右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛效果

章益平 楼 正

右美托咪定复合罗哌卡因腹横肌平面阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛效果

章益平 楼 正*

目的 探讨右美托咪定复合罗哌卡因行腹横肌平面（TAP）阻滞对腹腔镜胆囊切除术（LC）患者围术期镇痛效果的影响。方法 选取2014年11月至2015年12月择期于全身麻醉（全麻）下行LC的患者60例，术后均使用静脉自控镇痛（PCIA）。患者随机分为三组：未行TAP阻滞对照组（CON组）、右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞组（DEX组）及单纯罗哌卡因阻滞组（TAP组）。术中分别于入室后（T0）、切皮时（T1）、手术开始后30min（T2）、手术结束（T3）四个时间点记录患者平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）及心率（HR）；统计手术时间、麻醉维持所用丙泊酚与舒芬太尼总量。术后记录2h、6h、12h、24h五个时间点患者Ramsay镇静评分、静息时与咳嗽时VAS评分，并记录患者PCIA首次按压时间（T），24h内有效按压次数（D1）、实际按压次数（D2）及PCIA装置内舒芬太尼用量（V）。结果 与CON组比较，DEX组与TAP组患者术中丙泊酚与舒芬太尼的使用量明显降低，且DEX组降低更明显（P<0.05）；除DEX组患者术中HR有所减慢外，各组患者血流动力学基本保持稳定。术后2h，DEX组患者Ramsay镇静评分高于其他两组（P<0.05），余时间点无明显差异；术后2h、6h、12h，DEX组与TAP组患者静息时与咳嗽时VAS评分均低于CON组（P<0.05）；术后12h、24h，DEX组患者咳嗽时VAS评分低于TAP组（P<0.05）。较TAP组，DEX组患者24h内PCIA有效按压次数（D1）、实际按压次数（D2）与舒芬太尼使用总量（V）均显著降低（P<0.05）。结论 右美托咪定复合罗哌卡因可增强TAP阻滞在LC患者围术期的镇痛效果，并降低麻醉与镇痛药物的使用量。

右美托咪定 罗哌卡因 腹横肌平面阻滞 腹腔镜胆囊切除术

腹横肌平面（TAP）是腹壁外侧腹横肌与腹内斜肌间的神经筋膜层，内含T7~T12及L1脊神经根分支，将局麻药注入TAP可抑制腹壁前外侧皮肤的疼痛感觉。近年，随着超声可视化技术在麻醉与疼痛领域的不断普及，超声引导下TAP阻滞技术成为多种腹部手术围术期重要镇痛方式。右美托咪定是目前临床广泛使用的新型镇静药物之一，其通过选择性激动α2受体产生类似自然睡眠的镇静效果，易唤醒且具一定镇痛效果。许多研究已证实右美托咪定复合各类局麻药可增强多种神经阻滞的效果，表现为缩短感觉神经与运动神经阻滞的起效时间，并延长两者的持续时间等［1］。右美托咪定与TAP阻滞技术的联合使用亦有较多研究报道，但此类研究多关注于下腹部手术与术后镇痛方面［2］。本研究旨在探讨右美托咪定联合TAP阻滞麻醉对腹腔镜胆囊切除术（LC）患者围术期的镇痛效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年11月至2015年12月择期行全身麻醉（简称全麻）下LC患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，男38例，女22例，年龄25~60岁，BMI 20~30 kg/m2。排除标准：局麻药过敏、注射部位感染、凝血功能异常、严重肝肾功能不全、既往腹部手术史、拒绝静脉自控镇痛（PCIA）和语言沟通障碍者。将入选患者随机分为三组：未行TAP阻滞对照组（CON组）、右美托咪定复合罗哌卡因TAP阻滞组（DEX组）与单纯罗哌卡因阻滞组（TAP组），每组各20例。三组患者年龄、性别比、ASA分级、体重及BMI等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院医学伦理委员会审核同意，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前禁饮食，术前未用药。入手术室后予常规心电监护，开放上肢静脉通路，预先输注乳酸钠林格注射液6~8ml/kg。麻醉诱导采用依次静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg及罗库溴铵0.6mg/kg。气管插管后行超声引导下双侧TAP阻滞，方法如下：患者取仰卧位，消毒铺巾，将无菌手术贴膜包裹6~13MHz高频探头紧贴肋缘下平行放置，沿肋缘向外侧腋中线方向移动，至获得清晰TAP图像；使用20G穿刺针，采用平面内技术，由探头内侧进针，超声实时引导下将针头定位于TAP，回抽无气、血后，DEX组注入0.25%罗哌卡因+右美托咪定20μg共20ml，TAP组注入0.25%罗哌卡因20 ml（均使用0.9% NaCl溶液稀释）；按同法行对侧TAP阻滞。麻醉维持采用丙泊酚4~8mg/（kg·h）持续泵注与舒芬太尼5~10μg单次追加全凭静脉麻醉。术中CO2气腹腹内压控制在<15cm H2O，PETCO2维持于35~45mmHg。所有患者术后均予PCIA，配方：舒芬太尼200μg融入200 ml生理盐水；参数设置：背景剂量无，单次剂量2ml，锁定时间5min，1h限量12ml。

1.3 观察指标 术中：记录入室后（T0）、切皮时（T1）、手术开始后30min（T2）、手术结束（T3）四个时间点患者的平均动脉压（MAP）、收缩压（SBP）及心率（HR）；并记录手术时间、麻醉维持所使用的丙泊酚与舒芬太尼总量。术后：记录术后2h、6h、12h、24h五个时间点患者的Ramsay镇静评分（评分标准：1分：焦虑，躁动不安；2分：清醒，安静合作；3分：嗜睡，对指令有反应；4分：嗜睡，对轻叩眉间或大声说话反应敏感；5分：嗜睡，对上述刺激反应迟钝；6分：嗜睡，对上述刺激无反应）；静息时与咳嗽时VAS评分（评分标准：0分为无痛；10分为剧痛）。记录各组患者PCIA首次按压时间（T），以及24 h内有效按压次数（D1）、实际按压次数（D2）与舒芬太尼使用总量（V）。观察并记录患者术后恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、穿刺部位感染、内脏损伤等并发症的发生情况。整个试验过程中，对麻醉实施者与数据采集者间均行设盲处理。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用SNK-Q检验；组内比较采用配对t检验。计数资料以%表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者术中血流动力学变化情况 见表1。

2.2 各组患者手术时间与术中麻醉药物使用量的比较 见表2。

表1 各组患者术中血流动力学变化情况（x±s）

表2 各组患者手术时间与术中麻醉药物使用量的比较（x±s）

2.3 各组患者Ramsay评分与VAS评分的比较 见表3。

表3 各组患者Ramsay评分与VAS评分的比较（x±s）

2.4 各组患者PCIA使用情况的比较 见表4。

表4 各组患者PCIA使用情况的比较（x±s）

2.5 术后情况 术后CON组患者发生恶心5例、呕吐2例，DEX组与TAP组均仅发生恶心2例，差异有统计学意义（P<0.05）。三组患者均无尿潴留、皮肤瘙痒、穿刺部位感染、内脏损伤等不良反应发生。

3 讨论

TAP阻滞技术最早在2001年由Rafi等提出，其经典入路为petit三角，即由背阔肌前缘、腹外斜肌后缘以及髂嵴组成的腰三角，通过穿刺针突破腹外斜肌与腹内斜肌的双次突破感作为穿刺成功的标志。Lancaster等［3］系统性回顾分析了7个TAP阻滞相关研究，发现其具有更好的术后镇痛效果且降低术后并发症发生率。但传统盲穿法具有以下缺点，如穿刺针易进入腹腔甚至损伤脏器，患者肥胖程度对其成功率影响较大，此外，有研究发现其阻滞平面仅限于T10~L1水平，故难以满足LC等上腹部手术［4］。近年来，超声技术在麻醉领域不断推广，现已将其广泛应用神经阻滞、动静脉穿刺等有创操作，以及术中麻醉监测，如肺超声、经食管超声心动图（TEE）等。在此背景下，Hebbard等［5］首次报道了超声引导肋缘下TAP阻滞技术，与传统方法比较，其操作更为简便快捷，且几乎可避免穿刺针进入腹腔等的发生，而且，其阻滞平面可达T7水平，故适用于LC的围术期镇痛。本研究即采用超声引导肋缘下TAP阻滞方法，发现较未行TAP阻滞对照组，DEX组与TAP组患者在术中与术后具有更好的镇痛效果，不仅减少术中麻醉药物与术后镇痛药物的用量，也降低了术后恶心、呕吐的发生率，利于患者术后快速康复。

右美托咪定是目前广泛用于临床的一种新型镇静剂，具有镇痛、抗交感神经及呼吸抑制轻等诸多优点。近年，有临床研究将右美托咪定作为局麻药佐剂使用，发现其可增强各种神经阻滞的效果［2］。其作用机制尚不明确，可能是通过缓解炎症反应、改善微环境、抑制去甲肾上腺素释放、阻断痛觉传导通路及抑制阳离子超极化等多种途径发挥作用。不同于上述某特定神经或表浅神经丛阻滞，如腰丛神经阻滞，TAP阻滞需通过较大剂量局麻药在目标腔隙内扩散以发挥其神经阻滞效果。有许多TAP阻滞相关研究所使用的罗哌卡因或布比卡因浓度多>0.375%，且双侧注射总量可达60 ml，换算后局麻药剂量为225 mg，远超其安全剂量。Griffiths等将2.5 mg/kg罗哌卡因用于TAP阻滞，发现30例患者中有3例出现口周感觉异常、口齿不清等轻微局麻药中毒症状，通过测定血药浓度，发现其浓度已达中毒阈值。李露等［6］研究则发现右美托咪定搭配罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，可将其半数有效浓度降低27.3%。由此可见，局麻药复合右美托咪定可在保证其效果的基础上降低其剂量。本研究中TAP组使用0.25%罗哌卡因每侧20ml的剂量，术后12h、24h患者咳嗽时疼痛感较明显，而DEX组复合使用右美托咪定后TAP阻滞镇痛效果则较为理想。此外，TAP阻滞不能用于抑制LC术后内脏痛与肩部放射痛等，而右美托咪定通过缓慢吸收入血或许可缓解上述疼痛，加之PCIA与术后非甾体抗炎药的使用，进一步体现多模式联合镇痛的优越性。

［1］ Marhofer D,Kettner SC,Marhofer P,et al.Dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine prolongs peripheral nerve block:a volunteer study.Br J Anaesth,2013,110(3):438-442.

［2］ 周媛,钱家树,薛灵芝,等.右美托咪定腹横肌平面阻滞对腹腔镜结肠根治术后恢复的影响.中国康复理论与实践,2014, 20(12):1171-1174.

［3］ Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasoundguided transversus abdominis plane block.Br J Anaesth, 2010, 104(4):509-510.

［4］ Hebbard PD, Barrington MJ, Vasey C. Ultrasound-guided continuous oblique subcostal transversus abdominis plane blockade: description of anatomy and clinical technique.Reg Anesth Pain Med, 2010, 35(5):436-441.

［5］ Hebbard P.Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance.Anesth Analg,2008,106(2):674-675.

［6］ 李露,王晓林,周海滨,等.右美托咪定局部用药对罗银卡因臂丛神经阻滞半数有效浓度的影响.中华麻醉学杂志,2013, 33(3):328-330.

Objective To investigate the perioperative analgesic effects of transverses abdominis plane（TAP）block with dexmedetomidine and ropivacaine on the patients underwent laparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods Sixty patients underwent LC in our hospital were recruited from November 2014 to December 2015，and the patient-controlled-intravenous-analgesia（PCIA）treatment were used for postoperative analgesia. Patients were randomized into three groups：DEX group was given TAP block by injection of dexmedetomidine and ropivacaine，and TAP group only

ropivacaine for TAP block while Con group did not receive TAP. The mean arterial pressure（MAP），systolic blood pressure（SBP）and heart rate（HR）after entering operation room（T0），incision of abdominal skin（T1），30min post-surgery（T2）and at the end of surgery were recorded respectively. The operation time，dosage of propofol and sufentanil during anesthesia maintenance were counted. Ramsay score and pain visual analog scale（VAS）at rest and during coughing were recorded in 2h，6h，12h and 24h after surgery. The fi rst time of PCIA pressing（T），frequencies of effective pressing in 24h PCIA（D1），actual frequencies for PCIA pressing and dosage of sufentanil for PCIA were recorded. Results Compared with CON group，the usage of propofol and sufentanil during the surgery were signif i cantly decreased in DEX group and TAP group，and it was more obvious in DEX group（P<0.05）. The hemodynamic was stable in every group，except that the patients’heart rates were slightly slow in DEX group. Ramsay scores were higher in DEX group than in other groups two hours postsurgery and there was no difference at other time points；VAS scores were lower in DEX group and TAP group than in CON group either the patients were in rest or in cough 2 hours、6 hours and 12 hours postsurgery（P<0.05）；VAS scores were lower in DEX group than in TAP group when patients coughed 12 hours and 24 hours postsurgery. The effective pressure numbers，actual pressure numbers of PCIA and the usage of sufentanil were all signif i cantly decreased 24 houres postsurgery in DEX group than in TAP group（P<0.05）. Conclusions Dexmedetomidine can increase the perioperative analgetic effect of TAP block in laparoscopic cholecystectomy and decrease the usage of the anesthetics and analgesic.

Dexmedetomidine Ropivacaine Transverses abdominis plane block Laparoscopic cholecystectomy

310003 浙江省人民医院

*通信作者