恶性胸膜间皮瘤误诊分析1例

魏 媛，袁 冶

（武汉市医疗救治中心，湖北 武汉 430000）

・病例报告・

恶性胸膜间皮瘤误诊分析1例

魏 媛，袁 冶

（武汉市医疗救治中心，湖北 武汉 430000）

分析1例恶性胸膜间皮瘤（MPM）临床特点及结合文献复习提高对该病的认识，本例经CT筛查及超声引导下胸膜活检证实MPM。

胸膜间皮瘤；胸膜炎；误诊

恶性胸膜间皮瘤（MPM）是一种相对少见而预后很差的胸部肿瘤，占胸膜肿瘤的5%，占所有肿瘤的0.04%[1]，近年来发病率逐渐增加。MPM起病隐匿，临床无特征性表现，早期诊断较困难，易与结核性胸膜炎[2]、胸膜转移性肿瘤、肺癌等疾病相混淆。本文通过分析我科收治的一例误诊为结核性胸膜炎的病人，旨在提高对恶性胸膜间皮瘤的认识。

1 资料

患者女性，56岁，因“发现肺部阴影三月余，胸痛二月”于2017年1月19日收入院。患者三月前因失眠于当地医院就诊，常规检查时发现肺部阴影，CT检查提示胸腔积液。当时无胸闷、胸痛症状，抽水化验提示淋巴细胞增多为主的渗出液，细胞学检查未见肿瘤细胞，遂予HRZE抗结核治疗，11月中旬起出现左侧胸痛，影响睡眠及食欲，11月24日复查肺部CT示病灶较前吸收，12月19日患者要求出院，院外继续口服抗结核药物，间断口服抗焦虑药物，仍感胸痛不能耐受。既往3年前诊断为糖尿病，仅控制饮食，2016年10月起口服“阿卡波糖”。患者职业为酒店客房服务员，无明确石棉接触史。入院后查体：T：36.5℃，HR：85次/分，R：20次/分，BP：114/75 mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，左中下肺呼吸音减低，叩诊浊音，双肺未闻及明显干湿性啰音，心腹未见异常。查血常规、肝肾功能正常，血沉：93.3 mm/h↑;糖化血红蛋白：6.7%↑；肿瘤标志物：铁蛋白：487.90 ng/mL↑，CA125、CA199、CA153均正常;血清结核蛋白芯片[2017-1-22 10:35:21]:16KDa（抗体）：阴性；38KDa（抗体）：阳性；LAM（抗体）：阳性；结核杆菌IgM抗体：阴性；结核杆菌IgG抗体：阴性；PPD阴性；3次痰结核涂片阴性；胸水常规检查：颜色：淡黄色；透明度：清亮；凝固性：无凝块；李凡他试验：阳性（+）；总蛋白:21.5 g/L↑；白细胞计数:57×*10^6/L；细胞分类：有核细胞分类PMN%:17；有核细胞分类MN%:93；碱性磷酸酶:13.0；葡萄糖:1.5 mmol/L↓；乳酸脱氢酶:799 U/ L↑；氯:107 mmol/L；腺苷酸脱氨酶:12 U/L；淀粉酶:14 U/ L；16KDa（抗体）:阴性；38KDa（抗体）:阳性；LAM（抗体）:阳性;结核杆菌IgG抗体:阴性;结核杆菌IgM抗体:阴性;甲胎球蛋白:0.0 ng/mL;癌胚抗原:0.00 ng/mL；CA125:1.9 U/mL；胸水细胞学示未见肿瘤细胞；肺部CT示左侧胸膜下多发结节，并左侧胸膜明显增厚，胸壁软组织稍肿胀，伴左侧少量胸腔积液，纵隔淋巴结增多、稍大，需鉴别胸膜间皮瘤及结核，建议穿刺活检。于彩超引导下行胸膜活检，病理报告示送检小条组织镜下主为增生的排列紊乱的梭形细胞，其细胞核增大，部分有异型，（胸膜）考虑肿瘤性病变，建议免疫组织化学检查；武汉兰卫医学检验所免疫组化结果回报示（胸膜）镜下见排列紊乱的梭形细胞，核大，深染，可见单个瘤细胞形成空腔，腔内见红细胞；结合免疫组化胸膜间皮瘤、血管源性肿瘤不能排除（组织太少）。患者于1月30日转肿瘤医院就诊。

图1

图2

图3

图4

2 讨 论

通常胸腔积液是MPM的首发症状，呼吸困难主要由积液引起，胸痛常为钝痛，胸部持续性疼痛表示胸膜外受累，侵犯了胸壁、肋骨或肋间神经，预后不良。我国多数地区MPM发病率很低，且由于缺少特异性症状和体征，该病早期诊断难度较大，国内误诊率在49%左右，患者就诊时基本已为晚期[3]。误诊原因：对MPM认识不足，MPM临床表现多样性；影像学鉴别诊断困难；胸水细胞学阳性率低；病理取材部位定位不准确[4]。本例患者早期并无明显临床症状，仅因其他疾病就诊时常规检查发现胸腔积液，按结核性胸膜炎治疗后胸水未再增加，故导致误诊。后因出现长时间顽固胸痛再次就诊才发现MPM。

胸部CT是目前首选的检查方法，但表现多为非特异性，包括胸腔积液，肋膈角变钝，肋骨破坏，纵隔增宽，心影增大等。较特异的表现有胸膜结节性增厚，局限性胸膜肿块等。此外，亦有少见表现为肺内孤立肿块或肺内多发大小不等的球形肿块。本例患者可见明显胸膜结节，后期CT见胸膜呈波浪状表现。胸水常规、生化、肿瘤标志物及胸水细胞学检查有助于诊断，但阳性率不高，本例患者多次细胞学检查均未见异常。相对于胸水细胞学检查，经皮胸膜活检能显著提高诊断率。胸腔镜活检是最好的确诊方法，阳性率98%，但是只在有条件的医院才能实行。超声或CT引导下穿刺胸膜活检相对简便易行，不失为另一种好手段。本例患者就是在超声定位下活检确诊。上皮样恶性间皮瘤与肺腺癌的形态学改变极为相似，常被误诊，最终确诊需依据病理及免疫组化检查[5]。

胸膜间皮瘤近年来发病率有逐年增加趋势，本病预后极差，患者常遭受极大痛苦，并在短期内死亡。及时准确的诊断，减少误诊是争取治疗时间的关键。

[1] Zucali,PA,De,Vincenzo,F,Simonelli,M,et,al.Future developments in the management of malignant pleural mesothelioma[J].Expert Rev Anticancer Ther,2009,9(4):453-467.

[2] 仝 丽,李宝兰,贺 伟.恶性胸膜间皮瘤51例临床分析[J].中国医刊,2011,46(9):71-74

[3] 程 蕾,许亚萍,毛伟敏.恶性胸膜间皮瘤靶向治疗进展[J].国际肿瘤学杂志,2014,4(01):52-55.

[4] 陈济超,陈凯丽,姜宏英.恶性胸膜间皮瘤11例临床病例分析[J].中国临床医生,2013,41(11):37-39.

[5] Scherpereel,A,Astoul,P,Baas,P,et,al.Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma[J]. Eur Respir J,2010,35(3):479-495.

本文编辑：赵小龙

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ISSN.2095-8242.2017.037.7309.02