类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者的生命质量调查及慢性病管理

陈宇航 庄宇 叶石保 王志文 辛盼盼 吕志芬 张雪珍 谭志明

惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001

类风湿性关节炎继发骨质疏松症具有病情易反复、致残率高、无特异疗法特点的疾患[1]。相关研究[2-3]表明，其中女性较男性患病率高。主要临床表现为手足小关节呈对称性、慢性、进行性的结构破坏，最终使关节出现肿痛、畸形及运动功能丧失。类风湿性关节炎继发骨质疏松症的致残性及预后差等问题已经成为医疗系统及政府重点关注的问题[4]。因为病程长、病情易反复、疼痛明显等特点，给患者心理、生理带来了重大伤害，影响到患者整个慢性病管理质量。目前类风湿性关节炎继发骨质疏松症的治疗方案主要为抗骨质疏松治疗上联合慢性病管理干预。在漫长的类风湿性关节炎继发骨质疏松症疾患的治疗中，合理的干预成为必不可缺的重要内容[5]。慢性病管理是建立在严格工作程序、有准备时间要求的照顾计划思维方式上形成的一种干预模式，有针对性且规范化开展的干预指导模式[6]，主要结合疾病的预后转归、心理特点等内容。我院通过对类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者采用了慢性病管理干预，取得了较为满意的效果，报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

选取2013年8月至2016年2月我院风湿科治疗的类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者158例作为研究对象。采用随机分组法分为对照组76例与观察组76例。纳入标准：①不存在合并严重肝肾功能损害及心脑血管疾病的患者。②患者依从性好，能遵医嘱按时服药，并能定期按约复诊。③且愿意签署知情同意书，能配合完成调查问卷。④所以患者均符合类风湿性关节炎继发骨质疏松症的诊断。随机分为对照组及观察组各76例。观察组中年龄38～80岁，平均年龄(57.1±16.2)岁，男性39例，女性47例；病程6个月～17年，平均病程(8.4±6.4)年；分级：Ⅰ级20例，Ⅱ级22例，Ⅲ级20例，Ⅳ级14例。对照组中年龄36～82岁，平均年龄(56.5±16.7)岁；分级：Ⅰ级26例，Ⅱ级20例，Ⅲ级20例，Ⅳ级10例，男性31例，女性45例；病程6个月～17年，平均病程(9.6±5.6)年；两组患者的性别、病程、年龄、分级等比较，差异无统计学意义，存在可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1对照组：给予常规抗骨质疏松治疗(钙剂+骨化醇，联合唑来膦酸治疗)。

1.2.2观察组：在常规抗骨质疏松治疗基础上给予患者慢性病管理干预。患者就诊后，由专门的医务人员为患者建立个人档案，然后结合患者个人疾病病因、症状及诱发的高危因素。由科室组织人员对相关问题进行讨论，按照制定好的慢性病管理方案实施，同时根据患者住院期间心理特点，开展心理慢性病管理服务，给予患者积极的慢性病管理指导。

(1)慢性病管理分期功能锻炼干预：合理的功能锻炼是改善关节畸形、恢复关节功能的重要手段，也是评估类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者慢性病管理质量的关键指标。因此，要通过慢性病管理模式加强患者院外的康复指导，在入院后3 d内按照慢性病管理制定分期功能锻炼计划，一方面能巩固住院期间的疗效，另一方面可促进患者关节尽快康复。

(2)慢性病管理疼痛干预：患者在院期间，对疼痛进行连续性评估。由于使用药物的干预，患者疼痛能得到明显控制，但疼痛作为类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者最常见的症状之一，严重降低了患者生活质量。因此在入院后1 d，干预人员为尽可能减少患者疼痛，需对每类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者进行疼痛指导。告知患者不应过度焦虑或紧张，疼痛在有效干预下能够逐渐缓解，必要时使用塞来昔布非甾体抗炎药或阿片类药物缓解疼痛，对于其药物的不良反应及针对不良反应可采取的措施一并告知患者，消除其对药物安全性的质疑。同时，告知患者应通过肌肉松弛、转移注意力等方式将疼痛导致的心理障碍降至最低。

(3)慢性病管理心理干预：心理健康对患者疾病康复及改善慢性病管理质量起到关键作用。对于住院期间心理负面情绪较严重的特殊病患，需适当给予药物干预，并由在入院后的第1～3天内由专业的心理师为其制定心理康复计划表，由本科室专门的随访医务人员进行院外心理宣教与指导。

1.3 观察指标

随访1年，包括观察干预前后类风湿关节指标变化(血沉、C反应蛋白、类风湿因子3项指标)，患者的疼痛程度及慢性病管理质量变化。骨密度检测：1年后对两组患者骨密度进行复查，分为骨质正常、骨量减少、骨质疏松。

1.4 疗效评价

①使用骨密度测定仪(美国LUNAR公司的DPX-L)，通过双能X线吸收法DXA测定股骨近端、腰椎前后位的BMD值，计算T-score，以标准差(s)表示，T-Score<-2.5 s为骨质疏松，-2.5 s≤T-Score<-ls为骨量减少[8]。②患者慢性病管理效果满意度调查：由20个问题，含74个项目，躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状态组成。各项目最少4分，最高20分，每项目分值为1～5分，得分越高，慢性病管理效果越好。③视觉模拟评分法(VAS)[7]：由0～10等级组成，0指无疼痛，1～3指对患者日常生活及睡眠无干扰，指轻微疼痛；4～6指对日常生活及睡眠有小部分影响，中等疼痛；7～9指大部分的日常生活及睡眠受到严重干扰，疼痛显著；10慢性病管理质量糟糕，指疼痛剧烈难忍。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 两组骨密度情况比较

1年后，复查骨密度，对照组骨质疏松患者明显多于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)，表1。

表1干预后患者恢复情况比较

Table1Comparison of the recovery in patients after the intervention

组别n骨质疏松骨量偏低骨质正常P值观察组76155650 000对照组7638353

2.2 两组患者类风湿性关节炎继发骨质疏松症相关指标控制情况

干预前，两组类风湿关节观察指标差异无统计学意义(P>0.05)；观察组干预后指标明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 患者干预前后，相关指标变化情况比较Table 2 Comparison of the changes of relevant indicators before and after the

2.3 两组患者疼痛评分情况

两组干预前疼痛评分无统计学差异性(P>0.05)；观察组干预后患者疼痛评分明显低于对照组(P<0.01)，见表3。

组别例数/n视觉模拟评分(VAS)干预前干预后对照组767 64±1 653 15±1 02观察组767 55±1 865 26±1 35t值0 33610 233P值0 6450 000

2.4 两组患者慢性病管理满意度评分比较

观察组干预后患者的慢性病管理效果满意度优于对照组(P<0.01)，见表4。

3 讨论

类风湿性关节炎是以多关节炎、对称性为主要临床表现的一种系统性疾病。主要指的是关节周围以及关节周围的软组织的炎症性反应疾病，类风湿性关节炎的形成会导致关节解剖结构的变化，主要包括软骨下骨的重新构建、关节软骨的破坏以及关节边缘骨组织的修复，导致很多症状的发生，包括疲劳、疼痛为主的变化[1]。类风湿性关节炎早期以血管翳形成、滑膜炎为主，中晚期可导致骨质疏松，累及软骨及骨质，甚至关节功能障碍、结构出现破坏而引起畸形[9]。骨质疏松症是骨的微结构退化骨强度减低，以骨量减少，骨脆性增加和骨折危险度升高为特点的一种全身骨代谢障碍的疾病。骨质疏松症分为继发性、原发性、特发性3种，其中继发性骨质疏松占重要地位。不仅威胁着患者的健康而且已逐渐成为严重的社会问题，不但降低患者的生活质量，因骨质疏松容易造成骨折，耗费巨额医疗费用，增加患者死亡率，为社会及家庭带来沉重的负担[10-12]。

类风湿性关节炎患者由于以关节肿痛为主要症状，骨质疏松症患者早期多无自觉症状，在治疗过程中常常忽略骨质疏松症的存在，且很多患者直至发生骨折时才发现，此时骨质疏松程度已相当严重，生命质量极差，不仅治疗更为困难，也大大增加了患者经济负担[13]。因此，重视类风湿性关节炎患者的早期抗骨质疏松防治相当重要。我们在治疗类风湿性关节炎的早期就应该同时关注骨质疏松症，以及早干预及防治骨质疏松症的发生，采用慢性病管理模式[14]。随着相关知识的普及，良好的自我管理行为在类风湿性关节炎继发骨质疏松症治疗中的作用越来越受到重视，行为改变被认为是类风湿性关节炎继发骨质疏松症健康教育成功的重要措施。近年来，大量研究已经开始应用于类风湿性关节炎继发骨质疏松症的行为改变中。慢性病管理是一种强调以患者饮食、心理为主要调护方面的方法，通过帮助患者探索并解决患者内心的矛盾而诱发其健康饮食行为改变，具有指导良好行为改变的方法[15]。通过本研究慢性病管理结果，可见观察组患者的慢性病管理效果满意度优于对照组；观察组干预后指标明显优于对照组；观察组患者1年后复查骨密度骨质疏松明显少于对照组；观察组干预后患者疼痛评分明显低于对照组，差异具有统计学意义。因此，为保证干预的良好执行，干预者还需制定更完善的院外慢性病管理监督计划。

表4 患者慢性病管理满意度评分比较Table 4 Comparison of the satisfaction score in patients with chronic disease

综上所述，类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者应用慢性病管理更加规范化管理后，使类风湿性关节炎继发骨质疏松症患者的类风湿、骨质疏松症相关指标得到控制，减轻了患者疼痛程度，避免患者骨关节进一步地破坏，从而达到降低复发率，提高其整体的健康教育质量，为患者及家庭减少了额外的经济负担，值得临床推广应用。