以CO2为介质经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤的初步研究

孙 健 孙承文 李 光 丁锡奇 邓圆圆 张邓新

以CO2为介质经尿道膀胱肿瘤电切术治疗膀胱肿瘤的初步研究

孙 健 孙承文 李 光 丁锡奇 邓圆圆 张邓新

目的 探讨以CO2为介质行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗膀胱肿瘤的初步研究。 方法 以CO2为介质，采用充气膀胱镜技术，对26例膀胱肿瘤行经尿道膀胱肿瘤电切术，观察其对呼吸、循环系统的影响，评价其安全性、可行性，同时观察手术时间、术中出血量、住院天数、并发症、手术效果等。结果 26例患者均操作顺利，平均手术时间17min（8~35min），术中微量出血，术中、术后无并发症发生。手术前、开始后10min及结束后30min的血压、心率、血氧饱和度值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。手术前、后对比血气分析中pH值、CO2分压值、O2分压值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。术后平均住院时间为 5d（4~7d）。术后病理均为尿路上皮细胞癌。随访5~12个月肿瘤无复发。结论 以CO2为介质对膀胱肿瘤进行TURBT治疗，视野清晰，出血少，安全有效，具有一定可行性。

膀胱肿瘤 二氧化碳 气膀胱镜

收集2014年1月至2015年2月期间，本院采用以CO2为介质对膀胱肿瘤进行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗病例26例，对其安全性、可行性进行初步研究，并报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究获江南大学附属医院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。本组资料共26例，男17例，女9例；年龄55~78岁，平均年龄62岁。其中13例为初发，13例为复发；肿瘤单发为19例，多发为7例。肿物为菜花状20例，乳头状5 例，地毯样 1例，有蒂，肿瘤平均直径大小为2.2cm（1.0~3.0cm）。术前均行B超及CT检查证实为膀胱浅表性肿瘤（Tis，Ta，T1）。

1.2 手术方法 所有患者麻醉前进行血气分析，术中均采用全身麻醉方式，截石位，置入F24电切镜，彻底放尽膀胱内的尿液，接气腹机，控制 CO2气膀胱压力约10~15mmHg，并维持稳定状态，然后按标准原则行经尿道膀胱肿瘤电切术。电切完毕后接灭菌水充盈膀胱，观察膀胱内有无活动性出血及有无漏诊的膀胱肿瘤，反复膀胱冲洗，同时冲出残余肿瘤。术毕再次进行血气分析，并与术前相比较。在手术操作开始时、开始后10min及结束后30min分别记录血压、心率、血氧饱和度值等的变化。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料采用（x±s）表示，术前、术后组间均数比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26例手术均顺利完成，手术视野清晰，平均手术时间17min（8~ 35 min），术中微量出血（可微量不计）。术后平均住院时间为 5d（4~7d），无膀胱穿孔等手术并发症发生。术后病理均为尿路上皮细胞癌。随访5~12个月未发现肿瘤复发。

同时手术前、后血气分析中pH值、CO2分压值、O2分压值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。手术前、开始后10min及结束后30min的血压、心率、血氧饱和度值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 术前、术后血气分析指标比较（x±s）

表2 术前、术中、术后循环系统指标比较（x±s）

3 讨论

膀胱肿瘤为泌尿系统常见肿瘤，在国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中位于第二位，而在国内则占首位，男性约为女性的 3~4倍。其中，绝大多数初发肿瘤为表浅性，约占膀胱肿瘤的70%左右，目前，TURBT是治疗表浅性膀胱肿瘤标准方法［1］。良好的画面、清晰的视野是该手术过程安全、顺利进行的关键。传统TURBT采用灭菌水、甘露醇等液体介质，手术过程中容易出现介质红染、浑浊影响视野和手术操作，而频繁放水、灌水导致膀胱内压力不易控制，易出现穿孔、电切综合症等意外损伤，甚至出现全身血液动力学改变危及生命。因此，寻找一种更为理想的介质是膀胱肿瘤诊治中的重要突破。但至今，国内外对于此情况尚无有效及统一的解决方法。

随着腹腔镜技术的发展，CO2作为一种介质，已广泛应用于临床。作者认为，膀胱为人体的一个生理腔隙，同样可将CO2用于建立充气膀胱。查阅文献，目前国内外以CO2为介质的充气膀胱镜检查技术及CO2为介质的膀胱肿瘤切除术在膀胱癌诊断治疗过程中的应用和总结甚少。但1983年，Matthews等［2］曾报道，对于血尿患者，较液体介质，以CO2为介质行充气膀胱镜检查，视野更清晰，且无明显机体吸收。2002年，Yeung和Borzi［3］首次正式提出充气膀胱镜概念，同时报道了充气膀胱输尿管COHEN移植术。Yeung等［4］于2005年，再次证实，CO2充气膀胱对机体生理环境无明显影响。2010年Xiang等［5］用10只猪行左侧输尿管Cohen再植术，维持CO2充气膀胱压力10mmHg，同时右侧作为对照，结果证实术中无气体进入输尿管、肾盂及血管内，肾动静脉血流未受到严重影响，肌酐、尿素氮无明显改变，认为CO2充气膀胱腹腔镜是一种相对安全的手术。国内孙玉芳等［6］比较了开放与充气膀胱腹腔镜下膀胱输尿管再植术治疗膀胱输尿管反流的疗效，认为前者手术方式安全有效，且住院时间短、导尿时间短。

鉴于此，本科室前期于2011年7月至2012年11月期间尝试以CO2为介质对成人血尿患者、膀胱肿瘤患者行膀胱镜检查进行探索研究，初步结果证实：CO2充气膀胱镜技术安全、可靠，且以CO2为介质进行膀胱镜检查操作视野更清晰，即使在出血较为严重的情况下依然可以保持膀胱大部分区域视野清晰，对膀胱肿瘤特别合并血尿患者，更具有优势［7-8］。

因此，本研究小组，进一步将CO2介质应用于TURBT中，治疗表浅性膀胱肿瘤。结果显示26例手术均顺利完成，无相关并发症。手术安全方面，通过术前、术中、术后血气分析对比及血压、心率、血氧饱和度值等生命体征对比，证实本手术方案安全可靠，对机体内环境无明显影响。手术视野方面，作者观察，在CO2充气膀胱手术过程中，视野始终保持清晰，可能与血液不会随着CO2气体弥散及其本身的沉积效应，即使电切过程中有较严重出血，可通过加大CO2流量来增加气膀胱内的压力，从而减少膀胱内出血的程度、保持视野清晰，准确发现出血点、及时止血，减少出血。因此，作者认为以CO2为介质对膀胱肿瘤进行TURBT治疗，安全有效，视野清晰，出血少。关于预后、复发方面，本组资料，随访5~17个月未发现肿瘤复发。有实验研究表明，体外肿瘤细胞的粘附和凋亡受CO2气体压力及接触时间影响，压力越大（0~15mmHg）作用效果越强，且肿瘤与CO2气体接触的第一个24h内表现为增殖作用，而后作用减弱，且酸性条件下作用效果增强［9］。考虑到本项研究尚处于初始阶段，相关影响因素较多，缺乏深入研究资料，有待于进一步研究。

总之，作为一种新的治疗方式，CO2充气膀胱技术进行TURBT术，视野清晰，出血少，安全有效，是膀胱肿瘤手术治疗方案的重要补充。

［1］ Richterstetter M, Wullich B, Amann K, et al. The value of extended transurethral resection of bladder cancer. BJU Int, 2012, 110(2 Pt 2): E76-E79.

［2］ Matthews PN, Skewes DG, Kothari JJ, et al. Carbon dioxide versus water for cystoscopy: a comparative study. Br J Urol, 1983, 55(4): 364~366.

［3］ Yeung CK, Borzi PA.Pneumo-vesicoseopic Cohen ureteric reimplantation with carbon dioxide bladder in sufflation for gross VUR. BJU Int, 2002, 89: 161-161.

［4］ Yeung CK, Sihoe JD, Borzi PA. Endoscopic cross-trigonal ureteral reimplantation under carbon dioxide bladder insufflation: a novel technique. J Endourol, 2005, 19(3): 295-299.

［5］ Xiang B, Liu JX, Sung HB, et al. The effect of C02 pneumovesicum on upper urinary tract. J Pediatr Surg, 2010, 45(9): 1863-1867.

［6］ 孙玉芳, 毕允力, 阮双岁, 等. 开放与气膀胱腹腔镜下膀胱输尿管再植术治疗膀胱输尿管反流的疗效比较.中华泌尿外科杂志, 2012, 33(6): 439-442.

［7］ 孙健, 李光, 张邓新, 等. 不同膀胱镜技术在膀胱肿瘤诊断中的临床观察. 江苏医药, 2013, 39(5): 556-558.

［8］ 陈友干, 孙健, 李光, 等. 二氧化碳气膀胱镜在成人血尿患者诊断中的临床应用价值. 实用临床医药杂志, 2013, 17(1): 44~46.

［9］ Tan BJ, Dy JS, Chiu PY, et al. Effects of pneumoperitoneal gases and pressures on transitional cell carcinoma adhesion, growth, apoptosis and necrosis: an invitro study. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1): 1463~1467.

Objective To investigate the clinical value of carbon dioxide pneumovesicum for transurethral resection of bladder tumor. Methods 26 cases of bladder tumor patients underwent transurethral resection of bladder tumor by carbon dioxide pneumovesicum were enrolled in the study in order to observe its impact on the respiratory and circulatory system and to evaluate the safety and feasibility. Meanwhile，The operation time，blood loss，hospitalization time，complications and operation effect were observed. Results All patients were operated successfully. The average operation time was 17min（8~35min），and there was no obvious bleeding. There was no complication occurred.Before the operation，the fi rst 10 minutes and 30 minutes after the end of the comparative observation of blood pressure，heart rate，oxygen saturation value，all P>0.05，the difference was not signif i cant. Before and after the test，the changes of PH value ,CO2partial pressure,O2partial pressure of blood gas analysis were compared，all P>0.05，the difference was not statistically signif i cant. The mean postoperative hospital stay was 5 days（5~7days）. The all cases were urothelial carcinoma confirmed by postoperative pathology.The follow-up of 5~12 months，there was no tumor recurrence. Conclusion Carbon dioxide pneumovesicum technology for transurethral resection of bladder tumor is safe and feasible. It has a good endoscopic view and no obvious bleeding.

Bladder tumor Carbon dioxide Pneumovesicum

江苏省无锡市科技发展资金资助项目（0302-B010507-140041-PB）

214062 江南大学附属医院（无锡市第四人民医院）