脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的手术选择

陈 宏 郑 杰 徐志明 刘志荣 王 炤 卢一生

脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的手术选择

陈 宏 郑 杰*徐志明 刘志荣 王 炤 卢一生

目的 探讨脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的临床特点、诊断及手术选择。方法 回顾性分析2011年6月至2014年6月诊治的30例脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症患者的临床与影像学资料。一期行颈腰椎减压手术3例，分期行颈腰椎手术11例，仅行颈椎手术10例，仅行腰椎手术6例。对比患者术前与末次随访颈腰椎JOA评分、JOA评分改善率及ODI功能障碍指数。结果 30例患者均获随访，随访时间3~24个月。颈椎JOA评分由术前的（8.4±2.5）分升至末次随访的（15.1±1.0）分（P<0.05），JOA改善率为51.6%~91.0%，平均76.3%；腰椎JOA评分由术前的（12.5±4.5）分升至末次随访的（24.6±2.4）分（P<0.05），JOA改善率为52.4%~92.8%，平均74.4%；ODI由术前的（60.1±14.9）%降至末次随访的（21.3±10.9）%（P<0.05）。结论 正确诊断脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的关键在于详细询问病史、全面的查体以及影像学证据。手术治疗建议对颈腰椎症状并重的先行颈椎手术，症状较重侧组先做，对两组症状严重且身体状况良好可以耐受的患者一期行颈腰椎减压手术。

脊髓型颈椎病 腰椎管狭窄症 手术

脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症发病率逐年升高，且发病人群趋于年轻化。赵定麟等［1］首先将这类疾病定义为“颈腰综合征”，其发病基础是椎管狭窄致颈段脊髓及腰段马尾神经同时或先后受压，临床特点为神经源性间歇性跛行，渐进性步态障碍，以及上下运动神经元损伤的症状及体征同时存在。据国内外文献报道，颈椎病合并腰椎管狭窄症的发生率为0.12%~19%［2］。脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症在临床中日益常见，由于此病临床表现各异，常引起误诊、漏诊，也影响治疗效果，且手术方式的选择也存在争议。本研究回顾性分析2011年6月至2014年6月本院诊治的30例脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症患者的临床与影像资料，探讨分析其临床特点、诊断以及手术方式选择。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30例，男19例，女11例；年龄44~76岁，平均年龄61.1岁；病程1~15年，平均6年。颈椎、腰椎相继发病者9例，腰椎、颈椎相继发病者17例，几乎同时发病者4例。颈髓受压导致双手/上肢麻木19例，上肢肌力减退6例，行走不稳、踩棉花感觉15例，胸腹部束带感觉4例，膝腱反射活跃/亢进23例，Hoffmann征阳性8例，Babinski征阳性5例；腰髓受压导致下肢疼痛麻木20例，间歇性跛行21例，直腿抬高试验阳性13例，足趾肌力减退10例，括约肌功能障碍3例。所有病例均摄颈腰椎X线片（正侧位，双斜位，过伸过屈位）、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸锁乳突肌肌电图。病例纳入标准：（1）同时具有颈髓及腰髓压迫症状，经确诊为脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症，保守治疗3~6个月无效后行手术治疗。（2）脊髓型颈椎病或腰椎管狭窄症行手术治疗后疗效不佳，在6个月内确诊同时合并腰椎管狭窄症或脊髓型颈椎病（本组存在漏诊2例）。排除标准：（1）创伤、感染及肿瘤患者。（2）患有胸椎病变及神经内科疾病。

1.2 手术方式 一期同时行颈腰椎手术3例，先一期行颈椎手术再二期行腰椎手术5例（其中1例漏诊；4例颈椎术后疗效不佳，术后6个月内再行腰椎手术），先一期行腰椎手术再二期行颈椎手术6例（其中1例漏诊；5例腰椎术后疗效不佳，术后6个月内再行颈椎手术），仅行颈椎手术未行腰椎手术10例，仅行腰椎手术未行颈椎手术6例。颈椎行颈前路椎体次全切除术15例，行颈前路椎间隙减压植骨融合术7例，行颈后路单开门椎管成形术2例；腰椎行腰后路椎间减压植骨融合术20例。

1.3 疗效评价 患者术前及末次随访应用颈椎JOA评分（17分法）、腰椎JOA评分（29分法）、Owestry功能障碍指数（ODI）及JOA评分改善率（JOA评分改善率=［（末次随访评分-术前评分）/（正常评分-术前评分）×100%］）评价临床疗效［3］。疗效评定：优：JOA评分改善率≥75%；良：50%~74%；可：25%~49%；差：<25%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。对计数资料行χ2检验；计量资料对正态分布、方差齐性参数行非配对t检验，对正态分布、方差不齐参数行校正t检验；对非正态分布参数行Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组30例患者均获随访，随访时间为3~24个月，平均16个月。1例术后出现浅表感染，经抗感染、加强换药等对症治疗后痊愈，未出现脊髓神经根损伤、知名血管损伤、深部感染、内固定失败等严重并发症。颈椎JOA评分由术前的（8.4±2.5）分升至末次随访的（15.1±1.0）分，JOA改善率为51.6%~91.0%，平均76.3%，优18例，良6例；腰椎JOA评分由术前的（12.5±4.5）分升至末次随访的（24.6±2.4）分，JOA改善率为52.4%~92.8%，平均74.4%，优15例，良5例；ODI由术前的（60.1±14.9）%降至末次随访的（21.3±10.9）%。上述三者术前与末次随访相比差异均具有统计学意义（P<0.05）。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

3.1 临床特点 本病的特点为同时具有脊髓型颈椎病及腰椎管狭窄症的临床表现，二组症状并重或一组轻一组重。脊髓型颈椎病主要表现为上运动神经元受压，患者大多以感觉障碍先发，出现一侧或双侧下肢麻木，随病变加剧波及椎体束出现行走困难、脚踩棉花感，接着出现一侧或双侧上肢麻木、胸腹部束带感、双手精细动作不灵活等症状，体征可有上下肢感觉减退，上肢肌力减退，下肢肌力减退但肌张力增高，膝腱反射活跃/亢进，踝阵挛，Hoffmann征阳性及Babinski征阳性等；腰椎管狭窄症主要表现为下运动神经元受压，大多首先变现为腰痛，然后出现一侧或双侧下肢麻木、疼痛，神经源性间歇性跛行等症状，体征可有下肢感觉减退、足趾肌力减弱、直腿抬高试验阳性等。本病因为同时存在两种疾病，上述二组症状和体征可相互掩盖、相互干扰，而临床上又因为脊髓、神经压迫的程度不同而表现各异，本组病例以上下肢麻木、膝反射亢进/活跃最为常见。

图1 脊髓性颈椎病合并腰椎管狭窄症患者，女，50岁。一期行颈前路椎体次全切除联合椎间隙减压植骨内固定术，3个月后二期行腰后路椎间减压植骨内固定术

3.2 诊断 因本病颈椎和腰椎病变同时存在，临床症状和体征不如单一病变典型，且二组症状体征有较多相似之处，例如：下肢麻木、无力、肌力减退，间歇性跛行等，在临床诊断中极易出现漏诊、误诊，严重影响治疗效果。黄玉国等［4］报道本病门诊漏诊率为55%，随着对本病认识的不断深入及影像学技术的不断提高，近年来该病漏误率有所下降，但仍常被漏误诊。本组30例病例，确诊28例，漏诊2例。确诊的28例患者门诊就诊时兼具颈髓和腰髓压迫症状及体征，进一步摄颈腰椎X线片、CT、MRI、胸椎MRI，四肢及胸锁乳突肌肌电图检查，排除胸椎病变及神经内科疾病后确诊。漏诊的2例患者均诊断为腰椎管狭窄症，患者门诊就诊时均只表现为下肢麻木、无力及腰腿痛，无任何上肢症状，再加上术前未仔细询问病史及全面细致查体，行腰椎后路椎间减压植骨融合术后症状有所缓解，但3~6个月内再次出现严重下肢麻木及无力，复查腰椎X线片及MRI提示内固定物在位良好，腰髓无压迫，再次查体发现其中1例患者膝腱反射活跃/亢进，另1例患者膝腱反射活跃/亢进及Babinski征阳性，查颈椎MRI提示双节段脊髓型颈椎病，行颈前路椎体次全切除术后症状改善明显。回顾以往文献对该病的报道及对本组病例的诊治体会，作者总结正确诊断、避免漏误诊此病的体会如下：详细询问病史及全面细致的体格检查，熟记掌握颈段与腰段病变各自的症状与体征，找出各自特征和共同点，逐一分析。例如，颈髓和腰髓压迫有相同之处，均可表现为下肢麻木无力；不同之处为脊髓型颈椎病首发表现为下肢麻木，后出现行走困难及上肢麻木，所以应摒弃传统的观念认为颈椎病一定有上肢麻木、无力等症状，而忽略了首先以下肢麻木为主诉的脊髓型颈椎病；同时存在下肢麻木症状，也不应该仅联想到腰椎疾患，而应该仔细体格检查，排除颈椎病的可能。另外，脊髓型颈椎病表现为脊髓源性间歇性跛行，常合并摇摆、不稳等步态，而腰椎管狭窄症表现为神经源性间歇性跛行，短暂的行走不会引起步态的明显改变，这也是重要的临床鉴别点之一，所以仔细的观察患者的步态对上述不同跛行可以做到良好的鉴别。影像学检查需包括颈腰椎X线片、CT、MRI，胸椎MRI及神经电生理检查，用以明确诊断，鉴别胸椎病变、周围神经病变及肌肉组织病变［5］。值得注意的是，临床症状、体征须与影像学结果相一致，无临床症状、体征，只有影像学征象，不予诊断此病［6］，更不考虑手术治疗，手术的选择一定在基于改善症状为目的而进行的。

3.3 治疗方法 脊髓型颈椎病合并腰椎管狭窄症的治疗首先采用非手术治疗，包括卧床休息，服用消炎止痛药物、理疗、颈腰部制动等［7-8］。常规非手术治疗3~6个月无效，或是出现渐进性神经症状加重，则须行手术治疗。手术治疗可以充分解除脊髓神经致压物和最大限度恢复脊柱生物力学特性。手术方式包括颈前路椎体次全切除术、颈后路椎管成形术、腰后路椎间减压植骨融合术、腰后路单纯椎管减压等多种方式，可根据患者病情、手术者手术经验等进行选择。目前，对该病手术时机的选择上存在较多争议，按时间可分为一期手术和分期手术，分期手术需间隔>3个月。刘学鹏等［9］对15例行一期颈腰椎减压手术的病例进行回顾性分析，认为一期手术临床效果显著，明显改善患者生活质量，同时还能降低住院费用，缩短住院时间，减轻心理负担，但他们也提出术前必须结合患者的身体健康状况，手术耐受性，经济条件和患者治疗意愿等。Eskander等［10］对比分析了平均随访7年的21例行颈腰椎一期手术和22例行分期手术的病例资料发现，两组患者在JOA评分、ODI改善及术后并发症上无明显差异，而患者的年龄、手术出血量及时间影响治疗效果，提出无论采用何种手术方式必须考虑患者的年龄、手术出血量及时间。本组病例30例，其中3例患者一期行颈腰椎同期减压手术，术前评估：（1）年纪较轻，身体健康状况良好，无严重基础性疾病。（2）经济状况好，手术意愿强烈，对生活质量要求高，希望一期手术。（3）颈腰椎病变严重，临床表现为四肢麻木无力、腰腿痛、行走困难、括约肌功能障碍等。11例患者先一期行颈椎或腰椎手术，因术后3~6个月症状改善不佳，二期再行腰椎或颈椎手术。16例患者仅行颈椎或腰椎手术，因术后症状改善良好，患者自觉疗效满意，暂无手术意愿，遂未行二期手术，建议患者逐年定期随访。所有患者术后症状改善明显，未发生严重手术并发症，疗效满意。因此，对于手术治疗的策略，作者建议：（1）对于身体健康状况好，手术耐受性好，颈腰椎临床症状严重，依从性好，自身愿望强烈的患者，可一期行颈腰椎减压手术。（2）对于颈腰椎症状并重，但行一期手术风险较大的患者，可先行颈椎手术；对于颈腰椎症状一组轻一组重，可先做症状较重侧。二者均视术后症状改善情况及患者意愿决定是否行二期手术。

［1］ 赵定麟. 脊柱外科学. 上海: 科学技术文献出版社, 1996: 817.

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Objective To investigate the clinical characteristics，diagnosis and operative treatment of coexisting cervical spondylotic myelopathy（CSM）and lumbar spinal stenosis（LSS）. Methods The clinical and radiographic data of 30 patients with coexisting CSM and LSS treated in our hospital from June 2011 to June 2014 were analyzed retrospectively. Simultaneous decompressions were performed in 3 patients while staged decompressions in 11 patients. Cervical decompression was performed in 10 patients and lumbar decompression in 6 patients. The Japan Orthopaedic Association（JOA）scores and rates of CSM and LSS，and Oswestry disability index（ODI）were compared before surgery and at the fi nal follow-up. Results All patients were followed up（Range 6-24 months）. There were signif i cant differences in CSM and LSS JOA scores，and ODI between preoperative and at the final follow-up［（8.4±2.5）vs（15.1±1.0），（12.5±4.5）vs（24.6±2.4），（60.1±14.9）% vs（21.3±10.9）%］. Conclusions The key points in diagnosing coexisting CSM and LSS correctly are detailed medical inquiry，the nerves system examination and radiographic evidences. Operative strategies are suggested as follows：cervical decompression should be done when cervical and lumbar symptoms are similar；surgery is considered taken fi rstly in the site with a severer symptom.Simultaneous decompressions can be performed in patients with severe symptoms and good physical conditions.

Cervical spondylotic myelopathy Lumbar spinal stenosis Surgery

310000 杭州 中国人民解放军第117医院骨科

*通信作者