分析剖宫产瘢痕妊娠临床分型及腹腔镜的手术方式

颜京湘

分析剖宫产瘢痕妊娠临床分型及腹腔镜的手术方式

颜京湘

目的探讨适合不同临床分型剖宫产瘢痕妊娠（CSP）患者的腹腔镜手术方式，为改善CSP治疗提供临床参考。方法将41例CSP患者分为瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕处肌层内妊娠囊型（Ⅱ型）和包块型或类滋养细胞型（Ⅲ型）。Ⅰ型患者主要采用腹腔镜下清宫术，Ⅱ型患者主要采用腹腔镜下双侧子宫动脉阻断＋清宫术，Ⅲ型患者主要采用双侧子宫动脉阻断＋瘢痕妊娠病灶切除术＋子宫修补术。记录各型患者手术方式、手术时间、术中出血量；随访6月，了解患者恢复情况。结果Ⅰ型患者16例行清宫术，2例行动脉阻断术＋清宫术；Ⅱ型患者共11例行动脉阻断术联合清宫术，2例患者行清宫术；Ⅲ型患者均行双侧子宫动脉阻断＋瘢痕妊娠病灶切除术＋子宫修补术；所有患者均无行全子宫切除术；手术时间和术中出血量比较来看，Ⅰ型患者手术时间最短、术中出血量最少，Ⅱ型患者手术时间和术中出血量次之，Ⅲ型患者手术时间最长、术中出血量最多。结论腹腔镜治疗CSP临床疗效显著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔镜手术方式。

剖宫产瘢痕妊娠；腹腔镜手术；临床分析

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产术后常见远期并发症。近年来，随着剖宫产的发生率不断上升，也加大了CSP的发生。目前的研究已经证实CSP可导致子宫破裂，引发阴道大出血，甚至会危及患者生命[1]。目前临床关于CSP的治疗尚缺乏有效手段。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜已经在CSP的治疗中得到了一定程度的运用。我院针对不同CSP临床分型，针对性地行腹腔镜手术，取得了较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年10月至2016年12月于我院行腹腔镜手术治疗的41例CSP患者作为研究对象，年龄25～38岁，平均（31±6）岁；孕次1～4次，平均（3.1±1.4）次；剖宫产史1～3次，平均（1.5±0.7）次；停经时间40～80 d，平均（52±9）d；血绒毛膜促性腺激素β（HCG-β）4500～1250 U/L，平均（7650±1450）U/L。所有患者均因无诱因不规则阴道流血到院就诊，并经B型超声确诊。

1.2 CSP分型标准根据超声结果和腹腔镜探查结果，参考文献[2]的分型建议，分为：Ⅰ型，瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型，妊娠囊位于瘢痕上方，可探查到胚胎和胎心搏动，腹腔镜见子宫原切口表面肌层连续，本组共18例Ⅰ型患者；Ⅱ型，瘢痕处肌层内妊娠囊型，妊娠囊附着处肌层变薄，胚胎结构模糊，腹腔镜显示包块外凸明显，本组共13例Ⅱ型患者；Ⅲ型，包块型或滋养细胞型，妊娠囊完成生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，腹腔镜示包块明显凸出于子宫浆膜，本组共10例Ⅲ型患者。

1.3 手术方法Ⅰ型主要采用腹腔镜下清宫术，术中常规检查宫腔，术后采用双腔尿管压迫止血，术后3 d左右抽出气囊内液体、拔除宫腔内气囊尿管。Ⅱ型患者主要采用腹腔镜下双侧子宫动脉阻断+清宫术，打开位于宫旁宫骶韧带上的阔韧带后叶，游离子宫动脉、输尿管，双极电凝阻断血流，清宫术操作同Ⅰ型。Ⅲ型患者主要行双侧子宫动脉阻断+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫修补术，先行动脉阻断术，打开膀胱子宫反折腹膜下推膀胱，行病灶切除术；超声刀切开瘢痕包块，取出后吸净妊娠组织，切除病灶；连续分层缝合子宫粘膜层、子宫肌层，常规术后处理。对于术中出血过多等紧急情况，或无生育需求患者，加行其他手术直至最终行全子宫切除术。

1.4 观察指标记录各型患者手术方式、手术时间、术中出血量；随访6个月，了解患者恢复情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用F检验，两两比较采用q检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术方式、手术时间及术中出血量比较Ⅰ型患者以腹腔镜下清宫术为主，共16例行清宫术，2例患者因清宫术中出血量＞100 ml，改行动脉阻断术+清宫术。Ⅱ型患者以动脉阻断术联合清宫术为主，共11例行动脉阻断术联合清宫术，2例患者行清宫术。Ⅲ型患者均行双侧子宫动脉阻断＋瘢痕妊娠病灶切除术＋子宫修补术。所有患者均无行全子宫切除术。从手术时间和术中出血量比较来看，Ⅰ型患者手术时间最短、术中出血量最少，Ⅱ型患者手术时间和术中出血量次之，Ⅲ型患者手术时间最长、术中出血量最多，见表1。

表1 各型患者手术时间及术中出血量比较(±s)

表1 各型患者手术时间及术中出血量比较(±s)

分型 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)Ⅰ型 18 33±12 50±15Ⅱ型 13 51±15 75±25Ⅲ型 10 74±22 95±40F值 13.276 15.412P值 ＜0.001 ＜0.001

2.2 术后恢复与随访结果所有患者腹腔镜手术均顺利进行，未中转开腹，术后恢复情况良好，住院3～15 d出院；β-HCG降至正常值时间为术后10～30 d，平均（16±6）d；术后4～6周月经恢复来潮；随访6个月，未见不规则流血等异常，月经规律。

3 讨论

CSP在临床上可以采用药物治疗、手术治疗等多种方式。但是药物治疗效果较差，部分患者最终仍然需要选择手术治疗。因此，手术治疗是目前治疗CSP的主要方法[3]。刮宫术、腹腔镜下手术以及传统开腹术是常见的CSP手术方式。由于患者妊娠囊并非种植于子宫腔内，而是种植于瘢痕处，因此刮（吸）宫术一般在CSP的治疗中运用较少，以防止大出血造成失血性休克[4]。开腹手术虽然较为成熟，但是患者术后恢复较慢，而且感染的发生率也较高。腹腔镜术下手术相比于刮宫术和开腹术，可以获得更好的术野，患者术后恢复较好，治疗彻底[5-6]。而且，随着腹腔镜技术不断成熟，曾经腹腔镜术止血困难的弊端也得到了很好的克服。因此，腹腔镜手术治疗CSP近年来获得了临床重视。

本研究结合B型超声和腹腔镜检查结果，将CSP患者分为瘢痕处宫腔内妊娠囊存活型（Ⅰ型）、瘢痕处肌层内妊娠囊型（Ⅱ型）和包块型或类滋养细胞型（Ⅲ型）。根据不同分型，采取了“区别对待”方式。Ⅰ型患者一般采用腹腔镜下清宫术，Ⅱ型患者优先考虑腹腔镜下双侧子宫动脉阻断＋清宫术，Ⅲ型患者则行双侧子宫动脉阻断＋瘢痕妊娠病灶切除术＋子宫修补术。Ⅰ型患者多数肌层连续，行清宫术基本能满足治疗需要。而且腹腔镜下清宫术有利于在大出血等紧急情况下采取应急措施，提高救治效率。本研究16例Ⅰ型患者行清宫术成功，2例患者因术中出血量＞100 ml，改行动脉阻断术联合清宫术。从手术时间和术中出血量比较来看，Ⅰ型患者手术时间、术中出血量均显著低于Ⅱ型和Ⅲ型患者。

Ⅱ型患者由于包块外凸明显，从理论上讲也可以采用清宫术，但是由于肌层变薄，术中容易发生大出血。因此，为了预防大出血，一般宜行动脉阻断术联合清宫术。动脉阻断术可以维持血管网完好。术中暂时阻断动脉，术后循环开放后可以尽快恢复子宫内膜等部位血供，改善子宫机能。对Ⅱ型患者的手术治疗，多优先采用联合术，本组11例Ⅱ型患者采用联合术。虽然动脉阻断术联合清宫术是Ⅱ型患者的首选治疗方式，但是在术前要结合B型超声和腹腔镜诊断，对于不需要联合术的患者，并不排斥单行清宫术。本组有2例Ⅱ型患者行清宫术，从术后效果来看，清宫术依然取得了较好效果。

Ⅲ型患者病情较重，双侧子宫动脉阻断+瘢痕妊娠病灶切除术+子宫修补术多是治疗的首选。双侧动脉阻断可以减少病灶部位血供，确保手术的有效性。瘢痕妊娠病灶切除则避免了病情迁移，疗效更加彻底。子宫修补术则可改善子宫功能，有利于患者术后尽快康复。本组10例Ⅲ型患者均行子宫动脉阻断术+病灶切除术+子宫修补术。由于操作较复杂，且患者病情较重，因此Ⅲ型患者的手术时间和术中出血量也最高。本研究结论与林安平等[7]的报道结论相似。

腹腔镜手术治疗CSP的安全性和患者术后恢复效果一直是临床争论的焦点之一。从本研究结果来看，所有患者均顺利完成腹腔镜手术，未中转开腹，患者术后恢复情况良好，在术后10～30 d β-HCG便恢复正常，术后4～6周恢复月经来潮；随访期内也未见不规则流血等异常，月经规律。上述结果表明腹腔镜手术治疗CSP临床效果显著，且安全性较高。从各类报道来看，大多也认为腹腔镜治疗CSP，在目前的技术水平下是可行的、安全的、高效的，尤其是腹腔镜技术已经不断普及，为腹腔镜治疗CSP的基层推广奠定了基础[8-9]。还有学者认为，对于经验丰富的内镜医师而言，腹腔镜操作简单、方便、不明显提高治疗费用、疗效明确、安全，是一种很好的CSP治疗方法[9]。

综上所述，腹腔镜治疗CSP临床疗效显著，不同CSP分型患者宜采取不同腹腔镜手术方式。

[1] 王军会.剖宫产瘢痕部位妊娠临床分析38例[J].中国社区医师,2014,30(4):50-51.

[2] 葛艳,苏椿琳,刘永利.不同手术方式对剖宫产术后疤痕妊娠的临床效果[J].武汉大学学报(医学版),2014,35(2):236-238.

[3] 杨琳琳.剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].医药论坛杂志,2014,35(1):98-99.

[4] 徐真,唐静,刘玉兰,等.剖宫产术后子宫瘢痕妊娠71例临床分析[J].生殖与避孕,2014,34(2):167-170,174.

[5] 欧阳振波,徐玉静,马云燕,等.剖宫产后子宫瘢痕妊娠合并宫内妊娠的诊断及治疗[J].现代妇产科进展,2014,23(4):295-298.

[6] 李瑾瑾,刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的治疗选择[J].中国医学科学院学报,2014,36(2):209-213.

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[8] 周琴,赵敏,张高.腹腔镜联合宫腔镜治疗剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].中国妇幼保健,2014,29(10):1603-1605.

[9] 鲁吉娟.腹腔镜手术治疗剖宫产术后瘢痕处妊娠的效果分析[J].中国医学工程,2014,22(7):80-81.

10.12010/j.issn.1673-5846.2017.07.042

湖南省湘潭县人民医院，湖南湘潭 411228

颜京湘（1976.4-），本科学历，副主任医师。研究方向：宫颈病变、不孕症及妇科肿瘤的治疗