补虚泻实论治系统性红斑狼疮探讨*

李荣良 ,沈贤发 ,薛 鸾

1.南京中医药大学附属盐城市中医院风湿病科(盐城224000),2．上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿病科(上海200437)

·学术探讨·

补虚泻实论治系统性红斑狼疮探讨*

李荣良1,沈贤发1,薛 鸾2△

1.南京中医药大学附属盐城市中医院风湿病科(盐城224000),2．上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院风湿病科(上海200437)

系统性红斑狼疮(SLE)属本虚邪实之病，其中肾虚是根本，在SLE的发生和发展每一阶段都表现出不同程度的肾阴阳不足，尤以肾阴虚较常见。虚、瘀、毒是SLE的基本病理因素，且互为因果。在治疗上宜补虚泻实，正邪兼顾。若邪实表现突出，急则治标为主，同时顾护正气；如病情稳定，以阴阳气血亏虚为主者，当补虚图本为要，滋阴益肾，祛邪化瘀为其常用大法。

系统性红斑狼疮(SLE)好发于育龄期女性，被认为自身免疫病的原型，长期中医临床实践表明，中西医联合用药，能够有效缓解患者的临床症状与体征，减少西药用量与毒副作用[1-2]。本课题组在临床实践中以补虚泻实为基本治则辨证治疗 SLE，取得了比较满意的疗效，现归纳总结了本病的病因病机及常见证型，并将典型案例与心得体会介绍如下。

1 病因病机 SLE累及多个脏器，其临床表现复杂多变，与多种中医病证相关。其中以皮肤红斑表现为主的属于祖国医学“红蝴蝶病”、“阴阳毒”、“鬼脸疮”等范畴。我们认为SLE的根本病因是肾虚。因肾为先天之本，藏五脏六腑之精。肾又分阴阳，肾阴虚则滋养不足，肾阳虚则功能衰竭。而肝肾同源，坎离相济，金水相生，故肾虚时五脏六腑皆不足。SLE的发病又与外感、饮食、劳倦、七情等有关，导致瘀热蕴毒发病。毒邪为病，具有无处不在、伤及广泛的特点。发病初起主要伤及浅表肌肤筋骨血脉，随病情发展，逐渐损及心、肝胆、脾、肾、肺、脑。虚(肝肾不足为主)、热毒(火毒)、瘀(脉络瘀阻)夹杂为病，互为因果，其发病病机以热毒、瘀血为标，肾虚为本，本虚邪实、虚实错杂为其病理性质。

2 治则治法 薛鸾教授认为本虚邪实是SLE的病理性质，其基本治疗原则为急则治标，缓则固本。补虚泻实，正邪兼顾为其治疗大法。补益虚损从脏腑论治，有益肾、健脾、养肝、润肺、宁心、益智的不同，从气血阴阳津液论治，有育阴潜阳、益气养血生津的区别。而泻实又有泻火、解毒、利湿、化瘀的迥异。

2. 1 急则治其标 急性发作期以邪实表现为主，临床可见高热不退，面部红斑鲜明，肌肉关节酸痛，心烦不宁，或意识欠清，甚则神昏谵语，口渴舌干或吐血衄血，大便数日一行，尿赤，舌质红绛，苔黄腻，脉洪数或弦数。证属热毒内燔，治以泻火解毒，清营凉血为主。因“斑属阳明热毒”之说，许多医家只一味清解阳明热毒，致使苦寒败胃伤阴、虚上益虚。因此，清热时，还须处处顾护阴液，方选犀角地黄汤、清营汤加减，使营分之热邪透出气分而解，通达三焦使热去毒清，同时培育肾阴。药用金银花、连翘、水牛角、生山栀、黄芩、桑叶、生地、丹皮、玄参、菊花、知母、山茱萸、青蒿、芦根、白茅根、紫草等。伴见神昏谵语、心烦不宁者，在西医对症治疗的基础上辅以静脉输注醒脑静、热毒宁或胃管送服紫雪丹、安宫牛黄丸开窍醒神。

2. 2 缓则标本兼治 SLE稳定期周期长，病损慢性累及五脏六腑，气血津液，尤以肾、脾、肝、心为甚。其特点往往既有肾、脾、肝、心之不足，又兼热、毒、瘀血之象，两者互为因果，彼此影响。辨证当属本虚标实，治疗应补虚泻实，正邪兼顾。

2.2.1 滋阴清热法:肾虚为虚证之首，诸虚之源，SLE尤以肾阴不足为多见。临床主要表现为五心烦热，午后较甚，脱发，皮疹色黯红，若隐若现，自汗、盗汗，口干咽燥，腰腿关节肌肉酸痛，心悸不寐，尿少水肿，舌红少苔，脉细数或沉虚数，治以滋阴降火，清热透邪，方选青蒿鳖甲汤、玉女煎、知柏地黄汤等加减，药用鳖甲、青蒿、秦艽、知母、黄柏、银柴胡、胡黄连、地骨皮、南北沙参、生地、天麦冬、玄参、玉竹、山萸肉、丹皮、女贞子、龟板等水煎服。

2.2.2 滋养肝肾法:肝肾阴虚，为SLE稳定期最常见的证型。临床可见偶有低热或不发热，皮疹呈褐色，毛发易脱，口燥咽干，时有头晕目眩，耳鸣，腰腿酸痛，月经不调或闭经，小便黄，大便偏干，舌红少津，苔薄黄，脉细数，治以滋养肝肾。方用首乌地黄汤、六昧地黄丸、二至丸等。药物选用生地黄、熟地黄、制首乌、续断、桑椹子、枸杞子、菟丝子、女贞子、山茱萸、旱莲草、山药、天麦冬、丹皮、黑大豆、猪茯苓、落得打、六月雪等。

2.2.4 养心宁志法：据《内经》“诸痛痒疮皆属于心”，易致阴血耗伤，心络痹阻，临床表现为胸闷心烦，乏力，不寐多梦，心悸气短，自汗盗汗，动则尤甚，舌尖红，苔薄白，脉虚数或结、代。治以益气养阴，宁志安神，方选宅中汤加减，药用人参、黄芪、炙甘草、酸枣仁、天冬、麦冬、茯神、当归、白芍、丹参、柏子仁、远志、紫河车、莲子心等，水煎服。

2.2.5 疏肝和络法：肝阴虚阳亢，肝络失和，可致皮肤红斑，胸胁胀痛，嗳气恶心，痞满，善怒，善叹息，头晕头昏，失眠多梦，女子月经不调或痛经，舌红两侧紫气，或伴有瘀点瘀斑，苔薄黄，脉弦细，治以滋阴养肝，理气解郁，方选丹栀逍遥散、小柴胡汤加减，药用水牛角、羚羊角、醋柴胡、黄芩、生地、山萸肉、丹皮、青蒿、半夏、桃仁、炙甘草、生姜、青皮、郁金等，水煎服。

2.2.6 益气活血法：SLE邪毒气虚，或致血不归经，或致血脉痹阻，不通则痛。临床可表现为体倦乏力，全身肌肤紫癜瘀斑，或吐血衄血，网状青斑，甲周花斑，闭经，或量少色暗，痛甚拒按，舌色紫斑，脉沉涩无力。此型可并见于各型之中，治以益气养血，化瘀通络，方选补阳还五汤加减，药用黄芪、当归、沉香、三七、红花、丹参、川芎、地龙、牛膝等，水煎服。

本病周期长，兼夹症较多，证型变化纷杂，证型虚实错杂，辨证分型与治疗要根据具体症情，逐一辨证，切不可强求。

3 典型病例 患者，女，45岁，2015年11月12日初诊，13年前因“反复白细胞减少，伴脱发、乏力、口腔溃疡、抗双链DNA抗体(dsDNA)(+)，尿蛋白()”，确诊为“系统性红斑狼疮”，平素口服环孢素、硫唑嘌呤、强的松等治疗。刻下症见：面色苍白无华，面部及下肢浮肿，乏力、自汗盗汗，腰酸，恶风肢冷，头发稀少，月经量少或闭经，舌紫而边缘有齿痕，苔白腻，脉沉细。辅检：血白细胞(WBC)2.5×109/L，尿蛋白()。辨为脾肾亏虚，瘀血阻络之证。治以健脾益肾，活血通络为法。处方：生黄芪、青蒿、丹参、鸡血藤、首乌藤各30 g，茯苓、益母草各15 g，熟地黄、山茱萸、党参、炒白术、菟丝子、丹皮、川芎、秦艽、黄精、麦冬、地龙各10 g，炙甘草6 g。上方服1月后，临床诸症缓解，尿蛋白()。2016年1月13日二诊：面肿、自汗盗汗明显好转，复查WBC：3.3×109/L，上方去首乌藤，加仙灵脾15g，仙茅10 g，14剂。2016年1月27日三诊：恶风肢冷较前好转，尿蛋白(+)，加芡实15 g、莲须10g、金樱子10 g，14剂。2016年2月10日四诊：症状较前均明显好转，夜眠不佳。复查WBC：4.5×109/L，尿蛋白(-)。上方加酸枣仁10g、茯神10g，继14剂。后电话随访，病情稳定。

按： 本患者证属脾肾亏虚，瘀血阻络。脾虚则气血生化乏源，无以荣养全身，故见面肿无华，气虚乏力；脾肾气虚则多汗，气虚及阳，则肢冷。夜寐不佳，盗汗乃阴虚火旺之兆；舌紫而边缘有齿痕，苔白腻，脉沉细乃脾肾亏虚，瘀血阻络之象。方以生黄芪、党参、炒白术、炙甘草以健脾益气止汗；茯苓健脾渗湿利尿消肿；青蒿、秦艽清虚热，解热毒；鸡血藤、首乌藤养血安神通络；益母草、地龙、川芎、丹参活血通络；熟地黄、山茱萸、麦冬滋阴清热；黄精、仙灵脾、菟丝子益脾肾，阳中求阴，泉源不竭。全方以补虚泻实而健脾益肾，活血通络之效。

4 结 语 姚树锦等[3]认为SLE发病是由于先天禀赋不足，再加上后天脾胃失于调养，导致肝肾两虚，卫阳不固；风、寒、湿、热等外邪乘虚而入，与内生之邪相互缠绵，日久难复，损及脏腑。属“虚损病”范畴[4]。在SLE的急性发作期，以激素、免疫抑制剂等西药为主，迅速控制病情。同时配合中药治疗，常以清热解毒、凉血消斑、活血通络止痛为法，多选清营化斑汤、犀角地黄汤加减，可起到提高疗效、减少不良反应等相辅相成的作用。病情缓解后则主张以中药为主，固本培元，辅以西药常规治疗。总之，SLE的治疗应以补虚泄实为大法，以益肾养阴、清化瘀毒为核心，辨证施治，定会收到满意的疗效。

[1] 刘淑清，陈湘君．复方“自身清”对62例轻中度活动性系统性红斑狼疮患者的临床观察[J]．黑龙江医药，2010，23(2)：224-226．

[2] 王 丹，姜丽丽，薛 鸾，等．滋阴补肾法治疗系统性红斑狼疮的临床疗效评价[J]．中华中医药学刊，2015，33(2)：407-411．

[3] 王维英，杨晓媛，邵燕燕，等．姚树锦治疗系统性红斑狼疮的经验[J]．陕西中医，2013，34(8)：1025-1027．

[4] 刘艳华，高金良，初洪波．应用中医虚损理论辨治系统性红斑狼疮的思考[J]．中国当代医药，2012，19(2)：110-111．

(收稿：2017-03-25)

*江苏省第四期“333工程”科研项目(BRA2015500)江苏省盐城市“515”领军人才项目

△通讯作者

红斑狼疮,系统性 /中医药疗法 补虚 泻实

R593.24

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2017.08.063