螺旋型髋臼与压配型髋臼治疗老年股骨颈骨折的早期疗效对比

李宇龙,冯伯志,侯 勇,黄武开

·临床论著·

螺旋型髋臼与压配型髋臼治疗老年股骨颈骨折的早期疗效对比

李宇龙,冯伯志,侯 勇,黄武开

目的 比较螺旋型髋臼与压配型髋臼治疗老年股骨颈骨折患者的早期疗效。方法 对30例老年股骨颈骨折患者行全髋关节置换术(THA)，根据采用髋臼假体不同将患者分为螺旋型髋臼组(15例)和压配型髋臼组(15例)。采用Harris评分进行疗效评价，并进行影像学评价和术后并发症比较。 结果 30例患者均获得随访，时间 8～28个月。末次随访时，螺旋型髋臼组在髋关节功能改善情况上高于压配型髋臼组(P<0.05)，但两组优良率相似(P>0.05)；两组影像学评价及并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。 结论 螺旋型髋臼治疗老年股骨颈骨折可获得较好的初始稳定性，可早期下地进行功能锻炼，疗效满意。

老年人;股骨颈骨折;螺旋臼;压配臼;人工关节置换

Key wrods:aged;femoral neck fractures;spiral-type acetabulum prosthesis;press-fit acetabulum prosthesis; total hip arthroplasty

2013年1月～2015年9月，我科对30例股骨颈骨折患者分别使用压配型髋臼和螺旋型髋臼配合解剖型股骨侧假体行全髋关节置换术(THA)治疗，早期疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 纳入标准：① 首次单侧股骨颈骨折患者，且受伤前能独立行走或扶拐行走; ② 有影像学指标明确诊断为Garden Ⅲ、Ⅳ型股骨颈骨折。本研究符合纳入标准者30例，按治疗方法分为两组：① 螺旋型髋臼组15例，男6例， 女9例，年龄60～78岁。骨折分型：Garden Ⅲ 型7例、Ⅳ型 8例。陈旧性骨折3例。合并症：高血压5例，糖尿病3例。② 压配型髋臼组15例，男6例， 女9例，年龄60～78岁。骨折分型：Garden Ⅲ 型8例、Ⅳ型 7例。陈旧性骨折3例。合并症：高血压3例，糖尿病3例。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 术前准备 对有合并内科疾病的患者予以会诊并及时治疗，使全身状况满足手术要求。指导患者进行心肺功能锻炼，常规拍摄骨盆正位X线片及CT扫描，初步评估有无严重骨质疏松及骨缺损。常规行下肢深静脉血管彩超检查，排除血管畸形及栓塞。术前应用低分子肝素预防血栓，术前30 min静脉滴注抗生素预防感染。

1.3 手术方法 22 例全身麻醉，8例硬膜外麻醉。手术均由同一组医师完成。取标准健侧卧位，采用髋关节后外侧切口入路，切口起自髂后上棘外侧，沿臀肌纤维走向外下，经大转子后缘，顺股骨干延向远端，长10～13 cm。沿皮肤切口，切开阔筋膜张肌和臀肌筋膜，显露大转子，于大转子后方钝性分离臀大肌与臀中肌间隙，保护坐骨神经，牵开臀中肌，显露短外旋肌群。于转子间窝处切断外旋肌群的附着处(梨状肌、上孖肌、闭孔内肌、下孖肌)，沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节后侧关节囊并切开，屈膝内收、内旋髋关节暴露骨折端，取出股骨头，在小转子上10～15 mm处垂直股骨颈用摆锯行标准截骨。完全去除关节囊、髋臼盂唇及臼缘增生骨赘，Hofmann板钩充分显露髋臼四壁，选用合适的髋臼锉，规格由小到大，方向保持与骨盆水平面(外展角)成40°～50°角、与矢状面(前倾角)成10°～20°角的位置，磨削髋臼至磨削面开始均匀渗血。维持上述角度分别置入螺旋型或压配型髋臼假体，臼杯植入过程中，切勿反复操作，尽量保留骨质。然后置入防脱位内衬，术中根据髋臼侧骨量情况决定是否行结构性植骨。股骨侧处理：用矩形骨凿紧贴大转子内侧缘按前倾15°方向凿一骨槽，后扩髓，髓腔锉贴近股骨颈后侧壁，紧贴大转子，顶点指向股骨内髁方向，由小到大逐级扩大髓腔，压配紧密后结合股骨头试模复位髋关节，检查下肢长度、外展肌张力，活动范围，同时分别在屈曲90°和伸直位，检查髋关节内外旋稳定性。满意后植入同型号股骨假体和股骨头，再次复位并检查确认髋关节稳定性，关节腔内留置负压引流管，修复外旋肌群并逐层关闭伤口。

1.4 术后处理 常规使用抗生素及低分子肝素，预防感染及下肢深静脉血栓。患肢保持外展中立位穿防旋鞋，指导患者早期踝泵主动运动及股四头肌等长、收缩运动。术后第2天拔出引流管，术后第2～3天摄髋关节正位X线片，2周拆线。术后3～7 d扶双拐下地，6～8周后改单拐行走锻炼，3个月后弃拐完全负重行走。3个月内髋关节活动度：屈曲0°～90°，外展0°～40°，内旋0°～20°，外旋0°～40°，避免深蹲、屈髋内旋等动作。

1.5 观察项目和疗效评价 观察术后并发症和功能恢复情况。术后1、3、6个月摄X线片复查，以后每年复查1次，观察髋臼、股骨假体位置及其变化。使用Harris评分标准对髋关节功能进行评定：≥90分为优，80～89分为良，70～79分为中，<70分为差。影像学检查评估假体的位置、松动、断裂下沉、磨损以及假体周围骨组织的变化情况。

2 结果

2.1 随访结果 30例患者均获得随访，时间 8～28个月。螺旋型髋臼组末次随访时Harris评分76～92分，优良率为86.7%(13/15)；14例对手术效果表示满意，1例认为手术一般。压配型髋臼组末次随访时Harris评分70～90分，优良率为86.7%(13/15)；12例对手术效果表示满意，2例认为手术效果一般，1例表示不满意。末次随访时Harris评分螺旋型髋臼组优于压配型髋臼组(P<0.05)，但两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 影像学评价 螺旋型髋臼组术后髋臼假体周围成骨2例，髋臼假体周围骨吸收1例，未出现髋臼假体周围透亮带或骨硬化。压配型髋臼组置换后髋臼假体周围成骨3例，髋臼假体周围出现透亮带1例，髋臼假体周围骨硬化1例，髋臼假体周围骨吸收1例。两组影像学评价比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 不良反应 两组患者切口均一期愈合，无术后感染病例。1例螺旋型髋臼假体患者及3例压配型髋臼假体患者出现术后患髋周围疼痛，予以非甾体类消炎镇痛药及休息后均得到缓解。两组患者术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 两组典型病例 见图1、2。

3 讨论

3.1 THA髋臼假体的选择 在THA中，对于髋臼侧假体类型的选择是骨水泥型还是生物型尚无定论。研究表明[1]，骨水泥的副作用是造成假体松动的原因之一，即使是改进的骨水泥型假体依旧有高达21.7%的假体松动率，其中髋臼侧的松动发生率远远大于股骨侧。文献报道[2-3]非骨水泥生物型髋臼假体的远期生存率优于骨水泥型髋臼假体。虽然我们尚不能完全否定骨水泥型髋臼假体，但对于首次进行THA的患者我们多选择生物型髋臼假体。

图1 患者，女，68岁，左侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，行左侧THA，术中使用压配型髋臼+解剖型股骨侧假体生物固定 A.术前X线片，显示左侧股骨颈骨折，骨折移位明显，大转子上移；B.术后2 d X线片，显示假体安装位置良好，股骨距钢丝加固，双下肢基本等长；C.术后10个月X线片，显示假体在位良好，假体植入良好，周围骨组织无松动及感染等变化 图2 患者，女，67岁，右侧股骨颈骨折(Garden Ⅳ型)，行右侧THA，术中使用螺旋型髋臼+解剖型股骨侧假体生物固定 A.术前X线片，显示右侧股骨颈骨折，骨折移位明显，大转子上移；B.术后2 d X线片，显示假体安装位置良好，双下肢基本等长；C.术后10个月X线片，显示假体在位良好，假体植入良好，周围骨组织无松动及感染等变化

3.2 螺旋型髋臼与压配型髋臼的比较 目前较多使用的生物型髋臼为螺旋型和压配型，压配型髋臼要达到牢固固定所需时间较长，难以达到足够的初始稳定性导致患者术后不能早期功能锻炼，影响髋关节功能的恢复。相较于压配型髋臼而言，我们所使用的螺旋型髋臼的优势在于：① 臼顶的周边减少了骨的切除，并且避免了植入时对内侧骨皮质的损伤，经过特殊处理的表面粗糙度能更加促进后期骨长入与整合。② 螺旋型髋臼的双锥面梯形及自攻螺纹设计，使之与骨质的接触面积增大，牢固性更高，不易发生假体旋转,假体初期稳定性可以得到保证，可更早进行康复锻炼，以减少术后并发症。本研究中使用螺旋型髋臼患者除1例出现患髋疼痛外，其余14例患者均于术后第2天即可扶双手杖部分负重行走。③ 对髋臼壁要求较低，只要存在髋臼环或髋臼前、后柱就可以，其表面深螺纹可以有效把持骨质，从而减少界面间剪切应力。④ 髋臼的双锥面设计更加接近于解剖形状，在骨床准备时能尽量多地保留骨质，自攻螺纹的尖端能旋穿软骨与松质骨相接。⑤ 术中操作时避免了直接暴力打击，减少了髋臼骨折的风险，提高了手术的安全性。文献[4-6]研究表明，螺旋型髋臼假体应用于临床的30年中在减少术后并发症、提高髋臼稳定性、减少翻修率等方面表现出较大的优势。

3.3 螺旋型髋臼的应用体会 手术应由高年资且技术娴熟的医师完成，由于部分患者存在严重骨质疏松，手术过程应尽可能操作轻柔、避免暴力以避免不必要的骨折；术中拧入髋臼假体过程中注意好植入角度及深度，可通过底部的窗口观察拧入深度以减少髋臼处骨质的削磨；安装完毕后可通过窗口观察假体与髋臼的贴附程度，如存在间隙亦可通过植骨保证髋臼假体固定牢固。此外，螺旋形锥面髋臼存在翻修困难等问题，对于初学者应掌握好临床学习曲度及应对策略。

本组临床结果提示，螺旋型髋臼假体可用于老年股骨颈患者的初次人工髋关节置换术，在改善患侧髋关节功能上优于压配型髋臼假体，早期可获得良好的稳定性，减少术后卧床时间，早期可下地行走及功能训练，明显降低术后并发症的发生，其早期临床效果令人满意，中长期疗效尚需进一步随访观察。

[1] Trumm B N, Callaghan J J,George C A, et al. Minimum 20-year follow-up results of revision total hip arthroplasty with improved cementing technique[J]. J Arthroplasty, 2014,29(1):236-241.

[2] 谢宗鹏.骨水泥型与非骨水泥型全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节病的临床疗效对比[J]. 临床合理用药,2016,9(6):106-107.

[3] Abdulkarim A, Ellanti P, Motterlini N, et al. Cemented versus uncemented fixation in total hip replacement: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Orthopedic Rev(Pavia),2013,5(1):34-44.

[4] 王中田,冯伯志,侯 勇,等. Zweymüller双锥面螺旋臼治疗老年股骨颈骨折[J]. 临床骨科杂志,2014,17(4):426-428.

[5] Suckel A, Geiger F, Kinzl L, et al. Long-term results for the uncemented Zweymuller/Alloclassic hip endoprosthesis. A 15-year minimum follow-up of 320 hip operations[J]. J Arthroplasty, 2009,24(6):846-853.

[6] 张 媺,白鹏程,汪建平,等. 螺旋型髋臼与压配型髋臼的临床应用分析[J]. 中国组织工程研究,2012,16(22):4031-4034.

(接收日期：2017-05-03)

Comparison of early effects of spiral-type acetabulum and press-fit acetabulum prosthesis in the treatment of elderly patients with femoral neck fracture

LIYu-long,FENGBo-zhi,HOUYong,HUANGWu-kai

(DeptofOrthopaedics,XinhuaHospitalofHuainanXinhuaMedicalGroup,Huainan,Anhui232052，China)

s: Objective To compare the early effects of spiral-type and press-fit acetabulum prosthesis in the treatment of elderly patients with femoral neck fractures. Methods The 30 elderly patients with femoral neck fracture underwent total hip arthroplasty(THA), these patients were divided into spiral-type acetabulum prosthesis group (15 cases) and press-fit acetabulum prosthesis group(15 cases).The therapeutic effect was evaluated by Harris score，radiological results, and compared complications. Results The 30 patients were followed up for 8～28 months. Spiral-type acetabulum prosthesis were better than press-fit acetabulum prosthesis in hip joint function improvement (P<0.05), but they had the similar excellent-good rate(P>0.05). There was no statistical significance in radiological evaluation and complication incidence rate with two groups(P>0.05). Conclusions The elderly patients with femoral neck fracture treated by spiral-type acetabulum prosthesis have preferable stability, early functional training can be done, prevent complication, and have satisfactory effects.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.021

淮南新华医疗集团新华医院骨科,安徽 淮南 232052

李宇龙,男,主治医师,主要从事关节外科研究,E-mail:ahliyulong@sina.com

R 683.42；R 687.4

A

1008-0287(2017)03-0322-04