超声引导下小儿喙突旁入路与肌间沟入路臂丛神经阻滞的疗效比较

唐松华

·临床麻醉·

超声引导下小儿喙突旁入路与肌间沟入路臂丛神经阻滞的疗效比较

唐松华

目的 观察超声引导下小儿喙突旁臂丛神经阻滞麻醉效果。方法 选择上肢手术患儿67例随机分为超声引导下喙突旁臂丛阻滞组（观察组34例）和超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞组（对照组33例），观察两组操作时间、麻醉起效时间、麻醉效果及并发症。结果 超声引导下喙突旁臂丛神经阻滞组麻醉效果优于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞组，观察组麻醉操作时间及麻醉起效时间短于对照组，观察组并发症少于对照组。结论 超声引导下小儿喙突旁臂丛神经阻滞效果优于超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。

超声引导 臂丛神经阻滞 喙突旁入路 肌间沟入路

肌间沟臂丛神经阻滞麻醉是小儿上肢手术主要麻醉方法之一，但可发生膈神经、颈交感神经阻滞、气胸甚至全脊髓麻醉等并发症。超声引导下喙突旁臂丛神经阻滞可以完全阻滞臂丛内侧束、外侧束和后束，起效时间短、局麻用药少，且阻滞效果好，此方法能缩短麻醉医生操作时间，阻滞麻醉效果满意，减少药用量［1］。本科从2014年6月至2016年5月两年间上肢手术患儿34例采用超声引导下经喙突旁臂丛神经阻滞麻醉，取得良好效果。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取上肢手术患儿67例，男45例，女22例；年龄30个月至11岁；体重14~45kg。其中上臂手术肱骨下段骨折16例，前臂尺骨或桡骨骨折27例，手部清创、多指畸形等24例。

1.2 方法 在基础麻醉下根据上肢手术部位行分层随机分组（即按手部手术、前臂手术及上臂手术分层），分为喙突旁臂丛神经阻滞麻醉组（观察组34例）和肌间沟臂丛神经阻滞麻醉组（对照组33例），两组均在超声引导下行神经阻滞。术前两组肌肉注射氯氨酮5mg/kg作为基础麻醉及阿托品0.01mg/kg，常规面罩给氧4L/min，监测心电图、无创血压及血氧饱和度（SpO2）。观察组患儿取仰卧位，头偏向健侧，使用便携式M-Turbo彩超仪（SonoSite公司，美国），探头频率为6~13MHz，超声探头垂直锁骨放置患儿喙突内侧旁扫描出腋动脉、腋静脉、胸膜界及臂丛神经束横断面后，采用平面内穿刺技术在超声引导下从锁骨上方进针至腋动脉鞘，针尖调整至臂丛外侧束及后束之间位置回抽无血注入0.25%罗哌卡因0.25ml/kg。超声图像显示药液呈U形包绕腋动脉，如局麻药扩散不理想可适当调整针尖位置分次注药。对照组相同体位，头偏向健侧，肌间沟于环状软骨水平胸锁乳突肌外侧长轴横切移动超声探头显示前中斜角肌、臂丛上、中、下三干，使用平面内穿刺技术，调整针尖位置分别在三干注入等量0.25%罗哌卡因，总量为0.25ml/kg。两组术中丙泊酚1.5~2.5mg/（kg·h）维持镇静。

1.3 观察指标 观察麻醉起效时间及麻醉效果 注药后针刺法检测桡神经（虎口区）、尺神经（小鱼际区）正中神经（第二掌骨掌面）、肌皮神经（第一掌骨基底部）、臂内侧皮神经（上臂内侧区）及前臂内侧皮神经（前臂内侧区）六支神经全部阻滞起效时间及麻醉效果。若注药15min后患儿手术中仍有体动反应属部分阻滞，则给予静脉注射氯胺酮2mg/kg。术中观察两组阻滞效果、氯胺酮用量、苏醒时间及并发症。麻醉效果：优：阻滞完善术中无体动，无需追加氯胺酮等镇痛药物，只需给予丙泊酚镇静。良：阻滞不完善手术中患儿有轻微体动反应，需追加氯胺酮才能完成手术。差：阻滞效果差患儿手术中有明显体动及上肢躲避反应伴身体扭动，必须多次追加氯胺酮才能完成手术。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件包。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n或%，组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均在臂丛神经阻滞下完成手术，一般情况差异无统计学意义（P>0.05），见表1。观察组麻醉效果优23例、良10例、差1例，对照组麻醉效果优18例、良10例、差5例，观察组阻滞优良率明显优于对照组（P<0.05）。麻醉操作时间、麻醉起效时间、术中氯胺酮追加量、丙泊酚用量及苏醒时间少于对照组，见表2。对照组4例出现Horner综合征、术中3例SpO2下降，面罩辅助呼吸后缓解，术后2例出现烦躁及1例血肿。观察组1例出现恶心呕吐无其他不良反应。两组均无局麻药中毒、气胸、穿刺部位血肿及血压下降等并发症。

表1 两组患儿一般资料（x±s）

表2 两组患儿操作时间、麻醉起效时间、丙泊酚、氯胺酮追加量、苏醒时间及麻醉效果（x±s）

3 讨论

小儿臂丛神经纤维走行复杂，变异较多，尤其是婴幼儿和周围器官的比邻关系与成人不同，婴幼儿肺尖和胸膜顶高出胸廓上口。小儿胸大肌、胸小肌不发达及喙突体表易扪及是超声引导下喙突旁臂丛神经阻滞优势，根据臂丛神经解剖定位，儿童臂丛距喙突最近约1.19cm，臂丛在喙突内下方通过胸小肌深面时，三束围绕腋动脉行走于腋鞘内，位置比较集中，肌皮神经、腋神经等大分支的起始部与喙突距离约0.6cm。喙突入路锁骨下臂丛神经阻滞因其穿刺点明确、定位简便、单次注药即可完成臂丛神经阻滞，患者易于接受。在此入路神经阻滞可同时阻滞肌皮神经及腋神经。在超声引导下经喙突入路可清晰显示胸小肌筋膜下方腋动脉周围臂丛三个束：外侧束、后束和内侧束。有时不能同时显示臂丛三个分支，但在腋动脉周围注射局麻药以“U”形包绕也可以得到满意的阻滞效果。

肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用麻醉方法，在超声引导下可以减少误穿血管概率。但因穿刺点和喉返神经及膈神经较近，仍可能引起喉返神经阻滞、意外的膈神经阻滞等，可引起患儿严重的呼吸抑制。

肌间沟臂丛神经阻滞组麻醉优良率低于喙突臂丛神经阻滞组原因与臂丛神经解剖有关，臂丛神经行经在喙突水平集合成三束神经比较集中，等剂量局麻药经喙突入路效果更完善。有学者认为，经喙突入路臂丛神经阻滞时单纯选择后束（桡神经）为目标神经后，单次给药即能提供广泛阻滞效果［2］。肌间沟入路出现2例Horner综合征、1例血肿与肌间沟部距颈交感神经节较近、局麻药扩散至此处及颈部血管丰富有关。3例SpO2下降与静脉麻醉药使用较多或患儿膈神经阻滞有关。有报道［3］肌间沟注射局麻药由于向头侧扩散或结构毗邻太近会引起同侧膈神经阻滞，故肌间沟入路臂丛神经阻滞时呼吸抑制发生率较喙突入路臂丛神经阻滞高。小儿神经纤维髓鞘化未完全形成，局麻药容易扩散浸润，本研究使用较低剂量罗哌卡因。有报道［4］0.25%剂量为0.25ml/kg罗哌卡因在小儿臂丛神经阻滞可最大程度上减少神经阻滞相关并发症而不影响麻醉效果，增加局麻药剂量或浓度有增加神经阻滞并发症风险，黄小玲等［5］研究超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞用药量的增加更易引起Horner综合征的发生。为尽可能减少两组患儿麻醉并发症，故两组患儿均采用低浓度、低剂量局麻药。观察组术中1例效果差，可能与患儿血管解剖变异有关，术后苏醒时再次超声检查显示患儿腋鞘出现两支动脉、一支静脉，影响了局麻药的扩散。提示行喙突旁臂丛神经阻滞时要注意解剖变异，良好超声解剖显像及理想进针路径才能确保麻醉效果。在某种程度上，超声引导下小儿喙突下臂丛神经阻滞既简单、安全又具有一定挑战性，简单是因为神经至体表的距离及进针角度的预计更简单，安全是喙突旁穿刺距离胸膜较远且不需分别找寻三支臂丛神经束，超声图像上腋动脉的搏动旁边就是穿刺目标。挑战性是可该水平臂丛位置相对较深、进针角度较大，特别是肥胖患儿有时平面内通过超声显示针体和相关解剖结果具有一定难度。所以在操作时宜注意采用平面内穿刺技术，从头侧靠近锁骨下方进针、避免高阻力注射，注射时勿改变对探头的压力，如此可减少血管内注射及损伤神经风险。

［1］ 张晓光,朱丰,廖俊,等.逆行锁骨下臂丛神经阻滞的临床应用.临床麻醉学杂志,2010,26(2):138-140.

［2］ Rodriguez J,Taboada M,Oliveira J,et al.Single stimulation of the posterior cord is superior to dual nerve stimulation in a coracoid block. Acta Anaesthesiol Scand,2010,54(2):241.

［3］ 陈晔明.超声引导下区域麻醉.北京大学医学出版社,2014:36-41.

［4］ 朱志鹏,周红梅,熊运,等.不同剂量罗哌卡因用于小儿腋路臂丛神经分支阻滞效果的比较.中华麻醉学杂志,2013,33(1):82-84.

［5］ 黄小玲,刘发生,王福荣,等.超声引导下小儿肌间沟臂丛神经阻滞. 临 床麻醉学杂志,2010,26(4):310-312.

Objective To observe the anesthetic effect of the ultrasound-guided brachial plexus block by subclavian coracoid approach in children for upper limb operation. Methods Sixty-seven patients underwent upper limb operation under the ultrasound-guided brachial plexus block were randomly divided into the subclavian coracoid approach（observation group n=34）and the interscalene approach（control group n=33）. After the blockade，the anesthesia performance time，onset time of nerve block，effectiveness of nerve block and complications were recorded. Result The anesthesia performance time and onset time of nerve block in observation group was shorter than control group. The anesthetic effect during surgery of observation group was better than control group. The incidence of complications in observation group were lower than control group’s. Conclusion The ultrasound-guided brachial plexus block through subclavian coracoid approach in children for upper limb operation has better anesthetic effect than interscalene approach and fewer complications.

Ulrasonography Brachial plexus block Subclavian coracoid approach Interscalene approach

313100 浙江省长兴县人民医院麻醉科