的手指骨折X线正侧位片示撕脱性骨折块均愈合，关节间隙正常；锤状指畸形均消失，术后无疼痛及感觉障碍。采用Crawford功能评定法评估疗效：优9例，良6例，可1例；优良率为93.75%。

典型病例：患者 男，43岁，因右环指牵拉伤致肿痛、活动受限10 d，采用克氏针背侧阻挡加压法联合逆向潜行缝合法治疗。术后术口愈合良好，未出现针道感染，克氏针固定良好，6周后拔除外露的两枚克氏针。背侧撕脱骨折块愈合后拔除最后余下的克氏针，术后随访12个月，末节指骨基底背侧撕脱骨折块愈合，关节间隙正常；锤状指畸形均消失，术后远指间关节伸直受限0°～10°，完全屈曲，无疼痛及感觉障碍(图7-16)。

图1 -6 摘录李松林等[2]文献，手指伸肌腱止点损伤的缝合方法

图7 ,8 术前正侧位X线片

图9 克氏针固定术中

图10 克氏针固定术后

图11 术后1周正位X线片

图12 术后1周侧位X线片

图13 ,14 术后1年正侧位X线片

图15 ,16 术后1年外观及功能恢复情况

3 讨论

对于伴有移位的末节指骨基底背侧撕脱骨折并指伸肌腱止点损伤的锤状指仅通过保守治疗往往疗效欠佳，因此手术是治疗锤状指的主要方法[4]。传统的钢丝抽出缝合法存在一定不足，术中钢丝纽扣或衬垫对指腹组织形成压迫，易导致坏死及溃疡的形成，纽扣滑脱致固定松动，或固定太紧而影响指端血运。许多临床医师对此传统方法实施改良，其中有龙如超等[5]提出用可吸收缝线替代钢丝固定，使用缝线远端固定于末节指骨侧方，并用克氏针固定远指间关节伸直位，其方法收到良好疗效，亦避免了传统方法的许多弊端。新型材料骨锚(Anchor钉)，现亦用来固定及重建指伸肌腱止点结构，其具有操作简单、短期效果明确、方便护理等优点，但其可能出现缝线反应、异物感染等并发症，且价格昂贵，不能代替自然的止点愈合，其远期的疗效至今仍不确定。

各种克氏针固定方法受到许多临床医师的青睐，亦出现了各种不同的实用克氏针复位骨块或阻挡的方法，其中以日本手外科医生石黑隆[6]在1988年首先提出的“石黑法”最为出名，即采用闭合复位、克氏针阻挡法固定治疗伴撕脱骨折的锤状指，成为一种经典的治疗方法。国内学者如熊革等[7]采用“石黑法”闭合治疗骨性锤状指进行改良，并提出采用开放手术一次性固定骨折并修复肌腱可能更为简便，深受启发；而崔满意等[8]在对骨性锤状指行切开复位内固定治疗中，借鉴石黑法，运用克氏针背侧阻挡加压法治疗骨性锤状指取得了良好效果。能有效避免骨折块破碎，同时起到动力加压骨折块的作用，临床实用性强，但对伴肌腱损伤未做进一步探讨。梅林军等[9]利用掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指，对伴有肌腱止点缺损的病例，有独到之处，但需要另取切口切取掌长肌，是其不足；而李松林等[2]提出逆向潜行缝合重建指伸肌腱止点，为我们拓宽了治疗思路。

我们在研究文献资料的基础上，借助崔满意、李松林等治疗锤状指的经验，采用克氏针背侧阻挡加压法联合逆向潜行缝合法治疗此类锤状指，既考虑到末节指骨基底背侧撕脱骨折的复位，也兼顾到对指伸肌腱止点损伤的修复与重建，从而最大限度地保证了治疗质量，克服了单纯方法顾此失彼的不足。

我们对本组16例末节指骨基底背侧撕脱骨折并伸肌腱止点损伤的治疗，术口均Ⅰ期愈合，撕脱骨折块亦均愈合，关节间隙正常；锤状指畸形均消失，术后无疼痛及感觉障碍。我们认为，本方法有如下优点：⑴手术切开可在直视下精确复位骨折块；避免闭合复位、反复进行克氏针固定后造成关节面较广泛破坏的不足；⑵通过背侧克氏针从上往下加压骨折端，而且尾端呈三角形相扣，起到动力加压骨折块的作用。和传统克氏针固定骨折块相比较，降低术中人为造成骨折块破碎的风险，也解决了骨块较小难以复位及术中难以固定的问题，符合生物学固定观点[8]；⑶固定牢靠。克氏针形成的外架呈三角形，为稳定结构；而且对于撕脱骨折片等于或超过关节面的1/3直接复位，固定该撕脱骨折块，更为牢靠，术后恢复亦很好；⑷因用肌腱线潜行骨质连接修复肌腱，指伸肌腱止点处有多达4股线（因一侧肌腱线为2股线）提供拉力，并相对均匀分布在腱止点处，有利于肌腱断端与末节指骨瘢痕黏附愈合；⑸过伸位固定使侧腱束处于低张力状态，肌腱的供养动脉处于松弛状态，有利于骨折处的血运，防止远指间关节掌侧掌板等软组织挛缩，防止可能出现的欠伸；⑹手术对于肌腱周围软组织及伤口皮肤损伤小。由于止点重建在原来的生理位置上，伸腱的拉力全部作用在指骨上，软组织通道只是潜在的暂时的，本组软组织及皮肤未出现手术造成的损伤或坏死病例[2]；⑺切口同远指间背侧横纹相平行，手术瘢痕小[10]；⑻本方法简便，易于掌握，适应于基层医院。

本方法的不足之处：⑴易造成针道感染；⑵克氏针形成的外架对日常生活造成一定不便，如易刮衣物，易受碰撞；⑶需两次手术，治疗周期稍长。

本方法的注意事项：⑴必须固定DIP关节在5°～10°的伸直位，若角度过小，可能出现骨折块复位欠佳甚至术后易产生移位，或去除克氏针后，可能出现手指不能完全伸直；过大则会影响DIP关节背侧血运，出现屈指功能障碍[11]；⑵术中背侧克氏针穿针处，若皮缘阻挡较大，可于该位置远侧皮缘作纵行小切口绕过克氏针再进行缝合；⑶若骨折块较大，复位后难以固定，可于复位后适当钻入一枚克氏针直接固定骨块，再依次打入纵向克氏针及背侧阻挡克氏针；⑷肌腱缝线的要求及操作缝合线不可过粗，需用双直针带针缝线，但强度应足够，一般常用l/0～3/0的尼龙线或涤纶线，最好是聚丙烯缝线，如果是弧针术中可用持针器捍直同样好用[2]。

[1]Wehbe MA，Scheider LH.Mallet fracture[J].J Bone Joiot Surg(AM)，1984，66：658-659．

[2]李松林，王健，马光义，等.介绍一种手指伸肌腱止点损伤的缝合方法[J].中国骨伤，2010，23(6)：470-472.

[3]Crawford GP．The molded polythene splint for mallet finger deformities[J].J Hand Surg(Am)，1984，9(2)：231-237．

[4]周广良，蒋国栋，巨积辉，等.锤状指的治疗进展[J].实用手外科杂志，2013，27(2)：166-168.

[5]龙如超，罗志军，陈庆军.改良固定法治疗锤状指畸形[J].中华手外科杂志，2008，24(4)：254．

[6]IshiguroT,Itoh Y,Uchinishi K,et al．A new method of closed reduction for mallet fractures[J].J Jpn Soc Surg Hand，1988，5：444．

[7]熊革，中村蓼吾.石黑法治疗伴撕脱骨折的锤状指[J].中国修复重建外科杂志，2004，18（2）：138-141．

[8]崔满意，刘德群，刘会仁.克氏针背侧阻挡加压骨折块法治疗骨性锤状指[J].中华手外科杂志，2013，29(2)：125-126.

[9]梅林军，谢广中，胡争波.掌长肌腱移植经骨隧道套圈法重建伸肌腱止点治疗锤状指19例[J].广东医学院学报，2010，28(6)：667-668.

[10]张艳茂，李国华，曹磊，等.闭合穿针复位改良Ishiguro法治疗骨性锤状指[J].第三军医大学学报，2010，32（3）：277-281.

[11]张熙南，李瑞华，李津.阻挡式克氏针治疗伴撕脱骨折的锤状指[J].实用手外科杂志,2016，30(4)：407-408.