某三甲医院短暂脑缺血发作临床路径应用效果评价

林文萍　卢晔芬　孙丽娜

[摘要] 目的 评价临床路径在短暂性脑缺血发作临床治疗中的应用效果及价值。 方法 选择2008年1月～2016年1月我院神经内科收治的200 例TIA 患者作为研究对象，分为对照组（路径实施前）和临床路径组（路径实施后），各100 例。对照组采用传统治疗模式，临床路径组采用临床路径治疗模式。对两组患者的满意度、医疗工作质量（临床预后）、医疗工作效率（平均住院天数）、经济效果（次均总费用、次均药费所占比、次均检查费所占比）等方面进行对比分析。 结果 临床路径组患者满意度较对照组有所提高，脑梗死发生率降低，平均住院天数、次均总费用较对照组降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。住院费用的分配结构更合理，药费比例显著降低，检查费比例有所上升（P<0.01）。 结论 我院短暂脑缺血发作临床路径管理模式的应用取得了一定的成效。该模式可提高患者满意度，提高医护人员的医疗工作质量及效率，减轻患者的经济负担。

[关键词] 临床路径；短暂脑缺血发作；效果评价

[中图分类号] R197.3；R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0152-03

[Abstract] Objective To evaluate the application effect and value of clinical pathways in the clinical treatment of transient ischemic attack（TIA）. Methods 200 patients with TIA admitted in Department of Neurology from January 2008 to January 2016 were enrolled in this study. The patients were divided into control group（before the implementation of path） and clinical path group（after path implementation），with 100 cases in each group. The control group was treated with the traditional treatment model. The clinical pathways were treated with clinical pathways treatment model.The patient satisfaction， quality of medical work（clinical prognosis）， medical work efficiency （the average cost of hospitalization）， the economic effect （the average total cost per time， the average proportion of drugs per timed， the average proportion of the inspection fee per time） and so on between the two groups were comparatively analyzed. Results The satisfaction rate of patients in clinical pathways group was higher than that of the control group，and the incidence of cerebral infarction decreased in the clinical pathways group. The average hospital stay and the average of total cost per time in the clinical pathways group were lower than the those of the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. In the clinical pathways group， the allocation structure of hospitalization costs was more reasonable，and the proportion of drug costs was significantly reduced， and the proportion of inspection fees have increased （P<0.001）. Conclusion The application of clinical path management model in transient ischemic attack has achieved certain results in our hospital. This model can improve patient satisfaction， the quality and efficiency of medical work，and can reduce the economic burden of patients.

[Key words] Clinical pathways； Transient ischemic attack； Effect evaluation

臨床路径是为服务对象提供最佳医护质量的一种管理模式[1，2]。我院自2010年实施临床路径管理工作以来，临床路径覆盖的病种数已经覆盖到73余种，取得良好效果。短暂性脑缺血发作（TIA）是神经科常见病，具有起病急、高发病率、高复发率等特点，多次发作易发展至脑梗死，导致不良后果[3-5]。本文以TIA为例，从经济效果、患者满意度、医疗工作质量、医疗工作效率四个方面对临床路径管理模式的应用效果进行全面评价，探究临床路径在我院运行的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2016年1月我院神经内科收治的患者共200 例，全部符合《临床诊断指南·神经病学分册》TIA的诊断标准[6]。分为2008年1月～2012年12 月（路径实施前）与2013年1月～2016 年1月（路径实施后）两组。每组各100例。两组患者男女比例、平均年龄、ABCD2[7]評分等比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2方法

临床路径组自入院开始进入临床路径的治疗模式，而对照组则采用传统的治疗模式。我院神经内科成立由科主任和护士长领导的临床路径实施小组，短暂性脑缺血发作（TIA）临床路径表制定参照卫生部办公厅发布的临床路径住院流程标准，分为医疗路径和护理路径两部分，对诊断、治疗等措施进行规范，由专人负责登记，落实措施并评价。标准住院日为5～7 d。具体内容包括诊断要点、临床诊疗、护理措施、出院计划等，并签署进入临床路径知情同意书[8]。

临床路径实施如下。第1天：诊疗工作包括询问病史与体格检查、完善病历、医患沟通、ABCD评分并给予药物治疗。长期医嘱包括一级护理，依据病情下达。临时医嘱包括心电图、头颅CT、胸片、颈动脉超声、必要时心超，可选择MRI/MRA/CTA/TCD，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、同型半胱氨酸、血沉，可考虑抗核抗体等。护理工作包括入院宣教及护理评估，正确执行医嘱，观察病情变化。记录变异情况。第2天：诊疗工作包括上级医师查房、汇总辅助检查结果、评价神经功能状态、必要时会诊。长期医嘱包括一级或二级护理、依据病情下达。临时医嘱包括必要复查异常检查、如果使用华法林则每日测PT/INR、可考虑DSA/CTP/PWI，根据特殊病史选择检查。护理工作包括正确执行医嘱，观察病情变化。记录变异情况。第3～7天：诊疗工作包括：评价神经功能状态、必要时会诊、如果患者可以出院（交待注意事项及复诊日期）、如果不能出院（在病程录中记录说明原因及继续治疗的方案）。长期医嘱包括一级或二级护理，依据病情下达。临时医嘱包括必要时复查异常检查、如果使用华法林则每日测PT/INR，依据病情下达，如果患者可以出院（帮助患者办理出院等），出院指导。护理工作包括正确执行医嘱、观察病情变化。记录变异情况。

1.3分析指标[9-11]

（1）患者的满意度：由我院事物中心使用统一的指导语在病房内开展调查。本问卷调查内容主要包括“患者住院前的情况”，“对住院指导的评价”，“对住院诊疗服务的评价”，“对出院时情况的评价”等内容。（2）医疗工作质量：主要包括治愈好转率、死亡率、临床预后（脑梗死发生率）。治愈好转率：治愈好转人次数/总出院人次数（治愈好转标准：病案首页资料中离院方式为医嘱离院与医嘱转社区）。（3）医疗工作效率：主要为平均住院天数。（4）经济效果：主要包括次均总费用、次均药费所占比、次均检查费所占比等。

1.4统计学分析

所有数据应用SPSS21.0 统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从患者满意度来看，临床路径组患者较对照组满意率提高；从医疗工作质量来看，临床路径组临床预后改善，脑梗死发生率低于对照组。两组治愈好转率为100%，两组死亡率为0%；从医疗工作效率来看，临床路径组平均住院天数低于对照组；从经济效果来看，与对照组相比，临床路径组次均总费用有所升高，但次均药费所占比降低，次均检查费所占比升高。由此可见，临床路径的实施，有利于提高患者满意度，提高医疗质量、工作效率，经济效果显著。见表2。

3 讨论

1985 年，美国开始探索临床路径在临床上的应用。运行模式和评价体系目前形成已经比较完整。国内自1996年开始，临床路径管理模式逐渐发展[12，13]。缩短患者平均住院天数，限制医疗费用增长是医疗系统中施行临床路径的目的，规范医护诊疗方式，通过变异分析促进医疗质量的改进；增加患者的参与意识，提高患者满意度，促进医疗资源的合理利用。简而言之，就是在规范病种诊疗流程的同时，合理控制医疗费用。我国目前公立医院改革的重要任务之一为临床路径，随着医保支付方式的改革，提升医疗质量以及控制医疗费用等方面得到了广泛的关注，如何评估临床路径的应用效果，探索临床路径未来发展值得思考[14，15]。

本文以TIA为例，从多个方面对临床路径管理模式的应用效果进行全面评价，探究临床路径在我院运行的效果。临床路径组患者满意度提高，脑梗死发生率降低，药费所占比降低，平均住院天数缩短，取得较好效果。临床路径组患者自入院开始，医护人员向患方提供临床路径表及知情同意书，其中包括疾病特点、诊疗过程和预后等内容，加强医患沟通，患方的参与以及医护人员按照临床路径程序流程诊疗，提高了患者满意度。临床路径本质上完善了诊疗规范，医护人员也会按流程规范化诊疗，从而降低TIA 发展至脑梗死的风险[16]。在保证医疗质量前提下，通过统一治疗流程、规范诊疗方案，平均住院天数明显缩短，加快周转，保证医院运行效率的同时，减少了患者住院时间，相对缩减了患者的直接和间接住院成本，减轻了患者的经济负担。由此可见，采用临床路径管理模式后，TIA 患者的治疗采用标准化方案，提高了医护人员的医疗质量及工作效率，患者临床预后得到改善，同时提高了患方对疾病的认识。同时，临床路径组患者次均总费用有所升高，次均检查费所占比上升，次均药费所占比明显降低。分析原因是近年来高分辨磁共振、头颈部CTA等技术的应用，为TIA患者病因的诊断提供了更好的方法。新技术的应用在提高医疗质量同时，有可能伴随费用的上升。有效实施临床路径管理模式，能够在一定程度上控制住院费用的迅猛增长，使患者住院费用的分配结构更加科学合理[17，18]。

在具体工作中，由于TIA年龄跨度大、危险因素多，会存在多种临床路径变异。在实施过程中随时记录、分析原因，减少其发生率。发现并总结临床路径管理模式中存在的问题，总结经验，持续改进，促进临床路径的有效实施[19-21]。

总之，临床路径对病种的诊疗流程进行了标准化、规范化和程序化调整。临床路径管理模式在TIA 临床诊疗中的应用有利于提高患者满意度，提高医护人员的医疗质量、工作效率，经济效果显著，提高诊断和治疗的成功率。

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（收稿日期：2017-02-27）