先兆流产住院患者心理调查及危险因素分析

马 景 金 央 何嘉琳 孙津津 沈 丹 陈 赟

先兆流产住院患者心理调查及危险因素分析

马 景 金 央 何嘉琳 孙津津 沈 丹 陈 赟

目的 调查先兆流产住院患者的心理状态，并探讨引起心理性亚健康状态相关危险因素。方法 选用症状自评量表（SCL-90）对2013年3月至2015年12月住院的先兆流产患者进行心理访谈，评估心理状态。根据SCL-90调查结果，对总症状指数（GSI）>160患者定义为心理性亚健康状态，分别对GSI>160及各单项因子分>2分患者采用Logistic回归分析相关危险因素。结果 共有450例先兆流产住院患者参与调查，有效调查403例。被调查者GSI、躯体化因子、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性因子均高于全国常模，差异具有统计学意义（P<0.05）；通过多因素Logistic回归分析发现，SCL-90量表中GSI与流产、不孕史、阴道出血存在显著相关性（P<0.05）；躯体化因子与流产史、不孕史、阴道出血、腹痛存在显著相关性（P<0.05）；抑郁、焦虑、恐怖因子均与流产史、不孕史存在显著相关性（P<0.05）；精神病性因子与流产史、不孕史、腹痛、月经失调存在显著相关性（P<0.05）。结论 先兆流产住院患者存在一定程度心理性亚健康状态，且阴道出血、不孕史、流产史是主要危险因素，需要加强此类人群的心理健康教育。

先兆流产 SCL-90量表 心理状态

妊娠期妇女由于生理变化、社会角色转变等因素影响，心理状态产生巨大变化。越来越多的证据表明，妊娠期妇女焦虑、抑郁、惊恐等心理性亚健康状态可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）和交感神经-肾上腺-髓质系统影响神经生理、内分泌、免疫、代谢等变化，不但增加妊娠期高血压、糖尿病、胎儿生长受限等妊娠并发症发生率［1］，易造成流产、早产、低体重儿等不良妊娠结局［2-3］，升高产后抑郁症发生率［4］，甚至会影响子代情绪、行为、学习和记忆等多个方面。Yingchun Zeng等［5］调查发现，中国妊娠晚期产前抑郁症的发生率高达28.5%。事实上，先兆流产尤其是住院患者焦虑、抑郁发病率可能更高，但目前对这一特殊群体尚缺乏调查研究。本课题组于2013年3月至2015年12月对杭州市中医院住院的先兆流产患者采用症状自评量表（SCL-90）进行访谈式调查，旨在筛查早期先兆流产住院患者心理状态，并尝试找出其相关危险因素，为提供更好的孕产期保健提供科学依据。

1 对象和方法

1.1 对象 纳入标准：（1）≥25岁，具有正常的沟通能力，无智力迟钝。（2）符合早期先兆流产诊断。（3）自愿参与本课题研究。排除标准：（1）先前诊断排除精神疾病之外的抑郁症。（2）任何直系亲属有精神障碍。（3）依赖抗精神病药，抗抑郁药或抗焦虑药等。（4）不详细或不可靠的调查数据。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 方法 由临床医师向患者发放知情同意书、基本人口学资料、SCL-90量表。调查前由临床医师向患者进行SCL-90测试问题相关说明，并指导患者在30min内根据近1周心理状态完成SCL-90问题测试，并由临床医师进行数据录入。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。采用方差分析和χ2检验对一般人口学资料进行统计分析。与全国常模比较使用t检验，对于SCL-90量表中GSI>160病例采用Logistic多重比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本调查收回调查问卷450份，去除47份缺失数据的无效调查问卷，最终有效调查问卷403份，有效率90%。403例早期先兆流产患者平均年龄30.19岁（22~42岁）；低收入105例（26.05%）、中等收入113例（28.04%），高收入185例（45.91%）；吸烟2例（0.50%）。病史分析：妇科手术史286例（70.97%）；独生女150例（37.22%）；无流产史81例（20.10%）、流产1次200例（49.63%）、流产2次70例（17.37%）、流产3次26例（6.45%）、流产>3次26例（6.45%）；不孕病史52例（12.90%）；子宫腺肌症5例（1.24%）；子宫肌瘤病史21例（5.21%）；多囊卵巢综合症9例（2.23%）；子宫颈炎症27例（6.70%）；子宫内膜异位症13例（3.23%）；月经失调73例（18.11%）；试管婴儿13例（3.23%）、人工授精53例（13.15%）；阴道出血症状233例（57.82%）、腹痛症状106例（26.30%）、腰酸症状107例（26.55%）。2.2 SCL-90量表调查结果及与全国常模比较 SCL-90量表中GSI>160定义为心理性亚健康状态，403例患者中GSI>160检出率26.30%，先兆流产住院患者SCL-90量表调查结果与全国常模比较，GSI、单因子（躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性）均高于全国常模，差异具有统计学意义（P<0.05），强迫因子、敌对因子与常模相比无明显差异（P>0.05）；人际关系、偏执均低于全国常模，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 先兆流产住院患者SCL-90量表评分与全国常模比较［分，（x±s）］

2.3 先兆流产住院患者SCL-90量表中GSI及单项因子相关危险因素Logistic回归分析 SCL-90量表中GSI>160，单项因子均分>2分即为阳性因子，通过多因素Logistic回归分析发现，SCL-90量表中GSI与流产、不孕史、阴道出血存在显著相关性（P<0.05）；躯体化因子与流产史、不孕史、阴道出血、腹痛存在显著相关性（P<0.05）；抑郁、焦虑、恐怖因子均与流产史、不孕史存在显著相关性（P<0.005）；精神病性与流产史、不孕史、腹痛、月经失调存在显著相关性（P<0.005）。

3 讨论

越来越多的证据表明，妊娠期孕妇焦虑、抑郁、恐惧等异常心理状态对妊娠结局、子代健康等均产生不良影响。在正常孕妇群体中抑郁症的发病率国外为6.5%~12.9%［6］，国内调查发现，晚孕期间抑郁症发病率为28.5%。基于如此高的患病率和严重的危害，美国、新西兰、澳大利亚纷纷建议对孕产妇进行心理筛查、识别风险因素，从而进行对应治疗［7］。近年来，国内“保胎热”愈演愈烈，不但表现在妇产科医生摒弃“优胜劣汰、顺其自然”的妊娠理念，选择中西医积极治疗，而且表现在越来越多的患者选择费用更高、耗时更多的住院治疗方案，以致于“保胎病房”越来越多。这是否和患者心理状态变化有关，目前国内仅有妊娠晚期孕妇心理调查结果，尚缺乏早期妊娠，尤其是先兆流产住院患者的心理研究。

本研究所采用的SCL-90量表［7］是目前国内外广泛使用的精神障碍和心理疾病筛选量表，通过与人际关系、生活习惯、饮食睡眠、情感等相关的90个项目调查，检测心理性亚健康人群，并对其严重程度做出定量判断。SCL-90量表评价指标包括总症状指数（GSI）、阳性项目数（PSDI）、阳性症状痛苦水平（PST），作者选择GSI这一较为可靠的指标作为主要观察指标。作者观察的病例并非是遭遇车祸、家庭成员去世等强烈的意外心理应激患者，因此SCL-90量表调查结果中GSI总分及单因子（躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性）虽高于全国常模，但仅为心理性亚健康状态而未达到抑郁症、精神病等严重疾病程度。调查发现，GSI检出率为26.3%，与Yingchun Zeng等［5］晚期妊娠心理障碍调查结果接近，表明先兆流产患者在妊娠早期即存在心理性亚健康问题，值得我们关注。中国传统的生育理念导致中国妇女及家庭对于子嗣的渴望程度远高于其他国家，因此“怀孕”这一过程在给孕妇及家庭带来喜悦的同时，也带来较大精神压力。通过Logistic回归分析，作者发现，既往史中流产史、不孕史、月经失调史，以及临床症状中阴道流血、腹痛与先兆流产住院患者心理性亚健康状态存在较密切联系。多年不孕史或者流产史导致患者在妊娠初期就承受了巨大的心理压力，加上其孕期知识多数来源于网络或他人经验等非正规渠道，若出现阴道出血、腹痛等临床症状，除恶心、呕吐、腰背酸痛等正常妊娠反应外，常表现抑郁、沮丧、哭泣、烦躁易怒、失眠、食欲下降等一系列精神症状［8］。按照疾病的特征及需要的医疗措施，先兆流产本应属于门诊治疗范畴，但由于我国先兆流产患者中心理性亚健康状态问题较为突出，直接导致其期望通过住院获得“保护”—通过反复检测血HCG、雌二醇、胎儿超声检测等了解胚胎发育，借助医护人员的专业知识和指导从而降低心理压力。

通过本研究结果，作者认为先兆流产患者心理性亚健康状态不但可能增加住院费用，延长住院时间，而且对于患者本人及家庭成员心理造成重大压力。生理-心理-社会医学模式是当今医学的主旋律，因此，在临床中提倡根据患者身体-心理状况，建立药物-情志身心结合综合治疗方案。在应用中西药物保胎的同时，耐心聆听患者病情阐述，详细向患者解释妊娠过程、病情变化及发展，采用中医特有的情志疗法（劝慰开导法、暗示转移法、习闻习见法、情志胜法、五音疗法等［9］），逐步缓解患者抑郁、焦虑、敌对等心理性亚健康状况，以最低的费用、最少的时间，获得最佳的妊娠结局，有助于更好的做好母婴保健工作。

［1］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofv Preterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growth Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［2］ Wakeel F, Wisk LE, Gee R, et al. The Balance Between Stress and Personal Capital duringv Pregnancy and the Relationship with Adverse Obstetric Outcomes: Findings from the 2007 Los Angeles Mommy andBaby(LAMB)Study. Arch Womens Ment Health, 2013, 16(6): 1-30.

［3］ Coussonsread ME, Lobel M, Carey JC, et al. The occurrence of preterm delivery is linked to pregnancy-specific distress and elevated inflammatory markers across gestation. Brain Behav Immun, 2012, 26(4): 650-659.

［4］ Grote NK, Bridge JA, Gavin AR, et al. A Meta-analysis of Depression During Pregnancy and the Risk ofPreterm Birth, Low Birth Weight, and Intrauterine Growthv Restriction. Arch Gen Psychiatry, 2010, 67(10): 1012-1024.

［5］ Yingchun Zeng, Ying Cui, Jie Li. Prevalence and predictors of antenatal depressive symptoms among Chinese women in their third trimester: a cross-sectional survey. BMC Psychiatry, 2015, 15(1): 66.

［6］ Gavin NI, Gaynes BN, Lohr KN, et al. Perinatal depression: a systematic review of prevalence and incidence. Obstet Gynecol, 2005, 106(5 Pt 1): 1071-1083.

［7］ 陈树林, 李凌江. SCL-90信度效度检验和常模的再比较. 中国神经精神疾病杂志, 2003, 29(5): 323-327.

［8］ Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum Samantha Meltzer-Brody. New insights into perinatal depression: pathogenesis and treatment during pregnancy and postpartum. Dialogues Clin Neurosci, 2011, 13(1): 89-100.

［9］ 马景, 张弛, 缪晨韵. 脏象五志论在养胎中的应用. 江苏中医药, 2016, 48(6): 9-10.

Objective To evaluate the psychological status of hospitalized patients with early threatened abortion and to explore the related risk factors. Methods The SCL-90 was used to interview the patients with early threatened abortion who were hospitalized from March 2013 to December 2015 in Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital. The mental state was evaluated. According to the results of the survey，global severity index（GSI）> 160 patients were def i ned as psychological disorders，the GSI>160 and the factor scores> 2 logistic regression analysis of the relevant risk factors. Results A total of 450 hospitalized patients with early threatened abortion were involved in the investigation and 403 cases were investigated. GSI and single factor（somatization，depression，anxiety，phobic anxiety and psychotics）were higher than those of the national norm（P<0.05）. There were signif i cant correlations between GSI and miscarriage，infertility，and vaginal bleeding（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed signif i cant correlation between somatization symptoms and history of abortion，infertility，vaginal bleeding and abdominal pain（P<0.05）. Depression and anxiety were significantly associated with history of abortion and infertility（P<0.05）. There was significant correlation between psychosis and history of abortion，infertility，abdominal pain and menstrual disorders（P<0.05）. Conclusion The patients with early threatened abortion have a certain degree of psychological disorder. The history of vaginal bleeding，infertility and history of abortion is the main risk factor，and it is necessary to strengthen the mental health education of such people.

Early threatened abortion SCL-90 Psychological sStatus

浙江省中医药管理局基金项目（2013ZB092）

201203 上海中医药大学［马景（在职博士）］

310007 杭州市中医院（马景 金央 何嘉琳 孙津津沈丹 陈赟）