精细化护理在无神经损伤胸腰椎骨折患者治疗中的应用

李亚蓉 吴天泉 吴 冰

精细化护理在无神经损伤胸腰椎骨折患者治疗中的应用

李亚蓉 吴天泉 吴 冰*

目的 探讨围手术期精细化护理干预对无神经损伤胸腰椎骨折患者手术治疗中的护理质量的影响。方法 回顾性分析2014年1月至2016年9月期间脊柱外科无神经损伤胸腰椎骨折手术患者72例的临床资料随机数字表法分为观察组、对照组，每组各36例。结果 72例患者均顺利完成手术，观察组的护理质量评分与合格率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者进行护理干预前后的疼痛程度（PPI）评分、焦虑自量表（SAS）评分、抑郁自评量表（SDS）评分均有明显改善，差异有统计学意义（P<0.01），观察组护理干预之后PPI评分、SAS评分、SDS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的术后首次自主下地负重时间、并发症发生率、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者及家属的满意度评价明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 无神经损伤胸腰椎骨折手术患者围手术期进行精细化护理干预，有助于提高护理人员的护理质量评分与合格率、有效降低术后疼痛指数及并发症的发生率、明显缓解患者的紧张焦虑情绪、缩短术后恢复时间、增加患者满意度，临床值得推广。

脊柱骨折 胸椎 腰椎 围手术期 精细化护理

脊柱胸腰段位于活动较大的腰椎与活动相对较小的胸椎交界部位，为应力上的薄弱点，是脊柱骨折的好发部位，目前国内外普遍应用的手术方法是进行后正中入路短节段椎弓根螺钉复位固定［1］。但是传统后正中入路短节段椎弓根螺钉固定存在复位不良、远期椎体高度丢失、内固定失效等缺点，并且术中手术创伤较大，术后常出现顽固性腰背痛、腰背肌无力等并发症［2］。本科自2012年起采用wiltse肌间隙入路联合伤椎置钉技术短节段固定治疗无神经损伤的胸腰椎骨折，取得良好的临床疗效，围绕这一术式，选择2014年1月至2016年9月期间本院脊柱外科无神经损伤胸腰椎骨折手术患者72例，进行围手术期精细化护理干预，探讨其对护理质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2016年9月本院脊柱外科无神经损伤的胸腰椎骨折手术患者72例。受伤形式：车祸伤33例，坠落伤32例，重物压伤4例，其他3例。所有患者根据随机数字表法分为观察组及对照组，每组各36例。观察组中男24例，女12例；年龄22~45岁，平均年龄（36.1±9.3）岁。对照组中男26例，女10例；年龄25~48岁，平均年龄（31.1±9.1）岁。Denis骨折分类：观察组单纯压缩性骨折28例，爆裂性骨折8例，对照组单纯压缩性骨折31例，爆裂性骨折5例。神经功能按ASIA分级标准，均为E级。两组患者年龄、性别、骨折分型、PPI评分、SAS评分、SDS评分比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。诊断标准：（1）外伤史。（2）症状：胸腰段疼痛、活动受限。（3）体征：局部压痛、叩击痛，活动受限明显。（4）X线、CT、MRI提示胸腰椎骨折。纳入标准：（1）符合诊断标准者。（2）年龄18~50岁。（3）无脊髓及神经损伤症状者。（4）椎管占位<1/3，不需要行椎管减压者。（5）签署知情同意书。排除标准：（1）不符合纳入标准者。（2）陈旧性胸腰椎骨折者。（3）外伤前有胸腰椎疾患或外伤史者。（4）非单节段骨折，脊柱后部结构明显破坏者。（5）术前麻醉评估无法耐受手术者。

1.2 治疗情况 所有患者均由同一组医师完成手术治疗，术前查X线、CT、MRI，所有病例均在伤后3~7d内完成手术。

1.3 手术方法 全身麻醉后取俯卧位，定位伤椎，常规消毒、铺巾，作后正中切口。切开皮肤、皮下组织，在腰背肌筋膜表面向两侧分离，触摸到关节突后，纵向切开腰背肌筋膜，从最长肌与多裂肌肌间隙钝性分离，显露关节突和横突基底部。在受伤椎上下相邻节段植入1枚椎弓根螺钉，再在伤椎椎弓根完整的一侧植入1枚椎弓根万向短螺钉，进行术中撑开复位，拧紧螺母。C型臂X线机荧屏监测确认伤椎高度恢复满意后，冲洗切口，放置引流，逐层缝合，无菌包扎。

1.4 围手术期精细化护理干预 对照组围手术期采用常规护理，观察组围手术期实施精细化护理干预。（1）术前一般护理及健康宣教：护理人员通过观察生命体征，评估病情，开通静脉通路，指导患者家属清洁患者体表污物［3］。根据患者的病情情况以及文化程度为患者讲解病情状况，对患者进行健康教育［4］。宣教过程态度应耐心、细致、富有爱心，让患者第一时间对自身的病情有充分的了解，避免或最大程度的降低患者心理因素对疾病治疗的产生负面影响。（2）就诊环境：重视医疗环境对疾病的发展、治疗及预后的影响，给患者提供安静、安全、舒适、整洁的医疗环境，包括病房、过道、辅助科室环境等，手术准备间播放舒缓、柔和的音乐，室内空气清新，定时通风，尽量去除消毒水等不良气味，室温保持在20℃~22℃，湿度50%~60%［5］，等候区、宣传栏放置健康手册，床位及卫生间加装扶手，叮嘱患者随身携带专用呼叫器，防止意外发生。（3）术前心理护理：胸腰椎骨折患者多为青壮年，平时活动量较大，大多为家中的主要经济来源，伤后需绝对卧床，来自家庭及经济的压力，由此产生巨大落差，加上对疾病的不了解、手术的未知性及不确定性、手术给自身带来的心理压力、手术高额费用、术后疼痛等，使得患者产生紧张、焦虑甚至恐惧的心理，给疾病的治疗带来了困难，术前护理组成员主动、充分、反复多次与患者进行积极沟通，采取诚恳、关切的语言安慰、鼓励患者，详细讲述骨折的原因、治疗原则、手术目的、手术时间、手术方法、手术前患者准备、手术并发症、术后康复计划、预期手术疗效、手术费用、围手术期营养要求等，对患者进行人文关怀和心理疏导，解除思想压力，获得相关信息后，患者的紧张、担心、焦虑等不良情绪会逐渐消除，提高其对手术治疗的依从性。（4）术前准备：术前嘱患者绝对卧平板床，进行平衡翻身，仰卧位时可在脊柱胸腰段背部下垫靠枕，有利于骨折端部分复位，减少疼痛及术中复位，避免病情恶化；指导患者进行循序渐进的四肢功能锻炼、有效深呼吸、咳嗽排痰，积极减少术后肌萎缩、无力，为患者术后恢复做准备；再次核对患者的入院化验及检查结果，再次详细追问患者是否有药物过敏史、手术麻醉史，监测生命体征，通知禁食、禁饮；合理规范进行术前器械准备，核查抢救药物、设备是否到位、功能完好；术前进行精细病椎定位及标记，减少术中放射损伤及手术时间。（5）术中护理：洗手及巡回护士应熟练掌握肌间隙入路联合伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的手术方法、具体步骤及注意事项，术中配合默契，传递器械应保证准确迅速，促使手术过程顺利进行；熟悉内固定器械型号，如名称、功用以及应用方法等；严格执行无菌操作规程，避免器械污染［6］。建立健全手术室的规章制度，对手术室医护人员进行多面管理。术中注意患者的体位摆放、切口周缘正常组织血运的保护等，并且提高风险意识，保证能够在患者发生不适后第一时间抢救［7］。（6）术后护理：手术均采取全身麻醉，术后应严密监护，密切观察患者的生命体征，出现异常情况应立即通知医生。①术后体位护理。术后应绝对卧床，去枕平卧>6h，提高30%头部体位，医护人员协助平衡翻身，若侧卧，保证背部靠枕。②术后饮食护理。术后6h无胃肠道反应予以流质饮食，并保证足够的蛋白及能量摄入，对于合并高血压、糖尿病等基本疾病患者予以请专科会诊制定个性化饮食方案。③术后疼痛护理。护理人员术后进行疼痛预告知及疼痛安抚，遵医嘱予以使用镇痛药物。④术后康复锻炼。术后3d指导循序渐进的床上功能锻炼，术后1周鼓励患者在腰围的保护下早期自主站立行走。⑤术后并发症防护。术后使用下肢静脉泵，预防术后静脉血栓形成，使用烤灯、按摩骨隆起处、鼓励患者主动呼吸咳嗽、腹部按摩等方式积极预防术后并发症的发生。⑥出院指导。向患者详细说明出院后注意事项，讲解用药知识，改变不良生活习惯，以免再次骨折。建议患者多饮水，适度运动，多食新鲜水果、蔬菜及高钙饮食，尽快恢复。

1.5 观察指标 （1）采用“护士护理工作质量调查表”［8］对患者住院期间整体护理质量进行评价，包括两个方面，护理质量评分及合格率。（2）记录两组患者术前及术后PPI评分、SAS评分、SDS评分，术后首次自主下地负重时间，术后并发症发生率以及住院时间。（3）患者及家属的满意度评价。满意程度，包括三个等级：非常满意、满意、不满意。患者满意度=（非常满意＋满意）/总人数×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以 P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理人员护理质量评估比较 见表1。

表1 两组患者护理质量评分与合格率比较

2.2 两组患者干预前后疼痛程度、抑郁焦虑情况比较 见表2。

表2 两组患者干预前后PPI评分、SAS评分及SDS评分的比较［分，（x±s）］

2.3 两组患者术后首次自主下地负重时间、术后并发症发生率情况比较 见表3。

表3 两组患者首次自主下地负重时间、术后并发症发生率情况比较

2.4 两组患者住院时间及满意度评价比较 见表4。

表4 两组患者住院时间、满意度比较

3 讨论

脊柱胸腰段骨折是常见的脊柱创伤，创伤后脊柱稳定结构常遭到破坏而处于不稳定状态，胸腰段不稳定性骨折有明确的手术指征。椎弓根螺钉内固定技术早已成为脊柱外科中从后路重建腰椎稳定性的常规治疗手段［9］。

胸腰椎段骨折常为高能量损伤，创伤后患者疼痛剧烈，并且只能绝对卧床休息，患者同时丧失劳动能力以及生活自理能力，加上创伤给家庭带来的经济压力和社会压力、治疗不确定性、对疾病的认识不足等方面给患者的身心健康受到极大的冲击。围术期护理的合理性、科学性不仅能够保证手术治疗效果，将并发症发生率降至最低，促使肢体功能尽快恢复，还能提升患者术后生活质量。精细化管理理念起源于日本，其思想源于科学管理，精细化管理包括精、准、细、严基本理念，精即精益求精；准即准确评估，准确评价，数据准确；细即细心操作，细心观察；严即严格控制偏差。精细化护理来源于精细化管理理念，是基于以患者为本的有效护理服务模式，其宗旨就是强调以患者为中心，主要体现在精、细、严、准4个字。实施精细化护理目的是在患者的治疗过程中护理人员以患者为中心，使其在治疗及护理过程中处于最佳状态，感到舒适、满意，有效避免因紧张、焦虑、担心等不良情绪导致不利于病情的控制及治疗，积极减少不良反应及并发症的发生率，最大限度改善患者的预后，增强其战胜疾病的信心，与此同时，提高护理人员的护理质量，使护理流程更完善、合理、高效，最大限度避免护理过程中可能出现的失误或不足，提高患者的满意度，取得医护、护患双赢的效果。

本资料结果发现，观察组的护理质量评分及合格率均高于对照组，说明精细化护理在胸腰椎骨折的护理过程中能有效提高护理人员的护理质量，观察组护理干预后PPI评分、SAS评分、SDS评分、患者及家属的满意度评价均明显优于对照组，观察组的术后首次自主下地负重时间、并发症发生率、住院时间明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明围手术期的精细化护理更有利于无神经损伤胸腰椎骨折患者的术后恢复，提高患者的满意度。由此可见，无神经损伤胸腰椎骨折手术患者围手术期进行精细化护理干预，有助于提高护理人员的护理水平、降低术后疼痛指数及并发症的发生率、明显缓解患者的紧张焦虑情绪、缩短术后恢复时间、增加患者满意度，临床值得推广。

［1］ 梁文清,徐国建,周国芳,等.后路经伤椎椎弓根钉短节段固定治疗胸腰椎椎体骨折.中国骨与关节损伤杂志,2014,29(1):6-8.

［2］ 王斌,曾忠友,韩建福,等.椎旁肌间隙入路在腰椎骨折内固定术中的临床应用.中国矫形外科杂志,2013,21(18):1901-1903.

［3］ 陈伟雄,潘磊,薛厚军.不同固定方式治疗胸腰段脊柱骨折的效果分析.齐齐哈尔医学院学报,2015,36(13):1944-1945.

［4］ 王宇飞,陈志勇,陈崇文,等.保守治疗无神经损伤的脊柱胸腰段爆裂型骨折.中国保健营养,2013,23(3):650-651.

［5］ 余辉映,杨黔英,陈凤诗.舒适护理在计划生育手术患者中的应用及效果观察. 齐鲁护理杂志,2012,18(2):20-21

［6］ 郝刚,孙天胜,李绍光,等.短节段椎弓根螺钉置入内固定治疗胸腰椎骨折.中国组织工程研究,2012,16(39):7237-7241.

［7］ 潘莺歌.手术患者手术中的安全管理.中国实用护理杂志,2013,29(21):203.

［8］ 汪月忠,叶志弘,同俏静,等.院内感染控制和预防的精细化管理.中华医院管理杂志,2012,18(3):234-236.

［9］ 陈路,廖琦,龚玉琴,等. 椎弓根螺钉骨水泥强化技术在腰椎内固定翻修手术中的力学研究. 江西医药,2014,49(9):795-799.

Objective To investigate the effect of perioperative nursing care on nursing quality in surgical treatment of thoracolumbar fractures without nerve injury. Methods The clinical data of 72 patients with thoracic and lumbar fractures without spinal nerve injury were analyzed retrospectively from January 2014 to September 2016. Results 72 patients were successfully completed the operation，the observation group of nursing quality score and pass rate were higher than the control group，the difference was statistically signif i cant（P<0.05）. The scores of pain（PPI），anxiety（SAS）and self-rating depression（SDS）were significantly improved in the two groups（P<0.01），and the difference was statistically signif i cant（P<0.01）The scores of PPI，SAS score and SDS were signif i cantly better than those of the control group（P<0.05）. The time of the fi rst independent postoperative weight loss，the incidence of complications and the hospitalization time were signif i cantly lower（P<0.05）. The satisfaction rate of the patients and their families was signif i cantly better than that of the control group（P<0.05）. The difference between the two groups was statistically signif i cant（P<0.05）. Conclusion Perioperative nursing care of patients with thoracolumbar fractures without nerve injury can improve the nursing quality score and pass rate of nursing staff，reduce the incidence of postoperative pain index and complication，and alleviate the tension of patients anxiety，shorten the postoperative recovery time，increase patient satisfaction and clinical worthy of promotion.

Spine fractures Thoracic Lumbar Perioperative Fine care

312030 浙江省绍兴市柯桥区中医医院脊柱外科

*通信作者