辅助化疗对乳腺癌患者骨密度的影响

张雁 康骅 海涛 李非

首都医科大学宣武医院普外科，北京 100053

近些年，随着早期筛查的进步及化疗药物的进步，乳腺癌的生存期较前延长，很多早期乳腺癌患者得以长期生存，这些变化促使人们开始关注乳腺癌的存活者的生活质量。乳腺癌术后内分泌治疗由于影响到骨转换，从而导致患者骨质疏松，这一方面已获得医生的广泛关注。辅助化疗持续时间较短，故对患者骨密度的影响较少引起注意，本研究的目的在于评价化疗对乳腺癌患者骨密度的影响。

1 材料和方法

1.1 病例收集

选取2015年3月至2016年3月就诊宣武医院普外科并行辅助化疗的早期乳腺癌患者，病理类型为浸润性导管癌，均为初次接受辅助化疗患者，既往未接受过化疗或放疗等抗肿瘤治疗，绝经前为32例，绝经后为39例，根据疾病采用不同化疗方案：蒽环为主的方案(EC或FEC)、紫衫为主的方案(TC)，蒽环和紫杉的续贯方案(AC-T)；依方案不同化疗4～8周期，持续为3～6个月。其中绝经前32例，紫衫为主方案化疗1例，蒽环为主方案9例，蒽环与紫衫连用方案22例；绝经后患者39例，紫衫为主方案化疗1例，蒽环为主方案6例，蒽环与紫衫连用方案32例。

1.2 方法

患者化疗前记录身高、体重，计算体重指数，BMI(体重指数)=体重(kg)/身高(M)2。所有患者化疗前均进行骨密度检查，同时在化疗结束后再次进行骨密度检查，并进行数据分析。骨密度的检查采用双光能X线骨密度仪，检查部位包括腰椎L1-4；股骨颈、Ward三角、大粗隆、股骨干。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 绝经前患者化疗前后骨密度的变化

绝经前患者共32例，其化疗前后骨密度变化情况见表1，结果显示化疗后患者腰椎(L3-4)骨密度下降明显，差异有统计学意义，但化疗前后下肢骨密度变化无统计学意义。

表1绝经前患者化疗前后骨密度的变化

Table1The change of BMD in premenopausal breast cancer patients before and after the chemotherapy

检测部位化疗前化疗后t值P值L11 171+0 1861 156+0 1781 3900 174 L21 249+0 1761 231+0 1621 8940 068 L31 342+0 1721 323+0 1732 9680 006 L41 332+0 1801 297+0 1795 3590 000 L1-41 281+0 1701 258+0 1644 9040 000 左颈0 999+0 1180 996+0 1240 2290 820 左三角0 916+0 1250 933+0 141-0 9830 333 左大粗隆0 850+0 0990 839+0 1101 3890 175 左股骨干1 238+0 1361 227+0 1381 4760 150 左全部1 056+0 1101 054+0 1160 3510 728 右颈1 013+0 1211 002+0 1200 8680 392 右三角0 915+0 1310 938+0 154-1 3250 195 右大粗隆0 843+0 1040 846+0 128-0 2410 811 右股骨干1 230+0 1351 221+0 1520 9660 341 右全部1 057+0 1111 055+0 1270 2840 778

2.2 体重对绝经前患者化疗后骨密度变化的影响

绝经前患者32例，根据患者的身高及体重计算患者的BMI(体重指数)，BMI>25为高BMI患者，为16例；BMI<25为低BMI患者，也为16例。本研究显示，高BMI患者与低BMI患者相比，化疗后腰椎的骨密度的减低幅度更大(分别为 0.0330+0.02953 vs0.0133+0.01976)，差异有统计学意义。

2.3 绝经后患者化疗前后骨密度的变化

绝经后患者共39例，其化疗前后骨密度变化情况见表3，结果显示化疗后患者下肢骨密度有所下降，在大粗隆、股骨干差异有统计学意义，P<0.05，但腰椎化疗前后骨密度变化无统计学意义。

表2绝经前患者基础BMI对化疗前后骨密度变化的影响

Table2The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in premenopausal breast cancer patients with different BMI

检测部位低BMI高BMIt值P值L10 0075+0 044450 0377+0 05581-1 6920 101 L20 0073+0 034280 0286+0 06701-1 1330 266 L30 0103+0 032140 0289+0 04077-1 4400 160 L40 0344+0 026460 0364+0 04662-0 1490 882 L1-40 0133+0 019760 0330+0 02953-2 2230 034 左颈0 0203+0 024590 0067+0 078140 6650 511 左三角-0 0217+0 06185-0 0118+0 12386-0 2850 777 左大粗隆-0 0031+0 037200 0239+0 04713-1 7990 082 左股骨干-0 0028+0 040040 0249+0 04102-1 9320 063 左全部-0 0067+0 021250 0111+0 04420-1 4480 158 右颈-0 0102+0 036600 0322+0 09119-1 7250 095 右三角-0 0236+0 07022-0 0177+0 11231-0 1770 860 右大粗隆-0 0113+0 029110 0060+0 08363-0 7820 440 右股骨干-0 0002+0 026100 0181+0 06925-0 9930 329 右全部-0 0094+0 021300 0154+0 08207-1 1710 251

表3绝经后患者化疗前后骨密度的变化

Table3The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients

检测部位化疗前化疗后t值P值L10 944+0 1240 943+0 1330 0930 926 L21 015+0 1551 014+0 1370 0970 924 L31 106+0 1911 097+0 1830 8920 378 L41 137+0 1871 129+0 1991 0080 320 L1-41 058+0 1561 053+0 1550 7560 454 左颈0 894+0 1260 872+0 1171 9660 057 左三角0 788+0 1570 790+0 181-0 1300 897 左大粗隆0 789+0 1150 762+0 1124 4610 000 左股骨干1 112+0 1581 090+0 1563 0920 004 左全部l0 962+0 1240 948+0 1312 0090 052 右颈0 894+0 1230 881+0 1300 9510 348 右三角0 790+0 1610 804+0 200-0 6740 505 右大粗隆0 772+0 1010 756+0 1162 1210 040 右股骨干1 114+0 1541 095+0 1662 1150 041 右全部0 958+0 1210 946+0 1291 2280 227

2.4 体重对绝经后患者骨密度变化的影响

绝经后患者39例，根据患者的身高及体重计算患者的BMI(体重指数)，BMI>27为高BMI患者，为19例；BMI<27为低BMI患者，为20例。本研究未显示在绝经后患者，化疗后骨密度下降程度与患者的BMI无关。

3 讨论

辅助化疗是乳腺癌的一种重要治疗手段，可提高患者的长期生存率，但化疗也不可避免的产生一些不良反应，常见的如骨髓抑制、肝功能损害等，同时化疗对患者骨密度也有不良影响，本研究主要观察化疗对患者骨密度的影响。

表4绝经后患者基础BMI对化疗前后骨密度变化的影响

Table4The effect of adjuvant chemotherapy on BMD in postmenopausal breast cancer patients with different BMI

检测部位低BMI高BMIt值P值L10 0111+0 06207-0 0097+0 065361 0160 316L2-0 0003+0 080520 0024+0 04441-0 1270 899L30 0191+0 05680-0 0021+0 065261 0810 287L40 0026+0 055100 0151+0 05291-0 7190 476L1-40 0085+0 044110 0019+0 044050 4680 643左颈0 0330+0 098850 0226+0 061810 3900 698左三角0 0178+0 11060-0 0197+0 096321 1290 266左大粗隆0 0379+0 039640 0151+0 031931 9720 056左股骨干0 0125+0 062470 0205+0 05009-0 4410 662左全0 0094+0 070830 0180+0 04062-0 4650 645右颈0 0021+0 065680 0277+0 08952-1 0210 314右三角-0 0109+0 11481-0 0129+0 126560 0520 959右大粗隆0 0197+0 034980 0094+0 057110 6820 500右股骨干0 0106+0 043500 0213+0 06976-0 5760 568右全部0 0113+0 036200 0164+0 06903-0 2890 774

乳腺癌化疗药物常常有卵巢毒性，诱导卵巢功能异常，使患者的体内雌激素水平下降，引起药物相关的闭经，有研究显示，在辅助化疗的乳腺癌绝经前女性，有15%～76%患者绝经[1]。我们的研究中绝经前有70%(21/32)的患者因化疗诱导绝经。雌激素的一项生理作用是使钙盐在骨质积聚，而患者化疗诱导绝经后势必使体内雌激素水平下降，进而影响患者骨密度，使骨密度减低。在绝经前的32名患者中，化疗引起患者腰椎骨密度降低。同时Shapiro等[2]的研究显示在化疗诱导绝经的患者腰椎骨量流失在6个月时为4.0%，而化疗后月经恢复的患者腰椎骨量流失在6个月时无明显差异，这些研究均说明雌激素水平与患者骨量丢失的关系。而且在化疗诱导绝经的患者，腰椎的骨密度降低远远高于股骨颈[3]，由于本组患者例数少，故在股骨密度下降方面未得出统计学差异，仅在腰椎出现骨量丢失差异具有统计学意义，可能由于本组患者随访时间较短，仅为化疗开始后4～6个月，随着随访的时间延长，骨密度下降更多的时候会得出有统计学差异的结果。同时我们的研究还显示，化疗引起的骨量丢失与患者的BMI相关，在高BMI的患者，基础骨密度值高，在化疗引起的骨量丢失也较BMI低的患者剧烈。另一方面，高BMI患者体表面积较大，化疗药物累积剂量较高，也可能是患者BMI下降较多的原因之一。

当然化疗引起的骨量丢失不单单与患者卵巢功能异常有关[4]，绝经后的患者体内雌激素的产生在外周脂肪，而不是在卵巢，但化疗也可导致患者骨密度的下降。我们的研究显示，在绝经后患者，化疗也导致骨密度下降，与绝经前患者不同，骨密度的下降主要在下肢骨。绝经后患者骨密度的下降可能与化疗药物对成骨细胞及破骨细胞的影响相关[5,6]。化疗药物可抑制成骨细胞的活性，引起患者骨密度下降。在绝经前及绝经后的患者，化疗引起骨量丢失的部位有一些差异，在绝经前患者，腰椎的骨密度下降较大，这与自然绝经的患者相似，在椎体骨骨密度下降较股骨皮质更剧烈。而绝经后的患者，股骨的骨密度下降较多，这与Greep等[7]的研究相似。

综上所述，乳腺癌术后化疗对患者骨密度的影响较大，在绝经前患者，可导致腰椎骨密度降低明显，并且骨密度的下降与患者BMI相关。在绝经后患者，导致患者股骨骨密度减低明显，这提示临床应对辅助化疗患者骨健康加以重视。同时本研究为初步研究，病例数较少，故仅在少数部位得出有统计学差异的结果，如果进一步加大样本量，结果将更加明确。