优化急救流程缩短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”时间研究

施天明 张锦华 史宗杰 赵鸿琛 潘婕 耿昱

优化急救流程缩短急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”时间研究

施天明 张锦华 史宗杰 赵鸿琛 潘婕 耿昱

目的探讨急救流程优化对接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者“入院至穿刺”时间（DTP)的影响。方法选择2015年3月至2016年9月接受血管内治疗的患者为研究对象。流程优化前（2015年3至12月）32例为对照组，针对院内延误主要环节对原有急救流程实施改进后，2016年1至9月76例为观察组。比较两组入院至影像检查完成时间（DTI）、影像检查完成至送达导管室时间（ITS）及送达导管室至股动脉穿刺时间（STP）、工作时段DTP、非工作时段DTP以及院内延误质控合格率。结果观察组DTI 20（4～124）min、ITS 48（2～209）min、DTP 87（30～232）min以及工作时段DTP 91.5（91～307）min、非工作时段DTP 87（32～230）min均较对照组[33（9～59）、87（5～227）、134（53～307）、169（30～232）、114.5（53～244）min]短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组院内延误质控合格率（76.3%）较对照组（40.6%）高，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组院内延误质控合格率超过预期目标。结论对急救流程开展优化改进措施，可显著缩短急诊血管内治疗院内延误。

缺血性卒中血管内治疗入院至穿刺时间

2015 年以来已有大型随机对照临床研究证实急性缺血性卒中早期血管内治疗的有效性和安全性[1-5]。与静脉溶栓疗效时间依赖性一样，尽早开通闭塞血管是血管内治疗关键所在[6-7]。因此，探索高效合理的急诊流程、强化目标时间管理已成为研究热点。本研究以缩短入院至穿刺时间（DTP）为目标，通过优化急诊流程实践，使院内延误情况获得改善，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象连续选取2015年3月至2016年9月在我院卒中中心接受急诊血管内治疗的缺血性卒中患者108例，流程优化后（2016年1至9月）接受治疗的76例患者作为观察组，其中男41例，女35例，年龄31～90（68.8±13.8）岁。以急诊流程优化前（2015年3至12月）接受治疗的32例患者作为对照组，其中男22例，女10例，年龄47～86（73.3±11.4）岁。纳入标准：（1）年龄＞18岁；（2）CT或MRI评估确诊为急性缺血性卒中；（3）临床评估或多模式影像学评估存在急性大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1、M2段或基底动脉闭塞）；排除标准：（1）颅内出血或其他非卒中疾病；（2）血管内治疗禁忌证（参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》推荐[8]）。观察组均由患者或患者法定代理人签署知情同意书。两组患者性别、年龄比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组诊疗流程观察组采用优化后诊疗流程，在原有流程进行了以下改进：（1）病情评估模式改进：根据临床症状[存在意识障碍、凝视、偏瘫或四肢瘫等多项症状体征美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥6分]及CT平扫快速评估确认大血管病变后启动流程，对于临床定位不明确者完善多模式影像检查后启动流程；（2）流程启动模式改进：由首诊医师确定手术指征与家属手术意向，并负责启动血管内治疗并通知全体手术相关人员就位；（3）流程反馈控制：将流程规范化、制度化，由手术一助将时间绩效数据上报质控员、介入秘书及科室主任，每周举行介入工作汇报会，对DTP未达标患者延误原因进行调查分析，并与首诊医师及介入团队绩效收入挂钩，努力确保第一时间反馈流程实施中出现的问题并及时解决。

1.2.2 对照组诊疗流程（1）患者到院后通过多模式影像学检查确认是否存在大血管闭塞；（2）首诊医师通知介入医师就位，由介入医师确定手术指证后启动血管内治疗，通知其他手术相关人员就位（技师、护士、麻醉）；（3）全体手术相关人员就位后，通知急诊室转运患者；（4）转运至导管室股动脉穿刺并开始治疗。

1.3 评估指标收集资料包括患者基础疾病、就诊时段、院前联络情况、多模影像评估及静脉溶栓情况等；记录关键绩效时间点，包括到院时间、影像检查开始时间、送达导管室时间及股动脉穿刺时间。计算从入院至股动脉穿刺各个环节所需时间，包括“入院至影像检查完成”（DTI）、“影像检查完成至送达导管室”（ITS）及“送达导管室至股动脉穿刺”（STP）时间。根据国际指南推荐意见，将“院内延误”定义为DTP＞120min；院内延误质控合格率预期目标：DTP≤120min患者比例不低于75%[9]。比较流程优化前后两组患者DTI、ITS、STP，DTP、工作时段及非工作时段DTP、院内延误质控合格率达标情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，采用独立样本t检验进行比较；偏态分布的计量资料用中位数及四分位数间距表示，采用非参数检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较见表1。

表1 两组患者临床资料比较[例（%）]

由表1可见，两组患者临床资料中，观察组患者院前通知比例高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=25.9，P＜0.01），其他临床资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者时间间隔及院内延误质控合格率的比较见表2。

表2 两组患者时间间隔及院内延误质控合格率的比较

由表2可见，观察组DTI、ITS、DTP以及工作时段DTP、非工作时段DTP均较对照组短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。对照组工作时段DTP较非工作时段长，差异有统计学意义（Z=-2.5，P＜0.05）。观察组院内延误质控合格率较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组院内延误质控合格率超过预期目标（≥75%）。

3 讨论

血管内治疗预后与发病至再通时间密切相关。SWIFT-STAR试验结果证实，血管再通时间每延迟5min，100例患者中即增加1例预后不良[10]。院内诊疗环节延误是导致再通时间迟滞的重要因素，而DTP是评估反映院内延误情况的可靠性指标，并且与功能预后相关[11]。Fonarow等[12]发现DTP延误增加10min，功能预后良好比例下降7%。目前国际指南推荐DTP应不超过120min，并建议DTP≤120min的患者比例应不低于75%[9，13]。但在临床实践中，DTP延误情况较为普遍，文献报道DTP中位数为102～162min[11，14-16]，DTP≤120min达标率为29%～73%[11，14]。本研究流程改进前对照组DTP中位数为134min，DTP≤120min患者比例仅为40.6%，说明血管内治疗院内延误是目前普遍存在且亟需解决的问题。

尽早启动血管内治疗流程是缩短DTP关键所在，而启动流程时机取决于病情评估是否充分、关键人员是否就位及启动前准备工作是否完善，而前两者是造成诊疗延误迟滞的关键原因。Metha等[14]将NIHSS≥8分的卒中患者拟诊为大血管闭塞，并在影像评估前启动IAT流程，使DTP较改良前（143min）缩短36min，但值得注意的是该评估模式结果假阳性率为23%。本研究采用临床症状结合CT平扫初步筛选大血管闭塞的评估模式，使得流程启动时间前移，同时避免浪费急诊医疗资源。改进后的评估模式同样适用于转诊患者，笔者所在高级卒中中心是省内规模最大的卒中急救转诊中心之一，基层医院转诊患者比例较高（39.8%,43/108），患者临床及影像资料在转运前或转运途中上传至卒中中心院前网络平台，根据上述评估方法确认疑似大血管闭塞患者，卒中中心将通知手术人员提前就位，从而真正实现转诊患者的院前评估和院内诊疗无缝对接。

在此基础上，由首诊神内专科医师负责启动血管内治疗流程使全体手术人员就位时间前移，通过上述两项改良措施，观察组患者DTP、反映病情评估与人员就位的时间绩效指标“DTI”与“ITS”均较对照组显著缩短，院内延误质控合格率提升至76.1%，达到了流程优化预期目标。

本研究对照组中，工作时段就诊患者较非工作时段就诊患者DTP延误情况更为严重，这与文献报道DTP延误更常见于非工作时段存在差异[14]。其原因可能与工作时段院内发病卒中患者较多、日间急诊手术室接台导致延误相关。而在流程优化后的观察组中，工作时段及非工作时段就诊患者DTP比较差异无统计学意义，提示“改良病情评估、启动流程模式”等措施可能改善院内发病卒中患者诊疗延迟，因样本量少需要进一步证实。

本研究结果证实通过对血管内治疗急救流程开展持续质量改进，可显著改善院内延误，提高诊疗效率。本研究属于单中心研究，并没有进行多中心覆盖、不同层次医院的质量控制对DTP影响的研究，未来需要进一步探索普遍适应不同级别卒中中心的急诊血管内治疗流程。

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Optimazingemergency procedures to reduce door-to-puncture time interval for patients with acute ischemic stroke

SHI Tianming, ZHANG Jinhua,SHI Zongjie,et al.Department of Neurology,Zhejiang Provincial People's Hospital(People's Hospital of Hangzhou Medical College),Hangzhou 310014,China

ObjectiveTo evaluate the effect of optimazation of emergency proceueson thereduction ofthe door-to-puncture time(DTP)for acute ischemic stroke patients treated by intra-arterial therapy(IAT).Methodsxxxpatients with acute ischemic stroke receiving IAT from March 2015 to September 2016 were enrolled in the study,including xx cases admitted before emergency procedure improved(March 2015 to December 2015,control group)and xx cases admitted after improvement (January 2016 to September 2016,study group).The door-to-imaging time(DTI),imaging-to-suite time(ITS),suite-to-puncture time(STP),DTP during work hours and after work hours,the qualification percentage of quality control for in-hospital delay were evaluated and compared between the two groups.ResultsCompared with control group,the in-hospital delay decreased significantly in study group(P＜0.05).The DTI[20(4 to 124)vs 33(9 to 59)min],ITS[48(2 to 209)vs 87(5 to 227)min],DTP[87 (30 to 232)vs 134(53 to 307)min],DTP during working hours[91.5(91 to 307)vs 169(30 to 232)min],DTP after working hours[87 (32 to 230)vs 114.5(53 to 244)min]in study group were significantly shorter than those in control group(all P＜0.01),while the qualification percentage of quality control was raised significantly in study group(76.3%vs 40.6%,P＜0.01).Conclusion Optimization of the emergency proceures can reduce the in-hospital delays of intra-arterial therapy for patients with acute ischemic stroke.

Ischemic strokeIntra-arterial therapyDoor-to-puncture time

2016-11-28）

（本文编辑：杨丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.13.2016-1964

310014杭州，浙江省人民医院神经内科

施天明，E-mail：shitm2005@163.com