经腹腔腹膜前补片置入术治疗腹股沟疝疗效观察

李步卓 张永涛 徐小平

经腹腔腹膜前补片置入术治疗腹股沟疝疗效观察

李步卓 张永涛 徐小平

目的 观察经腹腔途径腹膜前补片置入术（TAPP）治疗腹股沟疝的疗效。方法 2014年8月至2016年8月行TAPP治疗腹股沟疝患者127例为观察组。同期开放式腹股沟疝修补术患者193例为对照组。比较两组手术时间、住院费用、术后住院时间等及术后并发症的发生情况。结果 观察组平均住院费用高，手术时间较长、出血多，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）；但术后恢复快、住院时间短，术后部分并发症（术后切口感染、补片排斥、疼痛）的总发生率明显降低（P<0.05）。结论 TAPP术与开放疝修补术各有优缺点，应根据患者个体情况综合考虑采取适合手术方式。

腹股沟疝 疝修补术 腹腔镜 TAPP

腹股沟疝是普外科常见病之一，成人腹股沟疝的主要治疗方式为手术，开放式腹股沟疝修补术有着悠久的历史，经历了高张力疝修补到无张力修补的阶段，方法较多，其手术操作相对简单成熟，但术后仍存在一定并发症，包块切口感染、疼痛、术后疝复发等［1］。近年来腹腔镜疝修补术（LIH）发展迅猛，主要方式有内环口关闭术（仅适用于儿童）、经腹腹膜前修补术（TAPP）、全腹膜外修补术（TEP）或腹腔内补片平铺术（IPOM）［2］。IPOM早期效果好，但后期由于补片与肠管接触，易发生肠粘连、肠梗阻、肠穿孔及感染并发症，目前争议较多，主要用于切口疝，未能推广应用［3］。本文比较TAPP与开放式疝修补术治疗腹股沟疝的临床疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年8月至2016年8月本院行TAPP术患者127例（TAPP组），平均年龄（63.6±5.3）岁。同期行疝环充填式无张力疝修补术患者193例（开放式组），平均年龄（64.4±6.2）岁。可复性腹股沟疝包括双侧疝、股疝、嵌顿疝、复发疝等，部分开放手术患者伴有心肺功能障碍等严重全身疾病。腹腔镜疝修补术组包括部分伴有慢性阑尾炎、慢性胆囊炎。纳入标准：患者一般情况可，无明显严重手术禁忌症的患者择期及嵌顿时间较短，无明显肠管坏死患者。排除标准：因严重心肺功能不全、嵌顿时间较长（嵌顿>4h）患者多采用开放手术，其术后切口感染死亡率明显增高，因此排除此类患者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 开放组患者在硬膜外或全身麻醉（全麻）下行腹股沟疝充填式无张力修补术，TAPP组均在全麻下行经腹腔途径腹膜前补片置入术，术中放置巴德3D-MaX补片或自固定补片，腹膜裂口予以强生3-0倒刺线连续缝合。

1.3 疗效观察 观察两组患者的手术时间、术后住院时间、术后下床活动时间、住院费用、术后进食时间。同时比较术后并发症如切口愈合积液及感染、切口血肿、血清肿、尿潴留、阴囊水肿、腹股沟区疼痛、疝复发等发生情况，随访观察术后并发症和复发情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，计数资料行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术及住院情况比较 见表1。

2.2 术后并发症比较 因伴有心肺功能不全患者以及高龄嵌顿疝患者多采用开放手术，其术后多脏器功能衰竭导致死亡以及切口感染等风险较高，因此排除此类患者，采用择期手术患者比较两者术后并发症。两者在术后切口感染方面，腹腔镜组无切口愈合不良，开放组有数例切口红肿渗出，其中1例切口化脓，切口换药后不能愈合，后经清创切除部分补片后愈合。在出血方面，腹腔镜组创面渗血、血清肿明显多于开放组，在术后阴囊水肿方面无明显差异。因腹腔镜本身气腹特有并发症如皮下气肿、二氧化碳潴留两者无明显差异。见表2。

表1 患者手术及住院情况比较（x±s）

表2 患者术后并发症比较（n）

3 讨论

与开放式无张力疝修补术比较，TAPP切口小、对腹壁结构破坏小、更符合组织结构功能，患者疼痛轻、术后下床活动时间早、术后住院时间短、恢复正常生活时间早［4］。但该技术要求具有较高的腹腔镜操作技术，要熟练掌握腹腔镜下分离、打结、缝合技术，学习曲线长，一定程度上限制了其快速发展［5］。

作者通过实践认为：（1）TAPP适应证及禁忌证的把握：在临床中有些心肺功能不全患者行全麻风险大，下腹部大手术导致的粘连无法经腹腔手术。本资料中有2例骨盆骨折术后行TAPP，术后不同程度出现创面血清肿及出血，因此结合临床经验，总结TAPP的相对禁忌证：①严重的心肺功能障碍。②下腹部大手术术后，估计腹腔粘连严重；③骨盆骨折、髋关节手术以及下腹壁严重外伤及手术后，估计解剖层次不清及粘连。④严重凝血功能障碍未纠正但仍需手术患者。⑤估计有肠管坏死的嵌顿疝；⑥青少年及未生育或合并妊娠患者。⑦所经腹壁及腹腔有感染性疾病。⑧复杂滑动性疝。⑨髂血管及分支有病变。⑩TAPP及TEP术后复发者。适应证：①患者对下腹壁疤痕美观要求同时经济状况允许。②考虑可能合并有隐匿性疝存在。③合并有手术指征的慢性阑尾炎、慢性胆囊炎并要求一次性手术；有双侧疝以及合并疝存在者。④开放腹股沟疝修补术后复发。（2）手术并发症预防及处理：结合患者个体因素选择合适的手术方式，对于开放术后出现复发者首选TAPP治疗；TAPP复发，应首选开放手术。TAPP术中观察孔及操作孔应根据术式标准，结合个体情况作微调。术中严格执行无菌操作，切口的细致缝合是减少切口积液及感染的主要措施。如出现切口积液，一般经积极换药后能愈合良好，个别切口积液难以愈合以及感染严重者仍需再次清创取出补片尚能愈合。本资料中腹腔镜组切口愈合不良例数明显少于开放组，表明腹腔镜的优势。开放手术中正确处理疝囊及内环口，合理加强腹壁强度是防止术后复发的关键。TAPP中充分游离耻骨肌孔、补片的正确放置及固定是防止复发的关键，术中精细操作、仔细止血可防止术后血肿。对于术后创面血肿患者，应早期穿刺引流，本组腹腔镜出面出血及血清肿均穿刺引流后治愈。临床中应用自固定补片较普通聚丙烯补片加钛钉固定，其出血率及术后疼痛明显下降，同部分文献结果相同［6］。术中腹膜裂孔的仔细缝合是防止术后肠粘连的关键，部分患者腹膜较薄，直接关闭时可能出现腹膜撕裂，建议切口上缘腹膜应充分游离，关闭腹膜时降低腹内气压以减轻张力［7］。术后出现肠粘连梗阻应早期禁食、胃肠减压，出现病情加重应及时手术探查。

特别注意的是腹腔镜手术中穿刺时血管破裂几率较小，但一旦发生将会产生严重后果。本组中1例穿刺针刺破髂动脉，虽术中及时中转开放修补，但术后仍出现严重后腹膜血肿以及肠瘘，最后导致多脏器功能衰竭死亡。因此，即使经验丰富的腹腔镜医师也必须慎重对待每一例手术，对每一步手术操作务必小心。

［1］ 江涛,王荣寅.TAPP与开放式无张力修补术治疗腹股沟疝疗效比较.淮海医药,2014,32(5):475-476.

［2］ 李建文,王文瑞,陈鑫.腹腔镜腹股沟疝修补术20年进展.中华普外科手术学杂志,2014,8(3):192-195.

［3］ 李兵,蒋泰君,黄振国,等.腹腔镜疝修补术与开放无张力疝修补术的对比研究.腹腔镜外科杂志,2012,17(3):206-208.

［4］ 刘晓,黄国增,李晓晖. TAPP 改良术式、TAPP 与填充式无张力疝修补术的疗效比较.吉林医学杂志,2013,34(6):3156-3157.

［5］ 张利国,林唯栋,温顺前,等. 腹腔镜疝修补术与开放疝修补术的效果比较.中国综合临床杂志,2013,29(8):844-846.

［6］ 冯阳,李广阔,李力,等.自固定网片与聚丙烯平片用于成人TAPP的效果比较研究. 西南国防医药,2015,25(4):399-402.

［7］ 林唯栋,谢学羿,温顺前,等. 经腹腹膜前腹腔镜疝修补术的并发症防治. 中国内镜杂志,2005,11(8):872-874.

Objective To observe the effect of transabdominal preperitoneal prosthetic (TAPP) in the treatment of inguinal hernia. Methods From August 2014 to August 2016，the 127 cases of transabdominal preperitoneal prosthetic（TAPP） were selected as observation group and 193 cases of open hernia repair in the same period as the control group.The operation time, hospitalization expenses, postoperative hospital stay and postoperative complications were compared between the two groups. The operation time，postoperative hospital stay，hospital expenses and the postoperative complications were compared. Results Observation group had the high cost of hospitalization，average beginner surgery for a long time，bleeding，compared with control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）；but quick recovery，shorter hospitalization time，significantly lower incidence of postoperative complications（postoperative incision infection，patch exclusion，pain）of part of the total（P<0.05）. Conclusion TAPP technique and open hernia repair have their own advantages and disadvantages which should be taken comprehensive consideration according to individual patients condition suitable operation method.

Inguinal hernia Herniorrhaphy Laparoscope TAPP

314000 武警浙江省总队嘉兴医院