减重支持步行训练联合本体感觉训练改善CIS患者平衡及步行能力的效果

许林海 蒋松鹤 韩丽雅

减重支持步行训练联合本体感觉训练改善CIS患者平衡及步行能力的效果

许林海 蒋松鹤 韩丽雅

目的观察减重支持步行训练（BWSTT）联合本体感觉训练改善急性缺血性脑卒中（CIS）患者平衡及步行能力的效果。方法选择分别行BWSTT治疗（对照组）、BWSTT+本体感觉训练（观察组）的CIS偏瘫患者各32例。治疗前及治疗6周后，采用简化Fugl-Meyer下肢功能评定（FMA）、Berg平衡量表（BBS）、Holden步行功能分级（FAC）、6分钟步行试验（6MWT）分别评估患者的下肢运动功能、平衡能力及步行能力；采用Prokin 254P型本体感觉评估训练系统中的平均轨迹误差（ATE）、评估完成时间（Time）评估患者的下肢本体感觉功能；比较两组患者以上各项指标。结果治疗前，两组患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组FMA、BBS、FAC、6MWT均较对照组明显增加（均P＜0.05），ATE、Time均较对照组明显降低（均P＜0.05）。治疗前后比较，对照组FMA、FAC、6MWT均明显增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未见改善（均P＞0.05）；观察组FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明显改善（均P＜0.05）。结论BWSTT联合本体感觉训练能有效改善CIS患者的下肢运动功能及本体感觉，提高患者的平衡及步行能力。

减重支持步行训练本体感觉训练急性缺血性脑卒中平衡能力步行能力

脑卒中是多种脑血管疾病的严重表现形式，具有极高的致残率和较高的病死率，是当今世界危害人类生命健康的主要疾病之一[1]。其中急性缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%[2]。CIS发病后常遗留不同程度的功能障碍，其中平衡功能、步行能力障碍会严重降低患者生存质量。减重支持步行训练（body weight support treadmill training，BWSTT）是一项新发展的康复治疗技术，目前已应用于康复领域，在改善偏瘫患者的平衡功能、步行能力方面取得了一定疗效[3-4]。近年来研究显示，本体感觉功能在偏瘫平衡控制过程中发挥着重要作用，可直接影响患者身体重心分布和肢体负重能力[5-6]。基于上述背景，笔者拟联合BWSTT与本体感觉训练治疗CIS偏瘫患者平衡及步行能力障碍，并观察治疗前后平衡及步行能力的恢复情况。

1 对象和方法

1.1 对象选取温州市中心医院2015年12月至2016年12月收治的CIS偏瘫患者64例为研究对象。入选标准：（1）均符合中华医学会第四届脑血管病会议制度的诊断标准[7]；（2）首次脑梗死导致一侧肢体瘫痪；（3）经头颅CT或MRI检查明确诊断为脑梗死；（4）下肢运动功能BrunnstromⅢ期及以上，下肢肌力≥3级；（5）神志清楚，生命体征稳定，无明显认知功能障碍；（6）既往无脑器质性疾病及精神障碍；（7）均签订康复治疗知情同意书。排除标准：（1）病情不稳定；（2）合并严重的心、肝、肾疾病及恶性肿瘤者；（3）患有骨关节疾病、周围神经损害及共济失调等其他神经系统疾病者；（4）有明显认知功能障碍、语言障碍、视觉障碍或前庭功能障碍者。其中对照组（仅BWSTT）、观察组（BWSTT+本体感觉训练）各32例，两组患者年龄、性别、病程、病变部位等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法（1）对照组予常规内科药物治疗（包括急性期溶栓、抗凝治疗，改善血液循环，控制基础疾病等治疗）、综合康复训练及BWSTT。综合康复治疗包括急性期卧位和坐位抗痉挛姿势的摆放，肢体各关节的被动运动训练和牵张训练，按患者保持平衡的能力给予静态平衡训练（包括辅助站立训练、独立站立训练）、自动态平衡训练（包括左右下肢交替负重训练、各方向触碰训练、抛接球训练等）或他动态平衡训练（包括运用巴氏球或平衡板进行训练），步态训练及运动疗法治疗技术的运用（包括Bobath技术、Brunnstrom技术、PNF技术及运动再学习技术等）；BWSTT运用626型电动跑台（美国AEON）配合G-DJJ-01型电动减重训练架（江苏钱璟）进行BWSTT，通过承重吊兜向上吊起，将患者身体部分重量悬吊于训练架上，使患者步行训练时下肢负重减轻。减重量为患者体重的10%～30%，根据患者能够主动或在协助下向前迈步的情况调节减重程度，活动平板速度为0.1～0.5m/s，坡度水平，训练时间20min/次，1次/d，5d/周。（2）观察组在对照组治疗的基础上，增加本体感觉训练：采用Prokin 254P型本体感觉评估训练系统（意大利Tecno Body）进行本体感觉训练。在安静舒适的环境下，根据患者的平衡能力选择坐位、单足站立或双足站立姿势；坐位时，要求患者坐在高度可调节的椅子上，保持患侧髋关节屈曲90°，膝关节伸展100°，踝关节跖屈10°，将患侧足置于电子倾斜板上，要求第二足趾与足跟连线在A1、A5轴上，足弓最高点在A3、A7轴上，双上肢自热垂于身体两侧，见图1a；单足站立时，要求患侧足放在电子倾斜板上，足部放置同坐位，另一足置于在地面，双手支撑于平衡仪支架上，见图1b；双足站立时，要求双足第二足趾对着A2、A8线，双足跟并拢于A5线，内踝前3cm在电子倾斜板A3、A7线上，见图1c。将电子倾斜板阻力调节缓冲器设置为5档，除去静态锁，根据治疗前本体感觉评估结果，按照系统自动推荐的合适训练方案，在电子倾斜板上进行踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻运动，包括前后直线轨迹、左右直线轨迹、斜线轨迹、圆周运动轨迹训练。治疗时间30min/次，1次/d，5d/周，连续治疗6周。

1.2.2 观察指标治疗前及治疗6周后，观察两组患者的下肢运动功能、平衡能力、步行能力、下肢本体感觉功能等。

1.2.3 评定标准（1）采用Fugl-Meyer下肢功能评定量表（FMA）评定患者的下肢运动功能：分值范围0～34分，总分越高表示肢体运动功能越好。（2）采用Berg平衡量表（BBS）评定患者的平衡能力：包括站起、独立站立、独立坐位、坐下、转移、上肢向前伸展向前移动、转身一周、单腿站立等14个动作项目，每项0～4分，总分56分，总分越高表示平衡功能越好。（3）采用Holden步行功能分级（FAC）、6分钟步行试验（6MWT）评定患者的步行能力：FAC分级0～5级，得分越高表示步行能力越好；6MWT采用徒步运动方式，测试患者在6min内以能承受的最快速度行走的距离，距离越长表示步行能力越强。（4）采用Prokin 254P型本体感觉评估训练系统的多轴本体感觉评定模块评定患者的下肢本体感觉功能：将电子倾斜板阻力调节缓冲器设置为5档，除去静态锁；嘱患者坐在高度可调节的椅子上，保持患侧髋关节屈曲90°，膝关节伸展100°，踝关节跖屈10°；将患侧足置于电子倾斜板上，要求第二足趾与足跟连线在A1、A5轴上，足弓最高点在A3、A7轴上，双上肢自然垂于身体两侧；嘱患者按照系统要求在120s内以最佳路径通过足部控制电子倾斜板运动，共完成3次评估并取平均值进行分析，纳入指标包括平均轨迹误差（ATE）、评估完成时间（Time）。Prokin系统评估结果，见图2。

图1 本体感觉训练的3种评估姿势（a：坐位评估姿势；b：单足站立评估姿势；c：双足站立评估姿势）

图2 Prokin系统评估结果

1.3 统计学处理应用SPSS 19.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组FMA、BBS、FAC、6MWT均较对照组明显增加（均P＜0.05），ATE、Time均较对照组明显降低（均P＜0.05）。治疗前后比较，对照组FMA、FAC、6MWT均明显增加（均P＜0.05），而BBS、ATE、Time均未见改善（均P＞0.05）；观察组FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE、Time均明显改善（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者FMA、BBS、FAC、6MWT、ATE及Time比较

3 讨论

CIS患者由于大脑支配的高级中枢运动功能受到抑制，由脊髓低级中枢水平控制的运动因脑损伤释放，常会出现各种功能障碍及肢体的异常运动模式；其中以肢体运动控制功能障碍最为常见，多数患者还伴有不同程度的平衡功能障碍[8]。平衡能力的高低直接影响着患者坐位、站立的姿势稳定性，步行能力及日常活动能力。国内外临床研究表明，经早期正确有效的康复治疗可以促进受损大脑组织的功能重组或代偿，提高中枢神经系统的可塑性，改善和恢复偏瘫患者的肢体运动功能和日常活动能力，从而提高患者的生活质量[9-11]。平衡在临床上是指身体所处的一种姿势状态，它是一种能在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势的能力[12]；它也是人体保持姿势与体位，完成各种日常活动如坐、站、身体转移及步行等运动的基本保证。人体在各种情况下保持身体平衡依靠本体感觉、视觉系统、前庭系统、肌肉协同运动控制和中枢神经系统的整合作用；但CIS偏瘫患者本体感觉障碍的发生率较高，它会阻碍肢体运动功能的恢复，降低患者的生存质量[13-14]。

本研究采用Prokin 254P型本体感觉评估训练系统中的ATE、Time来量化本体感觉功能。ATE是指患侧肢体置于电子倾斜板上沿各个方向作环形连续运动时，监测所描轨迹与理想轨迹间的平均错误率；Time是指肢体完成轨迹所消耗的时间。因此，ATE越小提示肢体本体感觉功能越好，Time越小提示动作执行能力越好。目前已有国内外学者对其信度和效度进行测试，证实其临床应用有较好的可靠性[15-16]。脑卒中后患者常出现踝本体感觉的减退，过度依赖视觉并输入错误的视觉信息或较单一的感觉信息，会使患者感觉信息整合障碍，形成异常的代偿策略，导致运动控制能力下降[17]。目前，临床上针对偏瘫患者本体感觉功能障碍多采用坐站转移训练、上下台阶训练、肢体放置训练等方式，使肢体关节得到不同程度的挤压，引起关节负重，从而刺激关节、肌肉、肌腱等处的本体感觉感受器，以增加其本体感觉能力。但是，该训练方式单一枯燥，又无法量化训练效果。因此，本研究采用Prokin 254P型本体感觉评估训练系统的多轴本体感觉评估模块，通过电子倾斜板上8个象限采集到的肢体动作信号，将数据转化为可视的轨迹曲线，系统根据所描轨迹与理想轨迹之间的关系自动生成定量评估结果，并提出相应的针对性训练方案。患者根据显示器的视觉反馈获得关于身体重心的位置信息，感受肢体位置相对于屏幕的轨迹变化，足部带动电子倾斜板运动，促进踝关节处的本体感觉信息向中枢传递。而中枢将本体感觉、视觉等多种感觉整合后下达运动指令，通过运动系统以不同的协同运动模式控制身体姿势变化，并完善肢体动作或重新建立平衡。相关研究证实应用动静态平衡仪治疗脑卒中偏瘫平衡功能障碍患者，通过身体远端连续的不稳定激活关节周围的本体感受器，并通过视觉反馈重建正常本体感觉，能明显改善其平衡功能、本体感觉和日常活动能力[18]。亦有研究表明，丰富的外界刺激和运动训练能促发内源性神经修复机制，促进神经发生、促使轴突和树突分支增加和诱导血管发生，增加大脑皮层神经元突触的数量[19]。反复针对性的本体感觉训练，可使外周兴奋冲动传递到大脑皮层的运动感觉区，为大脑皮层进行复杂运动行为的分析综合创造条件，促进运动皮层功能重组。

BWSTT是近年来运用于脑卒中偏瘫患者步行能力训练的一项新治疗技术。它根据患侧肢体的负重情况，利用悬吊装置不同程度地减少上部身体体重对下肢的负荷，并配合电动跑台带动患者产生重复和有节律的步行活动，以帮助患者进行平衡及步行训练。在减重吊带的保护下可以使偏瘫患者站立、步行时重心分布对称，步行稳定性提高，可提高步态训练的效果，从而训练和提高患者患侧肢体的步行能力[20]。Visintin等[21]研究表明脑卒中偏瘫减重平板训练能明显改善患者的平衡功能，增加步幅长度、步行速度和步行耐力。本研究结果显示，对照组治疗6周后FMA、FAC、6MWT均明显增加，提示早期BWSTT对CIS偏瘫患者下肢运动功能改善具有积极意义；而BBS、ATE、Time值均未见明显改善，提示平衡及本体感觉功能改善不明显，与Visintin等[21]报道不一致，可能与BWSTT过分减重导致身体摆动幅度增大、下肢本体感觉反馈传入减少有关[12]。目前BWSTT尚不能很好地解决患侧膝踝关节控制不良，训练过程中仍会出现伸肌异常运动模式；关于运动平板的速度、时间控制以及减重程度等仍需进一步研究[22]。本研究采用BWSTT联合本体感觉训练治疗CIS偏瘫患者，通过Prokin 254P型本体感觉评估训练系统作高度针对性的精确训练，激活患者的本体感觉及协调能力，并通过声音和视觉反馈信息获得患者正确的动作反应、客观化的康复结果及进展。治疗6周后，观察组各项评分均明显优于对照组，提示BWSTT联合本体感觉训练有利于患者平衡及步行能力的恢复，对改善偏瘫患者肢体运动功能具有积极意义。

综上所述，BWSTT联合本体感觉训练能在较短时间内改善CIS患者的下肢运动功能和本体感觉，提高患者的平衡及步行能力。

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Effects of body weight support treadmill training combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with CIS

XU Linhai,JIANG Songhe,HAN Liya.Ding li Clinical College of Wenzhou Medical University,Wenzhou Central Hospital, Wenzhou 325000,China

ObjectiveTo observe the effects of body weight support treadmill training(BWSTT)combined with proprioception training on balance and walking ability in patients with acute cerebral ischemic stroke(CIS).Methods64 cases of hemiplegic stroke patients were randomly divided into control group(BWSTT treatment,n=32)and observation group(BWSTT and proprioceptive training,n=32).Before and 6 weeks after treatment,the simple Fugl-Meyer low limb Assessment(FMA),the Berg balance scale(BBS),the functional ambulation classification(FAC)and the 6-minute walk test(6MWT)were used to evaluate their low limb motor function,balance and walking ability,the average track error(ATE)and the time of evaluation(Time)were used to evaluate their proprioceptive ability with the proprioceptive assessment training system(TecnoBody Prokin 254P);all the above indicators were compared between the two groups.ResultsBefore treatment,there was no significant difference between the two groups with the FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time(P＞0.05).After treatment,the FMA,BBS,FAC,and 6MWT were significantly increased,while the ATE and Time were significantly decreased in the observation group(P＜0.05).After treatment,the FMA,FAC,and 6MWT had improved significantly in the control group(P＜0.05),but they showed no significant change in the BBS,ATE and Time(P＞0.05).The FMA,BBS,FAC,6MWT,ATE and Time had all improved significantly in the observation group(P＜0.05).ConclusionBWSTT combined with proprioception training can effectively improve the motor function of lower,proprioception,balance and walking ability of the patients with CIS.

Body weight support treadmill trainingProprioception trainingCerebral ischemic strokeBalance ability Walking ability

2017-02-28）

（本文编辑：陈丹）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2017-401

325000温州医科大学定理临床学院，温州市中心医院神经康复科（许林海、韩丽雅）；温州医科大学附属第二医院康复医学科（蒋松鹤）

蒋松鹤，E-mail：jshwz@126.com