膝骨性关节炎的中医药治疗进展

黎发根　瓮长水　管恩福　杨明会

【摘要】膝骨性关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种以关节软骨变性和丢失以及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节病变，好发于中老年人，女性多于男性，临床表现为进行性、慢性发展的膝关节肿痛、僵硬及活动受限，属于中医学“痹证”、“骨痹”、“膝痹”的范畴。一直以来，中医药疗法在膝骨性关节炎的治疗中占有重要地位，具有疗效好、操作简便、副作用少和费用低廉的优势。现就近年来中医药治疗膝骨性关节炎的研究进展进行综述。

【关键词】膝骨性关节炎；中医药治疗

1病因病机

《素问·脉要精微论》中日“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”，认为膝关节中筋与骨的关系密切，筋的功能异常将会影响膝关节的正常屈伸。《素问·痹论》曰“风寒湿三气杂至，合而为痹”。《中藏经》记载：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也。”指出骨痹与肝、肾受损有关。《医林改错》提出“痹症有瘀血”说，“因不思风寒湿热入皮肤，何处作痛。入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处……总逐风寒、去湿热，……古方治之不效，用身痛逐瘀汤”，丰富了痹证病机理论。刘长信等认为，“膝痹”首先是筋骨失营，然后风寒湿等邪气乘虚而侵袭膝部，随之体内正气被邪气阻滞而难以通调周身，从而导致膝部气血凝滞，日久则成膝痹。

2中医药治疗方法

2.1中药内服

中药内服是根据临床辨证分型施治的，目前临床常见的辨证分型有肝肾亏虚、风寒闭阻、寒湿阻络、阳虚寒凝、气滞血瘀、热毒蕴结等，且临床上以复合证型多见。中医认为，“肝肾同源”、“肝主筋、肾主骨”、“不通则痛”、“通则不痛”，故临床治疗常以滋养肝肾、活血化瘀为主，再加上祛除外邪，以达标本兼治之目标。樊效鸿等利用加味当归四逆汤治疗阳虚寒凝型KOA患者，并以口服塞来昔布胶囊作临床对照研究，共治疗4个疗程（2周为1疗程），结果发现治疗组总有效率为93.4%，明显高于对照组（86.8%，P<0.05）。李野等认为本病以肝肾亏虚为本，气滞血瘀为标，采用补肾活血汤治疗KOA患者60例，结果有效率达91.7%。吴振成等以金乌灵木煎加减治疗KOA患者112例，以金毛狗脊、乌梢蛇、淫羊藿、威灵仙、木瓜为主药，补肝肾、强腰膝、除湿止痛，辅以姜黄、怀牛膝、葛根、党参、补骨脂活血化瘀、益气活络，总有效率达96.4%。谢心军等采用独活寄生合剂治疗KOA患者30例，共治疗3周，结果总有效率达96.6%，表明该方具有缓解关节疼痛并改善膝关节功能的作用。

2.2中药外用

陈艳君以补益肝肾、温经通络、活血祛瘀为治疗原则，采用中药熏洗治疗KOA患者30例，药物组成：茯苓、续断、细辛、川乌、土鳖虫、伸筋草、透骨草、乳香、没药、桑枝、紫荆皮、牛膝、儿茶、当归、桑寄生、血竭、地龙、白芷、防风、莪术，并随症加减，每日熏洗1次，共治疗5周，总有效率达97.3%，结果表明，中药熏洗可有效改善膝关节局部的血液循环，并促进新陈代谢，有助于松解粘连，使肌肉、肌腱、韧带挛缩者复舒，关节功能得以恢复。朱厚莉等采用自拟中药熏蒸方熏蒸治疗膝骨性关节炎患者30例，药物组成：羌活、独活、当归、红花、乳香、没药、牛膝、木瓜、威灵仙、桂枝、黄柏、苍术等，总有效率90%。周胜利等将60例KOA患者随机分为治疗组及对照组，对照组患者口服塞来昔布胶囊，治疗组患者加用中药熏洗治疗。共治疗3周，结果发现，治疗组VAS疼痛评分明显低于对照组，而Lysholm关节功能评分明显高于对照组，从而认为中药熏洗可以缓解KOA患者的膝关节疼痛，改善膝关节功能。

2.3針灸治疗

金成日等以针刺（犊鼻、血海、阿是穴为主穴，配膝眼、阳陵泉、三阴交、梁丘、绝骨穴随证加减）同时加犊鼻、血海、阿是穴三棱针点刺出血治疗KOA患者64例，结果：临床治愈53例，显效11例，总有效率100%。张子谦等运用电针刺激血海、犊鼻、梁丘、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴治疗早期膝骨性关节炎患者，发现近期疗效与口服塞来昔布相当，并且具有更好的远期疗效，认为膝骨性关节炎患者下肢存在力学改变，膝关节稳定性较差，而电针治疗可以提高肌力，改善肌张力，改善膝关节的稳定性，从而有效缓解患者的症状。周景辉等使用针灸治疗膝骨性关节炎动物模型，发现针灸治疗能降低基质金属蛋白酶3、白细胞介素1β、转化生长因子β和肿瘤坏死因子α，从而延缓软骨破坏，有效治疗膝骨性关节炎。王卫刚等选取膝骨关节炎患65例，随机分为观察组33例和对照组32例，对照组给予温针灸治疗，观察组给予督灸加温针灸治疗。督灸取命门、腰阳关、关元、气海、肾俞、肝俞，温针灸取患侧内膝眼、外膝眼、鹤顶、足三里、血海、梁丘、阳陵泉。结果发现观察组有效率100.0%，明显优于对照组（78.1%），且3个月后随访观察组复发率9.9%明显低于对照组（32.0%），认为督灸加温针灸治疗膝骨性关节炎疗效显著，能很好地疏通膝关节经络，加强筋脉沟通，达到调和气血、濡养筋骨、培补肝肾，实现标本兼治的目的。

2.4针刀治疗

牛时季等采用小针刀治疗膝骨性关节炎患者200例，治疗1～2次，治疗结束后4～8周观察临床疗效，结果发现经小针刀治疗后4周、8周的总有效率分别为95.5%、94.0%，治疗后患者症状评分均较治疗前明显提高，说明小针刀治疗能够明显缓解疼痛、关节肿胀，改善膝关节功能。张雷对50例KOA患者给予针刀松解术一次。以治疗前当天和治疗后两周做前后对照，结果发现，治疗后患者膝关节疼痛指数与功能评分（Lequesne指数）较治疗前明显改善，MSUS下观察关节积液量治疗后总有效率达97.06%，滑膜厚度治疗后总有效率达88.24%，MSUS下观察的指标与问卷得到的VAS评分、Lequesne指数呈正相关性。梁楚西等研究针刀对兔膝骨性关节炎模型中软骨细胞外基质Ⅱ型胶原、聚集蛋白聚糖相关蛋白表达的影响，针刀组以膝关节内、外侧副韧带及髌韧带为松解对象，以纵疏横剥法进行针刀松解，每周1次，共治疗3周。结果证明针刀能影响兔膝关节软骨细胞外基质Ⅱ型胶原、聚集蛋白聚糖相关蛋白表达，阻抑软骨细胞外基质的降解，延缓软骨损伤与关节退变程度，从而达到治疗KOA的目的。

2.5推拿治疗

王立军等将点穴法、一指禅法、按揉髌骨法、髌骨两侧分筋法、推挤髌骨法、胭窝理筋法、下肢伸筋法综合运用治疗膝骨性关节炎，每周2次，治疗1个月、2个月后对比观察治疗前后疼痛、功能、活动度、肌力、屈膝畸形、稳定性等症状以评判疗效。结果发现，治疗2个月后总有效率为93.4%，并且优于治疗1个月的疗效，说明点穴分筋推拿手法能缓解膝关节骨性关节炎患者疼痛，改善关节功能、关节活动度、屈膝畸形，提高肌力和稳定性。杨智杰等采用经筋推拿治疗KOA患者，并与口服塞来昔布（西乐葆）对照。采用KOA指数（WOMAC）量表和等速测试系统评估疗效。结果发现，经筋推拿能提高KOA相关肌群的肌力和爆发力，促进肌纤维特别是Ⅱ型肌纤维功能恢复，治疗KOA的临床疗效优于口服塞来昔布治疗。丁田机选取40例膝骨关节炎患者为观察对象，给予包括放松股四头肌、点揉分推双膝眼、髌骨松动、放松胭绳肌、擦胭窝、胫股关节松动、矫正骨盆及足弓的2疗程推拿治疗，治疗后膝功能评分增加了20.2±33分，VAS评分减少了2.4±0.8分，推拿治疗对膝骨关节炎疗效显著。说明节律性的分推、点揉双膝眼能消除局部炎癥、改善局部血液循环，减轻膝关节疼痛；按揉股四头肌、胭绳肌能调整肌张力，增加膝关节稳定性；关节松动术能松解关节粘连，扩大关节间隙，调整关节结构紊乱，增加关节活动度；骨盆及足弓的矫正，调整肢体的对线平衡，能有效防治膝关节疼痛的发作。王荣等将膝骨性关节炎患者先进行中医辨证分型，然后予以辨证推拿治疗，并与常规辨病推拿治疗做对照，结果发现治疗组总有效率（96.7%），明显高于对照组（90%），且辨证推拿治疗组支撑、跛行、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲及Lysholm总分改善明显优于对照组，说明中医辨证推拿在改善膝骨性关节炎患者的膝关节功能及关节活动度方面较一般推拿治疗方法疗效更为显著。

2.6综合治疗

王春生等采用中药熏洗配合按摩松解关节周围软组织及科学的锻炼，3周为1疗程，结果总有效率86.4%。杜静等采用寒痹散穴位贴敷联合按摩治疗KOA患者，治疗前后参照WOMAC骨关节炎指数评分和膝关节各项体征积分，结果发现，寒痹散穴位贴敷联合按摩组总有效率97%，且疗效优于单纯寒痹散穴位贴敷组。廖春红采用针灸联合推拿治疗膝骨性关节炎患者，并与单纯推拿治疗组对比，结果发现观察组患者治疗后VAS评分为（2.34±0.67）分，对照组为（3.56±0.37）分；观察组患者治疗总有效率为95.0%，高于对照组，认为针灸联合推拿治疗膝部骨性关节炎，可有效减轻患者膝关节疼痛，改善患者膝部骨关节功能。王洪涛等采用针灸推拿联合中药活血寄生汤治疗KOA患者，并与单纯针灸推拿组对照。治疗结束后对比两组患者的膝关节症状改善效果及临床疗效。结果发现，观察组症状总积分、CRP、ESR水平均明显低于对照组，认为针灸推拿配合中药活血寄生汤治疗可以显著改善膝关节运动情况，提高患者的生活质量。

2.7其他疗法

闵瑜等应用磁振热联合运动疗法治疗膝骨性关节炎患者30例，先以磁振热治疗治疗仪治疗15mm，接着进行运动疗法：急性期行直腿抬高等长收缩训练，慢性期根据患膝疼痛的程度和关节活动范围进行抗阻、骑行等有氧训练，每日3次，结果发现，患者关节的不稳定性、屈伸度及上下楼梯功能均得到明显改善。高月江等将60例膝骨性关节炎患者随机分为两组，治疗组（针刺结合蜡疗组）30例，对照组（针刺结合微波组）30例，针刺均取穴内外膝眼、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、悬钟、三阴交，治疗组行蜡疗治疗，对照组行微波治疗，每日1次，7次为1疗程，疗程之间间隔1d，连续治疗2个疗程。运用视觉模拟评分法（VAS评分法）分别于治疗前和治疗2个疗程结束后进行疗效评估。结果发现，两组治疗方法均有效，但针刺结合蜡疗治疗膝骨性关节炎在减轻疼痛程度方面优于针刺结合微波疗法。高志成等将120例膝骨性关节炎患者随机分成对照组（60例）和治疗组（60例）。治疗组进行膝眼穴位注射医用臭氧治疗，对照组进行膝眼穴位注射透明质酸钠治疗。观察两组临床疗效以及治疗前后视觉模拟评分（VAS）、关节滑液NO含量变化。结果：治疗组总有效率为96.67%，优于对照组71.67%，治疗组VAS评分、关节滑液中NO含量均明显低于对照组，认为膝眼穴位注射医用臭氧可能通过减低关节滑液中NO水平、减轻滑膜炎症、改善关节软骨的破坏而起到治疗膝骨性关节炎的作用。

3结语

膝骨性关节炎是一种慢性骨关节退行性疾病，其病因及发病机制尚未完全明确，被认为是力学和生物学因素共同作用的结果，并与年龄、遗传、内分泌紊乱、金属蛋白酶、细胞因子、自由基等有关。临床治疗主要是减轻患者症状并延缓和阻止疾病发展。目前，除少数严重影响生活质量的患者需手术治疗外，大多数患者仍偏向于保守治疗。中医药治疗方法具有一定的优势，且可选择的方法较多。但单一疗法往往只能针对病变的单个环节，且疗效往往不够满意，而综合治疗是提高临床疗效的有效途径，也为目前临床上所普遍采用。不足之处在于，目前中医治疗KOA的临床报道多局限于小规模临床病例总结，缺少大规模、多中心、随机对照试验，且缺乏更加标准化的疗效评价方法，须在今后的临床研究中加以改进。