DGHAL治疗与同期吻合器PPH术治疗Ⅲ度混合痔的临床研究比较

吴 昊 陶 勇

DGHAL治疗与同期吻合器PPH术治疗Ⅲ度混合痔的临床研究比较

吴 昊 陶 勇*

目的 探讨多普勒超声引导下痔动脉结扎（DGHAL）治疗与同期吻合器痔上黏膜环切（PPH）治疗Ⅲ度混合痔的比较，评价DGHAL治疗Ⅲ度混合痔的临床应用价值。方法 回顾性分析2015年9月至2016年9月收治的Ⅲ度混合痔患者60例，按照手术方式分为PPH术组（n=30），DGHAL术组（n=30），对比两组患者手术情况、住院情况、住院费用、早期并发症、远期复发及治愈等差异情况。结果 DGHAL组的术中出血量（6.88±1.08）ml、住院费用8504.24元，较PPH组术中出血量（10.24±1.87）ml、住院费用13679.20元显著减少（P<0.05）；而DGHAL组手术时间（31.83±3.37）min、平均住院时间（6.36±1.06）d与PPH组手术时间（33.94±7.79）min、平均住院时间（6.50±1.25）d相比，其差异均无统计学意义（P>0.05）；术后2周，两组患者的早期并发症疼痛、尿潴留、轻度肛门失禁、轻度直肠狭窄、便后出血、切口水肿相比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后9个月远期随访，DGHAL组痔核脱出、反复出血症状较PPH组差异具有统计学意义（P<0.05），同时远期治愈率DGHAL组与PPH组差异亦有统计学意义（P<0.05）。结论 DGHAL与吻合器PPH手术治疗中度痔疮相比，DGHAL具有微创、术中出血量少、住院费用低，远期痔核脱出及反复出血复发率低特点，可作为中度痔病推荐术式。

多普勒超声引导下痔动脉结扎 吻合器痔上黏膜环切 Ⅲ度混合痔

Doppler guided haemorrhoidal artery ligation Prolapse and hemorrhoids Ⅲ hemorrhoids

混合痔是肛肠外科最常见、多发的疾病之一，成人发病率达5%［1］。痔的分级治疗通常是对Ⅰ、Ⅱ度痔采取保守治疗，对于Ⅲ、Ⅳ度痔使用手术疗法［2］。Ⅲ~IV度混合痔患者因病情需进行外科手术治疗。目前多采用外剥内扎术和吻合器痔上黏膜环切（PPH），前一种方法创面大、肛垫损伤重，术后并发症多，愈合慢，后一种费用高、手术并发症严重。因此，探讨混合痔手术方式逐渐成为肛肠手术的热点。近年来，随着科技的发展以及对混合痔疾病发病机制的深入认识，Morinaga等［3］首次提出超声多普勒引导下痔动脉结扎术（DGHAL）。据报道，DGHAL是治疗痔的安全有效的术式，几乎无术后大便失禁的风险，减轻了术后疼痛，缩短了愈合时间［4］。本资料将DGHAL术与同期PPH手术治疗Ⅲ度混合痔作比较分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 病例入组标准：（1）根据《痔病诊治指南（2006版）》［5］，诊断为Ⅲ度痔疮：（2）排除肛门狭窄、肛裂、肛窦炎等其他肛门疾患；（3）排除严重合并症（如血液病、心血管疾病、结肠炎等）。收集本院2015年9月至2016年9月手术治疗痔病患者60例，其中所有病例均经术后病理确认。随机分组：对照组30例采用DGHAL术，其中男12例，女18例；平均年龄（37.87±4.725）岁。对照组30例采用吻合器PPH术，其中男16例，女14例，平均年龄（39.60±4.825）岁。两组患者均经术前常规检查如血常规、凝血功能、生化常规、心电图等，术前肠道准备，术后随访2周~9个月。所有病例的获取均取得患者的知情同意，本研究的开展经医院伦理委员会审批通过。

1.2 仪器 南京奥珂森电子有限公司生产的AKS 100痔动脉结扎超声多普勒检查仪；美国强生公司（Ethicon Endo-surgery）生产的吻合器痔上黏膜环切仪PPH 03；带光源的多普勒探头的肛门镜；透明的环状肛门扩张器；长持针器；推结器；无损伤线。

1.3 治疗方法 DGHAL组：患者取截石位，腰麻后常规行无菌消毒。指检并扩肛至两指，将带有光源的多普勒超声探头肛门镜置入肛管直肠内，清晰显露肛管上方的齿状线、内痔痔核及直肠黏膜，将脱垂痔核还纳肛内，随后将探头置于齿状线上2~3cm处，从截石位6点肛门正中位置开始，沿肛管直肠纵轴顺时针方向缓慢旋转。于超声多普勒信号明显处，通过肛门镜内的操作窗口，使用0号可吸收线对痔动脉进行“8”字缝合。借助推结器对缝合的血管进行结扎、缝扎4~5次，视痔核肥大程度可缝合2~3处。缝合完毕后使用肛门镜检查缝合位置、有无黏膜撕裂及出血。创面予凡士林纱条填塞，手术结束。吻合器PPH对照组：麻醉、体位和消毒同DGHAL组。扩肛4指，置入扩肛器并固定，导入缝合器，于齿状线上3~4cm处采用2-0丝线行黏膜下层顺时针缝合1周穿出，取出缝合器，置入吻合器头部，收紧缝合线使肠黏膜及黏膜下层固定于吻合器颈部轴上打结，将尾线从吻合器体部边孔穿出，边旋转收紧吻合器边牵拉尾线，当针进入安全激发区后，打开保险开关，激发吻合器并保持60s，反转1周，缓慢抽出吻合器，用于纱布填塞吻合口，立即检查切除的黏膜带完整性，抽出纱布检查吻合口出血情况，如有出血，用3-0可吸收线“8”字形缝合止血，拆除扩肛器，手术结束。

1.3 术后处理 术后当天予以半流质饮食，次日开始恢复正常饮食，常规应用抗生素3~5d，每日便后及时换药。按规定时间术后2周、9个月进行随访复查。

1.4 观察指标 观察并比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、住院费用、术后早期并发症及远期复发治愈等指标。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组痔病患者基本资料的比较 见表1。

2.2 患者手术及住院情况的比较 见表2。

表2 患者手术及住院情况资料比较（x±s）

2.3 患者术后早期并发症的比较 见表3。

表3 患者术后早期并发症比较（n）

2.4 患者术后远期复发及治愈情况 见表4。

表4 患者术后远期复发及治愈情况比较（n）

3 讨论

混合痔是常见的肛肠外科疾病，发病原因与年龄增长、便秘、腹泻、妊娠等有关，亦是直肠脱垂和直肠息肉等疾病的主要诱因。内痔是肛垫的支持结构、 静脉丛及动静脉吻合支发生病理性肥大或移位; 混合痔是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合而成。痔的治疗目的重在消除和减轻症状。解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视为治疗效果的标准。因此，痔的手术方法的选择已成为目前临床研究的重点。

1998年Longo利用PPH治疗混合痔证实了肛垫下移理论，在临床上广泛应用，成为治疗中重度混合痔的新方法。但近年来也逐渐发现该术式存在一定的不足之处。手术原理是将痔上黏膜环状切除，通过特制管状吻合器在赤线上2cm以上切除2~4cm直肠黏膜同时吻合，将肛垫重新给悬吊上移固定，不处理脱出的痔核和外痔。PPH 手术并未降低直肠肛管血管丛的供给血流，而仅是将脱垂痔重新复位。同时，PPH手术费用高、 手术创伤大、术后并发症及复发发生率高。因此，为了获得更好的治疗效果，如何能够降低并发症及复发率，消除痔病症状，尽可能降低手术创伤成为一个重要问题。

DGHAL与PPH相比其低侵袭性而得到广泛应用和好评。DGHAL目前报道较为多见的作用机理主要有以下几个方面：（1）结扎动脉血管后，阻断进入肛垫的血液，降低肛垫压力。（2） 结扎后局部引起慢性炎症，产生组织纤维化，使黏膜和黏膜下层粘连固定。（3）结扎对脱垂的肛垫起到直接悬吊、复位作用。（4）由于肛垫的张力降低和复位，创造条件促进结缔组织再生，从而促进痔疮的收缩。Giordano等［6］研究报道，针对超声多普勒痔动脉结扎术的安全性、有效性和适应证进行了系统回顾，结果显示具有手术操作简便，手术时间短，住院时间短，术中出血少及术后恢复快的优势。近年来“最低侵袭性手术”之理念逐步形成，也加速了各种各样微创手术的问世［7］，DGHAL手术即是其中之一。其在治疗痔病尤其是中度内痔，具有明显的微创优势，备受研究关注。

本资料结果表明，DGHAL组的术中出血量、住院费用，较PPH组均显著减少（P<0.05）；但DGHAL组手术时间、平均住院时间与PPH组相比，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明考虑出血量及医疗费用等情况时，DGHAL手术明显优于PPH组，而针对其手术时间、住院时间，DGHAL手术无明显优势。这主要原因可能是手术操作过程中，DGHAL手术对痔动脉及其远端脱出明显的内痔痔核从根部及痔体进行“8”字缝扎，并未造成黏膜创面损伤，而PPH手术将痔上黏膜环形切除创面损伤大，造成术中出血量多，费用较高。术后2周，两组患者早期并发症情况包括疼痛、尿潴留、轻度肛门失禁、轻度直肠狭窄、便后出血、切口水肿，差异均无统计学意义（P>0.05）。说明DGHAL治疗与PPH治疗相对术后早期并发症并无优势。两种术式均可在短期内治疗痔病。随访9个月数据表明PPH组的复发率显著增加，有10例在术后第9个月出现复发的症状，而DGHAL组仅6例复发。最常见的复发症状是痔组织的脱垂。可能的原因解释为：PPH对于脱垂痔的悬吊上提作用基于对直肠黏膜的切除，并未切除痔的本身，而DGHAL术对于痔动脉结扎，阻断了痔的血供，同时使不能完全萎缩仍可脱出的较大痔体进一步坏死脱落。

［1］ Michalik M,Pawlak M,Bobowicz M,et al.Long-term outcomes of stapled hemorrhoidopexy.Wideochir lnne Tech Maloinwazyjne, 2014,9(1):18-23.

［2］ Bleday R, Pena JP, Rothenberger DA, et al. Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of perative therapy. Dis Colon Rectum, 1992,35(1):477-481.

［3］ Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T. A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Dopplerflowmeter. Am J Gastroenterol,1995,90(4):610-613.

［4］ Giamundo P.Advantages and limits of hemorrhoidal dearteri alization in the treatment of symptomatic hemorrhoids.World J Gastrointest Surg, 2016,8(1):1-4.

［5］ 中华医学会外科学分会结肠肛门外科学组,中华中医药学会肛肠专业委员会,中国中西医结合学会结肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版).中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

［6］ Giordano P,Overton J,Madeddu F,et al.Transanal hemorrhoidal deartefializmion:a systematic review. Dis Colon Rectum,2009, 52:1665-1671.

［7］ 任东林.DGHAL治疗痔病的理论基础.结直肠肛门外科,2009, 15(5):362-364.

312464 浙江省嵊州市甘霖镇中心卫生院外科（吴昊）

310009 浙江中医药大学附属杭州第三医院肛肠科（陶勇）

*通信作者

【Absutract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of Doppler guided haemorrhoidal artery ligation （DGHAL） in treatment of Ⅲhemorrhoids，as with procedure for prolapse and hemorrhoids（PPH）. Methods 60 patients with Ⅲ haemorrhoids treated by our hospital from September 2015 to September 2016 were chosen，and they were divided into PPH group（n=30） and DGHAL group（n=30） according to operation method.The clinical data including operation information，hospitalization time and cost，intraoperative bleeding，the early incidence of postoperative complications，long-term recurrence，cure rate etc. They were compared respectively between two groups. Results The intraoperative blood loss was（6.88±1.08）ml in the DGHAL group，and the hospitalization cost was 8504.24 yuan，which was signif i cantly lower than that in the PPH group［（10.24±1.87）ml，13679.20 yuan］（P<0.05）. The mean time of hospitalization was （6.36±1.06） days in DGHAL group had no difference in PPH group（P>0.05）. After 2 weeks，there was no significant difference between the two groups in the early complications，such as pain，urinary retention，mild anal incontinence，mild rectal stenosis，posterior hematoma and incisional edema，In the long-term follow-up of 9 months，the hemorrhagic prolapse and recurrent hemorrhage in DGHAL group were statistically signif i cant compared with PPH group （P<0.05），while the long-term cure rate of DGHAL 27 cases and PPH group 20 cases were also statistically different （P<0.05）. Conclusion Compared with PPH group in the treatment of Ⅲ hemorrhoids，DGHAL is with minimally invasive，less blood loss，low hospital costs，long-term hemorrhoid recurrence and recurrence rate of bleeding characteristics，it can be recommended as Ⅲ hemorrhoid treatment.