手术治疗合并后踝骨折的踝关节骨折

袁之木,孙文建,卜星平,韩君豪,邱燕森 -, -, -, -, -

·方法与应用·

手术治疗合并后踝骨折的踝关节骨折

袁之木,孙文建,卜星平,韩君豪,邱燕森YUANZhi-mu,SUNWen-jian,BUXing-ping,HANJun-hao,QIUYan-sen

踝关节骨折;后踝骨折;下胫腓联合损伤;骨折固定术,内

2012年1月～2014年12月，我院手术治疗15例踝关节骨折合并后踝骨折患者，取得良好效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料 本组15例，男10例，女5例；年龄22～64岁。全部为新鲜骨折。根据AO分型：44A1型6例，44A2型4例，44A3型3例，44B型2例。其中5例开放骨折(Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，ⅢA型1例)。合并后踝骨折的情况：X线侧位片测量后踝骨折占关节面>25% 6例、10%～25% 6例、<10% 3例；患者均行CT检查，其中冠状面见2例后踝骨块主要位于关节内侧，2例主要位于关节外侧。患者伤后至手术时间1～10 d。

1.2 治疗方法 开放骨折急诊清创缝合,伤口愈合，皮肤出现皱纹后手术。手术采用腰硬联合或者气管插管静脉复合麻醉。患者俯卧位，气囊止血带下手术。后外侧入路，后踝和外踝使用一个切口，直视下解剖复位固定后踝骨块以恢复下胫腓后、下胫腓横韧带张力。外踝在同一切口内向外游离皮瓣至骨折部位，解剖复位后外踝解剖钢板固定。内踝骨折以2枚4 mm空心螺钉固定；纵向骨折

以1/3管型钢板或者2枚螺钉垂直骨折线固定。后踝固定：直视下解剖复位后踝骨块，2～3枚4 mm空心螺钉加压固定；如果骨块较大或者螺钉固定欠稳定，以1/3管型钢板或T型钢板固定。下胫腓的处理：患者术中均探查下胫腓前、后韧带，并且Cotton试验检查下胫腓稳定性；7例在解剖复位、稳定固定后踝骨折后下胫腓稳定；6例下胫腓不稳定，以复位钳维持下胫腓复位(2例用Endobutton弹性固定，2例用1枚3.5 mm螺钉4层皮质固定，2例用2枚3.5 mm螺钉3层皮质固定)； 2例无下胫腓联合损伤，未予固定处理。

1.3 术后处理 抬高患肢，冷敷，预防性使用抗生素，鼓励足趾活动，踝部肿胀减轻后鼓励踝关节屈伸活动。待骨折线模糊后逐步负重，术后3个月取出下胫腓螺钉后完全负重。

2 结果

患者均获得随访，时间12～24个月。无切口感染，骨折均愈合。术后18周根据Baird-Jackson评分系统评定疗效：优8例，良5例，可2例。

典型病例见图1。

3 体会

我们在临床中重视合并后踝骨折的踝关节骨折的手术时机选择，术中强调解剖复位骨折和修复韧带结构，恢复踝关节外侧、下胫腓、内侧结构稳定性，同时鼓励患者积极早期功能锻炼，以减少并发症。该类型骨折局部软组织损伤严重，甚至可能为开放骨折，常合并下胫腓联合前、后韧带和骨间膜、内侧三角韧带撕裂，有时伴有踝关节半脱位。部分骨折和软组织损伤严重甚至出现张力性水疱者，需行跟骨牵引，待局部皮肤出现皱纹后手术。对于合并后踝骨折需要内固定者，仰卧位对后侧显露不充分，我们采取俯卧位后外侧入路手术可以实施一个切口分别处理后踝、外踝；即使对于后踝偏外部位骨折，适当延长切口扩大显露也可以牢靠固定。

图1 患者，男，47岁，三踝骨折，AO分型为44B型 A.X线测量后踝骨块占关节面30%; B.内固定后探查下胫腓稳定，术后10周X线片，显示骨折愈合

后踝骨折复位的好坏直接影响下胫腓的位置关系，后踝骨折可保持下胫腓

Surgical treatment of ankle joint fracture with posterior malleolus fracture

fracture of ankle joint;posterior malleolus fracture;lower tibia and fibula injuries;fracture fixation,internal

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.043

R 683.72；R 687.4; R 687.32

B

1008-0287(2017)03-0376-02

东南大学医学院附属南京同仁医院骨科,江苏 南京 211102

袁之木,男,主治医师,主要从事创伤骨科、关节外科研究,E-mail:anyyuanzhimu@163.com; 孙文建,男,主任医师,通讯作者,主要从事关节外科、创伤骨科研究,E-mail:wenjiansun99@sina.com