空气支气管征和空泡征并存对非结节肿块型肺隐球菌病CT诊断价值的初步观察

姚克林 胡红杰 夏瑞明 胡吉波 王 亮

空气支气管征和空泡征并存对非结节肿块型肺隐球菌病CT诊断价值的初步观察

姚克林 胡红杰*夏瑞明 胡吉波 王 亮

目的 探讨同一病灶内空气支气管征和空泡征并存现象在非结节肿块型肺隐球菌病（PC）CT诊断中的价值。方法 回顾性分析65例经穿刺或手术病理证实PC患者的CT图像，观察同一病灶内空气支气管征和空泡征并存的PC患者的CT图像特点。结果 65例PC中非结节肿块型PC有41例，该组中10例患者的CT图像上同一病灶内并存空气支气管征和空泡征，出现率为24.4%。根据CT影像PC分为3种类型：结节或肿块型、斑片浸润型、混合型，其中该现象存在于斑片浸润型中6例、存在于混合型中4例，未出现在结节或肿块型；同时存在空气支气管征和空泡征的病灶均位于肺的下叶，左右肺下叶各5例。出现空气支气管征时含气支气管走行自然、管壁光滑，未见局部扩张、狭窄、迂曲；出现空泡时7例为单发，3例为多发空泡，多发空泡的2例散在分布、1例部分融合。两者位置关系为空泡位于支气管远端7例、近端1例、并行2例。两者均不相通。空泡内径均大于伴行支气管内径。结论 同一病灶内并存空气支气管征和空泡征可能是非结节肿块型PC一个特殊的CT征象，在PC与其它肺部病变的鉴别上可能具有一定的诊断价值。

肺隐球菌病 空气支气管征 空泡征 计算机体层成像

肺隐球菌病（PC）是由新型隐球菌感染引起的一种少见的真菌感染性疾病；既往文献报道PC的临床表现、影像表现均无明显特征，临床上初诊时误诊率极高。作者希望能找到一些PC的影像特征，以期提高对PC的诊断水平，因此回顾性分析了1998年1月至2013年12月在浙江大学附属邵逸夫医院经病理证实的65例HIV阴性PC患者资料。作者意外发现其中41例非结节肿块型PC中有10例同一病灶内空气支气管征和空泡征并存，这种现象尚未被描述和重视，进而对该现象进行具体研究，来探讨同一病灶内空气支气管征和空泡征并存在CT诊断该疾病中的价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 所有65例PC患者参照侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）［1］，均有病理学或病原学检查确诊。65例PC患者中，男38例，女27例；年龄16~72岁，平均年龄（45.05±13.73）岁。33例患者有临床症状，主要表现为呼吸系统症状，其次出现胸痛9例；32例患者无症状，包括2例是外伤后检查意外发现。27例有基础疾病，其余38例无基础疾病，也未接受长期广谱抗生素、免疫抑制剂或激素治疗。仅有1例患者有养鸟史，其余患者无明确鸟粪、土壤、发霉物品等相关接触史。65例PC患者HIV抗体测定均为阴性。非结节肿块型PC共41例，其中10例PC患者同一病灶内并存空气支气管征和空泡征而被纳入分析。7例患者有临床症状，主要表现为呼吸系统症状，其次出现胸痛3例；3例患者无明显症状。1例有高血压、糖尿病史；1例有右肺尖陈旧肺结核灶；2例男性有吸烟史，其余6例无明确基础疾病。

1.2 影像检查方法 65例患者均行胸部CT扫描（扫描仪：GE hispeed CT/i和SIEMENS sensation 16），CT扫描范围自肺尖至肺底，层厚和间隔为5~10mm，对病灶局部采用1~3mm薄层扫描。扫描参数：管电压120kV、 管 电 流140mA、FOV 380mm×380mm、螺 距1.375。 肺 窗（ 窗 位-530~-430HU， 窗 宽1100~1300HU），纵膈窗（窗位35~40HU，窗宽300~350HU）。

1.3 判断标准 （1）空气支气管征：在含气少的致密肺（高衰减）的背景上见到含气支气管（低衰减）的表现，判为空气支气管征［2］。由于CT扫描方向与病灶内含气支气管长轴方向角度不同，CT横断图像上的空气支气管征呈现以下3种形态判为空气支气管征：①小管状气体密度影；②1个或2个层面以上的类卵圆形气体密度影；③数个相邻层面连续的点状气体密度影。（2）空泡征：在肺实变、肿块或结节内的小圆形、类圆形的含气透光区（低衰减），判为空泡征［3］。同时通过连续层面观察和对照比较同层面支气管断面管径大小，来排除空泡为扩张支气管断面的可能。（3）仅同一病灶内空气支气管征和空泡征并存的病例纳入分析。（4）由2位高年资的胸部影像医师在PACS阅片，对CT征象包括病灶的部位、大小、数量、形态、密度、边缘、与胸膜的关系、纵隔和肺门淋巴结肿大及胸腔积液等情况进行分析。

2 结果

65例中非结节肿块型PC共41例，其中有10例PC患者的CT图像上同一病灶内并存空气支气管征和空泡征，出现率24.4%。

本组65例PC患者影像上可分为3型：结节或肿块型、斑片浸润型、混合型。其中该现象存在于斑片浸润型中6例、存在于混合型中4例，结节或肿块型中未出现该现象；并存空气支气管征和空泡征的病灶均位于肺的下叶，左右肺下叶各5例；病灶出现广基底紧贴胸膜8例；10例患者均未伴发明显胸腔积液和纵膈淋巴结肿大。

10例PC患者的CT图像上，出现空气支气管征时病灶内含气支气管走行自然、管壁光滑，未见局部扩张、狭窄、迂曲；出现空泡时，7例单发，3例多发空泡，多发空泡中2例散在分布（图1）、1例部分融合（图2）。两者的位置关系，空泡位于支气管远端7例（图3）、近端1例（图4）、并行2例（图5）；两者均不相通，空泡内径均大于邻近支气管内径。

10例PC患者的病理结果均有肉芽肿形成，以单核细胞、多核巨细胞、淋巴细胞增生为主，巨细胞胞浆内见多发透明有折光性的圆形或球形隐球菌体；过碘酸希夫（PAS）等特染呈阳性（图6）。

3 讨论

图1 女，41岁，反复咳嗽咳痰1个月。俯卧位CT扫描显示左肺下叶背段团片状肺实变影，内见空气支气管征（白字红箭头）和多个小空泡（白字绿箭头），空泡散在分布

图2 男，27岁，咳嗽咳痰2个月，发热3d。两肺多发团片、结节阴影，较大病灶位于左肺下叶，内见空气支气管征（白字红箭头）和数个小空泡（白字绿箭头），空泡部分融合

图3 男，33岁，反复干咳3月余。右肺下叶外带多发散在斑片状密度增高阴影，其内见空气支气管征（白字红箭头）和空泡（白字绿箭头），空泡位于含气支气管远端

图4 男，50岁，左肺下叶背段团片状实变影，内见空气支气管征（白字红箭头）和空泡（白字绿箭头），空泡位于含气支气管近端

图5 男，32岁，胸痛咳嗽半月，两肺多发结节状、团片状阴影，抗感染治疗7d胸部CT提示右肺病灶进展，内见空气支气管征（白字红箭头）和空泡（白字绿箭头），空泡和邻近含气支气管并行

图6 苏木精伊红（HE×200）染色：肉芽肿形成，以单核细胞、多核巨细胞、淋巴细胞增生为主，巨细胞胞浆内见多发透明有荚膜有折光性的球形隐球菌体

3.1 关于空气支气管征 既往文献［2］定义空气支气管征是在含气少的致密肺的背景上见到含空气支气管的表现，可以出现在大叶性肺炎、肺癌、淋巴瘤、结节病等多种疾病影像表现中，但其病理基础和影像表现有所不同：（1）大叶性肺炎：大叶性肺炎病灶内出现空气支气管征，其主要病理基础是炎性渗出导致肺实变但肺支架结构完整，所以其含空气支气管走行自然通畅、管壁光滑。（2）肺癌：肺癌病灶内出现空气支气管征，其主要病理基础是当肺癌伏壁式生长时肿瘤细胞沿肺泡壁、肺泡间隔生长，尚不破坏肺支架结构，瘤细胞及粘液充填肺泡腔而类似炎症浸润改变［5］，呈现空气支气管征，当肿瘤进一步进展时侵犯支气管，可引起病灶内支气管局部狭窄、不规则，甚至截断。（3）淋巴瘤：淋巴瘤病灶内出现空气支气管征，主要病理基础是瘤细胞向肺泡腔内浸润，仅累及肺实质，而尚未侵犯血管及支气管等支架结构时，病灶内有空气支气管征同时合并血管造影征；当瘤细胞进一步破坏支气管基底膜及黏膜上皮层时，则可引起病灶内支气管局部瘤样扩张。（4）结节病：结节病影像表现除淋巴结肿大外，肺部病灶出现空气支气管征，其病理基础是由于支气管内炎性水肿或肉芽肿，或肿大淋巴结压迫或嵌入支气管而造成支气管树狭窄，导致肺不张或阻塞性支气管扩张，而呈现空气支气管征。

PC为感染性疾病，出现空气支气管征的病理基础可能与大叶性肺炎类似，是在病原体周围发生炎症反应，表现为肺泡实变，肺支架结构完整；本组资料65例PC患者中总共有16例出现空气支气管征象，PC出现空气支气管征时含气支气管走行自然、管壁光滑，未见局部扩张、狭窄、迂曲，这和发生在大叶性肺炎时类似，和发生在肺癌、淋巴瘤、结节病时有所不同。因此本组资料中有6例在病灶内单独出现空气支气管征象的PC和大叶性肺炎鉴别困难。

3.2 关于空泡征 空泡征出现的病理基础主要是尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架如肺泡、扩展扭曲的未闭细支气管等，也包括未被肿瘤占据的含气肺组织。空泡征的出现对最大径≤3cm的早期周围型小肺癌诊断有重要意义，尤其提示对肺泡癌和腺癌的诊断［3］。空泡征也出现在炎性肉芽肿性病变中，其病理基础是由于小灶性坏死，当坏死组织少量排出，形成小空腔时，或坏死组织脱水，体积缩小形成真空时才表现为空泡征。PC为感染性疾病，形成隐球菌肉芽肿是PC的病理学特征，其主要沿支气管周围分布，不破坏肺支架结构，形状不规则，灰白色半透明，质地坚韧，内可有干酪样坏死，并形成小空泡。

作者认为PC出现空泡征的病理基础可能是PC在肺内形成肉芽肿，内可有干酪样坏死，并形成小空泡。PC的空泡多数出现在最大径>3cm的团片状实变阴影中，这与发生在早期肿瘤的空泡现象不同。本组资料65例PC患者中共有12例出现空泡征，其中有2例单独出现空泡征象且空泡发生在结节或肿块型PC中，这种影像表现和肺癌鉴别困难。

3.3 关于同一病灶内并存空气支气管征和空泡征象 本资料中有10例非结节肿块型PC患者在胸部CT上有同一病灶内空气支气管征和空泡征并存的现象，作者认为这可能是PC一种特殊的影像征象。PC的影像表现反映病理改变，最终取决于机体免疫状况和病变的进展。免疫功能健全者，在肺内形成肉芽肿，病灶内可有干酪样坏死，并形成小空泡。免疫功能抑制或低下者，在病原体周围发生炎症反应，肺泡实变，或为肺内病灶播散，表现为广泛肺泡实变，均可在实变阴影中出现空气支气管征。根据PC病变的进展，一般早期是胶样病变，晚期则为肉芽肿形成及纤维结缔组织病灶，均可在病变组织中查见隐球菌病原体。PC患者初始呈现的实变影和结节影经治疗后可演变为空洞影、纤维化病灶或支气管扩张，这种特殊的影像学变化反映了PC病灶从炎性渗出、肉芽肿性增生至坏死液化的病理演变过程。

作者对本组资料影像特点分析时，通过连续层面观察和对照比较同层面支气管断面管径大小等方面，已经排除空泡为扩张支气管的扫描断面的可能。但是本资料中PC的胸部CT影像上同一病灶内并存空气支气管征和空泡征现象的病例数量不多，且回顾性分析时对病灶内出现空气支气管征和空泡征对应标本的病理学证据研究相对不足；另一方面，作者未检索和查阅到肺部其它疾病有空气支气管征和空泡征并存现象的论述报道，并不能说明肺部其它疾病未出现该种现象，这尚需进一步研究和临床验证。

既往文献［2，6-7］对PC影像中出现晕征、分叶、空气支气管征、空泡征、血管强化征等已有描述，但未对同一病灶内空气支气管征和空泡征并存的现象进行具体研究；本组10例经病理证实的非结节肿块型PC在胸部CT影像上同一病灶内空气支气管征和空泡征并存，结合其病理学变化，作者认为这可能是非结节肿块型PC一个特殊的CT征象，在PC与其它肺部病变的鉴别上可能具有一定的诊断价值。

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Objective To investigate the value of air bronchogram and vacuole sign coexistence in CT diagnosis of non-nodular or mass type pulmonary cryptococcosis. Methods The CT images of 65 PC patients were retrospectively analyzed which were conf i rmed by biopsy or surgical pathology，the CT characteristics of PC patients were evaluated，especially air bronchogram and vacuole sign coexistence. Results Of the 65 PC patients，41 cases were non-nodular or mass type，the air bronchogram and vacuole sign coexistence were found in 10 cases in CT images，the occurrence rate was 24.4%.According to the CT images，the PC could be divided into 3 types：nodule or mass type，patchy inf i ltration type，mixed type.The phenomenon were presented in patchy inf i ltration type 6 cases and in mixed type 4 cases，did not appear in the nodule or mass type. These lesions were located in the right lower lobe and the left lower lobe，each had 5 cases（n=5）.When air bronchogram appeared，the bronchial wall was smooth without local expansion，narrow or tortuosity. When vacuole sign appeared，7 cases had single vacuole and 3 cases had multiple vacuoles.2 cases with vacuoles were scattered distributed，1 case with vacuoles was partially fused in the others.The relationship between the two was that the vacuoles were located in the distal end of the bronchus in 7 cases，proximal in 1 case，parallel in 2 cases.The vacuoles and the bronchus were not connected.The diameter of the vacuole was greater than bronchial lumen. Conclusion Air bronchogram and vacuole sign coexistence may be a special CT sign of non-nodular or mass type PC，which may have a great value in differential diagnosis of PC and the other pulmonary lesions.

Pulmonary cryptococcosis Air bronchogram Vacuole sign Computed tomography

312000 绍兴文理学院附属医院放射科（姚克林 夏瑞明 王亮）

310016 浙江大学医学院附属邵逸夫医院影像科（胡红杰 胡吉波）

*通信作者