延伸护理服务对老年糖尿病患者夜间低血糖的影响

李春燕 宋爱华 夏引芳 顾柳娜 韩玉琴 陈 贻

·临床护理·

延伸护理服务对老年糖尿病患者夜间低血糖的影响

李春燕 宋爱华*夏引芳 顾柳娜 韩玉琴 陈 贻

目的 探讨通过开展延伸护理服务，降低老年糖尿病患者夜间低血糖的发生率。方法 选取2015年1月至6月门诊及住院的老年2型糖尿病患者80例，随机将其分为观察组和对照组，每组各40例。观察组最终完成研究38例，对照组39例。对照组给予常规教育，观察组在常规教育的基础上开展延伸护理服务，落实延伸护理服务的实施方案。两组患者均随访6个月后，比较干预后糖化血红蛋白（HbA1c）值、低血糖事件的发生率。结果 干预前两组患者HbA1c值及低血糖发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。干预后观察组HbA1c值、低血糖发生率显著低于对照组（P<0.001）。结论 开展延伸护理服务明显地改善了患者糖代谢指标，有效降低了老年糖尿病患者夜间低血糖发生率，为糖尿病患者的治疗提供了安全保障。

延伸护理 老年 糖尿病 夜间低血糖

据报道，>60岁老年人糖尿病发病率已>20.4%［1］。低血糖是糖尿病治疗过程中常见且危险的并发症之一［2］。患者在住院期间通常监测八点血糖，护士能及时发现低血糖反应，及时予以纠正。但出院后患者发生了夜间低血糖反应，如持久而严重的低血糖不能及时发现并予以纠正，就会导致脑功能的损害，严重者会危及生命［3］。前期调查2014年6~12月住院老年糖尿病患者68例，出院后夜间低血糖发生率达56.78%。因此，加强老年糖尿病患者夜间低血糖反应的预防与护理迫在眉睫。延伸护理服务强调对患者出院指导的连续和协调性，将护理服务延伸至家庭以及社区，使患者能够得到持续的专业指导预防或减少高危患者的状况恶化［4］。因此，如何有效地将院内护理服务延伸至社区和家庭成为迫切解决的问题，本资料旨在探析实施院内优质护理服务延伸至社区和家庭，应用于老年糖尿病患者，并取得了一定成效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择在2015年1~6月本院内分泌科住院2型糖尿病患者80例，纳入标准：所有患者都符合WHO的糖尿病诊断标准（1999）；年龄≥60岁的老年糖尿病患者；糖尿病确诊>1年；接受降糖药物治疗；居住于金汇、光明、青村社区；自愿参加本研究，无认知障碍。排除标准：意识障碍、合并严重的心、肝、肾等脏器功能障碍者，以及精神疾病者。按照随机数字表分为对照组和观察组，每组各40例。对照组予常规出院指导：其中男22例，女18例；平均年龄（61.52±11.13）岁；小学以下22例，初中11例，高中5 例，大专以上2 例；2型糖尿病平均病程（5.72±4.19）年；其中，应用胰岛素治疗者18 例，口服药配合胰岛素治疗14例；口服降糖药治疗8例。观察组出院后给予延伸护理服务：其中男21例，女19例；平均年龄（62.11±12.11）岁；小学以下21例，初中11例，高中5 例，大专以上3 例；2型糖尿病平均病程（6.01±3.98）年，其中应用胰岛素治疗者19 例，口服药配合胰岛素治疗13例，口服降糖药治疗8例。两组患者一般资料、低血糖发生率、糖化血红蛋白（HbAlc）等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。实施过程中观察组2例患者因并发脑卒中退出，对照组1例患者因迁徙退出，最终完成研究观察组38例、对照组39例。

1.2 研究方法 两组患者均建立健康资料档案、履行告知义务并签署知情同意书；两组患者按内分泌科常规治疗护理和健康教育，出院后随访6个月。对照组实施常规糖尿病健康教育，内容由糖尿病专科教育护士根据《中国糖尿病护理及教育指南》［5］制定成PPT（通过糖尿病护理专家指导），每周集体授课，内容包括：糖尿病基础知识、心理干预、自我管理教育、低血糖预防及救治等。

2 结果

2.1 两组患者干预后低血糖的发生率 见表1。

表1 两组患者干预后低血糖的发生率［n（%）］

2.2 两组患者干预前后HbA1c水平比较 见表2。

表2 两组患者干预前后糖化血红蛋白水平比较［%，（x±s）］

3 讨论

3.1 延伸护理服务明显改善了代谢指标 本资料结果显示，观察组HbA1c水平低于对照组。通过组建糖尿病教育护理小组，明确职责，落实了延伸护理服务方案。以糖尿病教育专职护士为主导，通过社区护士、内分泌医生、营养师团队的合作，糖尿病患者健康教育手册，图文并茂，易于患者接受掌握。出院前进行个体化全面评估，并根据评估的结果及治疗的需要与患者一同确定教育需求，制订教育计划并建立健康档案，教学中注重患者全程参与，情景互动教育，提高应对技能。同时鼓励家属的参与，更好地管理疾病。通过院内外人文关怀，患者和家属的高度重视，使自我管理教育做到连续性，改变患者的行为，从而改善患者HbA1c水平，实现医院-社区-家庭连续性护理服务。前期研究显示［7-9］，利用看图对话工具、同伴支持教育能提高患者自我管理能力，有利于血糖的控制。

3.2 有效降低了夜间低血糖发生率 低血糖是糖尿病患者在降糖治疗过程中的常见不良反应，发生一次严重的低血糖反应，诱发了心脑血管的事件，也许会抵消长期的血糖稳定所带来的益处。通过教育指导改变了患者的理念。以前认为糖尿病患者只有血糖高，不会发生低血糖，即使发生低血糖是好事，可以放开吃，而过量摄入食物以缓解低血糖导致的不适，会引起餐后血糖升高。

通过教育后，对低血糖的认识明显提高。而常规护理组老年糖尿病患者低血糖发生率高于观察组。落实延伸护理服务方案，建立随访档案，指导患者每天记录监测日记（饮食、运动和血糖监测，发生的意外事件及时分析，调整药物剂量）。监测睡前血糖如<6mmol/L，指导临睡前喝一袋牛奶或者15g含糖食物，以提高血糖水平，防止低血糖发生。告知患者不能为追求血糖达标，而随意的加大降糖药物或胰岛素的剂量，运用示教与回示教的方法指导患者规范注射胰岛素；指导患者及家属明确饮食控制的重要性，做到总量控制，少量多餐，品种多样化；不能因为控制血糖而减少主食摄入；饭后1h运动，避免空腹运动，坚持运动30min/次，3~5次/周，以快走为主，运动后最大心率=170-年龄。外出携带糖尿病疾病情况卡片及糖果等。本资料显示，延伸护理后低血糖现象显著减少，甚至可避免严重低血糖发生，为糖尿病患者的治疗提供安全保障。

综上所述，开展以患者为中心的医院-社区-家庭联动的延伸护理服务，通过互动式情景教育，该学习模式激发了老年糖尿病患者学习的热情，患者能主动全程参与糖尿病健康教育，有效地提高了健康教育效果，是一种简单有效、经济、实用的慢病管理模式。但是研究小组只开展几个社区，样本量的不足，今后课题组加强专业护士的培养，同时还需延长随访时间，检验延伸护理服务教的长期效果，为慢性病的管理模式提供依据。

［1］ Yang W,Lu J,Weng J,et al.Prevalence of Diabetes among Men and Women in China.N- Engl J Med,2010,362(12):1090-1101.

［2］ 张晋峰.老年糖尿病患者夜间发生低血糖的护理.护理研究,2015,29(5):1656-1657.

［3］ 刘珍颖.老年糖尿病患者发生低血糖的临床护理干预.全科护理,2014,12(28):2632-2633.

［4］ Coleman EA, Bouh CE.Improving the quality of transitional care for persons with complex care needs.Journal of the American Geriatrics Society, 2003,51(4):556-557.

［5］ 沈犁,郭晓蕙.《中国糖尿病护理及教育指南》介绍.中国糖尿病杂志,2010,18(4):310.

［6］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

［7］ 韩玉琴,宋爱华.看图对话工具对2型糖尿病患者自护行为的影响,护理研究,2013,27(29):3244-3246.

［8］ 韩玉琴,夏引芳,宋爱华,等.同伴支持教育对自我注射胰岛素老年2型糖尿病患者的影响.上海护理,2015,15(1):24-26.

［9］ 韩玉琴,宋爱华.中等强度有氧运动干预对社区低收入2型糖尿病患者的影响.中华现代护理,2012,18(28):293.

Objective To investigate the incidence rate of nocturnal hypoglycemia reduction of old patients with diabetes through the implementation of extended care service. Methods 80 cases of old patients with type 2 diabetes who were treated and hospitalized from January 2015 to June in our hospital were selected，then equally divided into observation group and control group through using random number method.Finally，38 cases were studied in observation group，while 39 cases in control group. The old patients with diabetes were divided into two groups through random number method. The conventional education was carried out in control group，while the extended care service was implemented in observation group on the basis of patients in both two groups for 6 months，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia events were compared after intervention. Results Before intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in two groups had no signif i cant difference（P>0.05）. After intervention，the level of glycosylated hemoglobin and the incidence rate of hypoglycemia in observation group were signif i cantly lower than that in control group（P<0.001）. Conclusion The patients’ sugar metabolic index is signif i cantly improved through the implementation of extended care service. Also，the occurrence of nocturnal hypoglycemia of old patients with diabetes is effectively reduced，which provides the security for the treatment of patients with diabetes.

Extended care Agedness Diabetes Nocturnal hypoglycemia

上海市奉贤区科委基金项目（奉科20151108）

201499 上海市奉贤区中心医院

*通信作者患者出院前2d由责任护士进行个体化的评估，针对存在问题对家属和患者进行指导。每人发放糖尿病健康教育手册，指导出院后的用药、饮食、运动和监测等。出院后6个月内每月电话随访。告知患者本院每周糖尿病教育课堂、每月糖尿病俱乐部、每月社区讲座时间，鼓励他们积极参与，共同管理好疾病。观察组在对照组基础上，组建延伸护理小组，制定延伸护理实施方案。（1）组建延伸护理小组：成立由内分泌护士长为主导延伸护理小组，成员包括糖尿病专业护士3名、内分泌医师1名及本院资源纵向整合的三家社区护士6名（要求：自愿参加，热爱本专业；沟通协调表达能力好）。具体分工：护士长全面负责延伸护理的实施和组织管理，制定患者出院后延伸护理服务流程，协调开展过程中出现的各种问题等。对社区护士进行糖尿病相关知识和技能培训。医师负责指导责任护士制定健康指导方案修订，疑难问题的解答；社区护士主要对患者及家属进行健康指导，指导患者每天记录饮食运动、用药及监测、发生的不良事件（高低血糖、遗忘服药及注射胰岛素等）及代谢指标复查的日期。（2）制定延伸护理实施方案：出院前2d：责任护士完成个体化护理评估，建立健康资料档案；对患者及其家属开展健康教育讲座，认识糖尿病和低血糖的危害；并联络社区护士，告知患者的基本情况。出院后1周和2周：责任护士和社区护士家庭访视（家属支持程度；患者心理和康复情况；患者或家属对血糖达标管理，低血糖危害、预防和急救措施等知识掌握情况）。出院后每个月：①人文关怀，每月第2或3周护士长、医生、责任护士和社区护士家庭访视和评估；②社区健康教育讲座（心理干预、合理饮食和运动、自我监测、药物治疗、低血糖对心脑血管的危害性）；③护士长或专科护士解答社区护士的疑难问题；④患者和家属参加院糖尿病教育课堂、俱乐部、护理门诊咨询等（要求：语言通俗易懂、结合临床病例、形式互动）；⑤每月第1周责任护士电话个体化指导，20~30 min/次。了解病情，评估患者遵医行为。

1.3 观察指标 观察两组患者干预后的HbA1c水平。依据2013年的《中国2型糖尿病防治指南》［6］，HbA1c控制目标为<7%。低血糖的评定：2005 年美国糖尿病学会（ADA）低血糖分两型：（1）症状性低血糖：临床低血糖典型发作且血糖<3.9mmol/L。（2）相对低血糖：有典型低血糖的症状，但是血糖>3.9 mmol/L。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。