Ahmed青光眼引流阀植入术和小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床疗效分析

胡佳丽，胡 颖，赵东升，周 哲

·临床医学·

·论著·

Ahmed青光眼引流阀植入术和小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床疗效分析

胡佳丽，胡 颖，赵东升，周 哲

目的 比较分析Ahmed青光眼引流阀植入术和小梁切除术两种不同手术方式治疗新生血管性青光眼的临床疗效。方法 回顾性分析我院2011年1月至2015年12月收治的新生血管性青光眼患者35例35眼的临床资料，所有患者术前1周均给予雷珠单抗0.5 mg玻璃体腔内注射治疗，其中18例18眼接受Ahmed青光眼引流阀植入术，另外17例17眼接受小梁切除术。术后随访9个月，分别对2组的术后眼压、视力和并发症发生率进行比较。结果 2组术后不同时期眼压(术后9个月内)均较术前显著下降，差异均有统计学意义(P<0.01)。2组术后1周和1个月的眼压差异无统计学意义(P>0.05)，但术后3个月、6个月和9个月2组眼压差异均具有统计学意义(P<0.05)。术后视力提高2组之间差异无统计学意义(P>0.05)。结论 治疗新生血管性青光眼，玻璃体腔注射雷珠单抗联合Ahmed青光眼引流阀植入术对比小梁切除术，具有更为持久的降压作用，疗效更确切。

新生血管性青光眼；雷珠单抗；引流阀植入术；小梁切除术

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma, NVG)是难治性青光眼较为常见的一种，该病治疗十分棘手，常规降眼压药物及传统滤过性手术疗效不佳，多数患者因眼压最终无法控制导致失明，甚至被迫行眼球摘除手术治疗。近年来，随着眼内抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)药物的应用，对于药物无法控制的NVG，目前有效的手术方法主要有两种：一种是玻璃体腔注射雷珠单抗联合青光眼小梁切除术，另一种是玻璃体腔注射雷珠单抗联合青光眼引流阀植入术。本研究主要是比较以上2种手术方法治疗NVG术后眼压控制情况及手术安全性。

1 对象与方法

1.1 对象

2011年1月至2015年12月于新华医院和解放军第四一一医院眼科就诊的NVG患者35例(35眼)。纳入标准：(1)NVGⅡ、Ⅲ期患者；(2)局部应用抗青光眼药物2种以上眼压仍>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，眼球胀痛自觉症状明显者。排除标准：(1)既往曾行小梁切除手术者；(2)患眼玻璃体积血严重，或晶体混浊严重，眼底窥不清，不能行视网膜光凝术者；(3)有手术禁忌证，心脑、肝肾功能不全者或血糖控制不稳定者。最后纳入本研究的有35例(35眼)，其中男21例，女14例。据手术治疗方式不同分为Ahmed青光眼引流阀植入术组(A组)和小梁切除术组(B组)。A组18例18眼，其中男11例，女7例；年龄39～68岁，平均(54.30±9.16)岁；眼压31～62 mmHg，平均(49.51±8.27)mmHg；病因包括糖尿病性视网膜病变9例(9眼)，视网膜中央静脉阻塞7例(7眼)，视网膜分支静脉阻塞1例(1眼)，视网膜静脉周围炎1例(1眼)；视力：无光感者4眼，光感者3眼，手动者3眼，指数者3例，0.01～0.02者2例，>0.02者3例；NVGⅡ期10例10眼，NVGⅢ期8例8眼。B组17例17眼，其中男10例，女7例；年龄42～73岁，平均(56.27±8.97)岁；眼压35～63 mmHg，平均(50.38±9.12)mmHg；病因包括糖尿病性视网膜病变8例(8眼)，视网膜中央静脉阻塞6例(6眼)，视网膜静脉周围炎1例(1眼)，视网膜中央动脉阻塞1例(1眼)，病因不明1例(1眼)；视力：无光感者4眼，光感者4眼，手动者3眼，指数者2例，0.01～0.02者2例，>0.02者2例；NVGⅡ期9例9眼，NVGⅢ期8例8眼。2组患者在性别、年龄、眼压、视力和NVG分期方面差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

NVG分期[1]：Ⅰ期(青光眼前期)：新生血管出现在瞳孔缘、虹膜根部、小梁内面，无眼压升高。Ⅱ期(开角型青光眼期)：新生血管增多、增粗，并形成新生血管膜。血管膜覆盖于虹膜前面形成虹膜红变，小梁内面的血管膜使小梁变厚，有眼压升高。Ⅲ期(闭角型青光眼期)：新生血管膜收缩，将虹膜根部提高到Schwalbe线，形成周边虹膜前粘连，并且使虹膜前面牵引性收缩，引起瞳孔缘外翻，眼压明显升高。

1.2 方法

1.2.1 玻璃体内注射雷珠单抗 聚维酮碘消毒液常规消毒铺巾，开睑器开睑，颞上象限角膜缘后4.0 mm处进针，方向对准眼球中心位置，进针深度为6～8 mm，缓慢推注药物，注入雷珠单抗0.5 mg(0.05 ml)，拔出针头，棉签按压注射部位30～60 s，密闭巩膜进针点防止注射液返流；同时行前房穿刺抽取房水0.05～0.10 ml降眼压，术毕，涂典必舒眼膏，无菌纱布包盖。术后局部点氧氟沙星滴眼液5～7 d。

1.2.2 Ahmed青光眼引流阀植入术 玻璃体内注射雷珠单抗后1周，见虹膜面新生血管消退，遂行Ahmed青光眼引流阀植入术。具体步骤：球后神经阻滞麻醉后，做颞上象限角膜缘结膜切口，向后分离颞上方球结膜球筋膜与巩膜的粘连，至赤道部，根据患者的年龄、Tenon 囊的厚度，将约7 mm×7 mm大小、浓度为0.3 g/L的丝裂霉素棉片置于球筋膜瓣与巩膜面之间，作用时间3 min，取出棉片后用平衡盐溶液彻底冲洗干净。取出Ahmed青光眼引流阀，行引流阀初始化。将引流阀置于颞上方赤道部附近巩膜表面，引流盘前缘用6-0线缝合2针，固定于距角膜缘后10 mm浅层巩膜上，用23 G针头按引流管方向距角膜缘3 mm做巩膜隧道行前房穿刺，修剪引流管至适当长度，引流管口斜面朝上自巩膜隧道插入前房1.5～2.0 mm，固定缝合，分层对位缝合球筋膜和球结膜，术毕。

1.2.3 小梁切除术 在玻璃体内注射雷珠单抗后1周，见虹膜面和房角新生血管消退，即行小梁切除术。具体步骤：局部浸润麻醉后，11点位弧形剪开球结膜，做以上穹窿为基底的结膜瓣，巩膜表面止血后作以角膜缘为基底的3 mm×4 mm的1/2巩膜厚度的巩膜瓣，将约3 mm×3 mm大小、浓度为0.3 g/L的丝裂霉素棉片放置巩膜瓣下再覆盖球结膜，作用时间3 min，然后用平衡盐溶液彻底冲洗。角膜缘2:30位行前房穿刺，待眼压降低后，切除巩膜瓣下1 mm×2 mm的小梁组织，并行虹膜根切术，10-0线缝合固定巩膜瓣两侧角各1针，缝合球结膜，恢复前房，见滤过泡形成良好，球结膜瓣处无渗漏，术毕。

1.2.4 视网膜光凝术 根据眼底清晰情况，2组患者均于术后2周左右开始行全视网膜光凝术，分3～4次完成，每次间隔7 d。周边部及中周部光斑大小为200～300 μm，能量150～250 mW，后极部光斑大小50～150 μm，能量为100～150 mW，曝光时间0.1～0.15 s，以Ⅱ～Ⅲ级光斑反应为宜，总光凝点约1 200～1 800个。

1.2.5 术后观察指标 监测术后1周、1个月、3个月、6个月及9个月的眼压、视力及术中术后并发症的情况。完全成功：眼压≥6 mmHg和≤21 mmHg；相对于术前眼压降低≥30%；未使用降眼压药物：无严重眼部并发症。条件成功：需要联合应用抗青光眼药物才能将眼压控制在完全成功标准。手术失败：药物无法控制眼压(用药≥3种)，需要进一步抗青光眼手术；或出现严重眼部并发症[2]。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 18.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术前后眼压情况比较

2组患者术前眼压比较差异无统计学意义(P>0.05)。随着术后时间的延长，2组的眼压均有一定程度的增加，但2组术后不同时期眼压(术后9个月内)均较术前显著下降，差异均具有统计学意义(P<0.01)。2组术后1周和1个月的眼压差异不具有统计学意义(P>0.05)，但术后3个月、6个月和9个月2组眼压差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 Ahmed青光眼引流阀植入组和小梁切除组患者手术前后不同时期眼压变化(mmHg，x±s)

注：与同组术前比较aP<0.01，与小梁切除组比较bP<0.05

2.2 2组患者术后视力变化

术后6个月，A组6眼术后视力提高，其中2眼从手动提高到0.01，1眼从手动提高到指数，2眼从指数提高到0.01，1眼从0.01提高到0.04，其余12眼视力未改变。B组3眼术后视力提高，其中1眼从光感提高到手动，1眼从手动提高到指数，1眼从手动提高到0.01，其余14眼视力未改变。2组差异无统计学意义(P=0.18)。

2.3 2组患者术后并发症比较

所有病例均无术中及术后眼内大出血、视网膜脱离、眼内炎、恶性青光眼等严重并发症。A组术后3眼出现Ⅰ～Ⅱ型浅前房，其中1眼出现脉络膜脱离，1周后缓解；术中2眼虹膜表面少量渗血，术后2～4 d积血吸收。B组术后7眼出现Ⅰ～Ⅱ型浅前房，5例予以阿托品散瞳局部加压包扎2～4 d后恢复正常；2例滤过不畅，保守治疗5 d无效后，从角膜侧切口注入乳酸钠林格注射液行前房成形术，并在滤过泡上方眼睑皮肤面加压小棉球，继续加压包扎2～3 d后前房深度恢复正常；4眼出现脉络膜脱离；3眼术中少量前房出血，术后2～5 d积血吸收。

3 讨论

NVG病因复杂，糖尿病性视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞、眼缺血综合征、眼外伤等均可导致NVG，引起患者眼压增高、眼球剧痛、视力丧失等[3]。其发病机理主要是由于以上疾病的发生使视网膜正常血液循环状态发生了病理性改变，导致眼部严重缺血缺氧，促使大量VEGF的释放，进而导致缺氧区视网膜新生血管的大量增生，新生血管向前生长，形成的新生血管膜覆盖于前房角使小梁变厚，小梁网滤过功能逐步丧失，虹膜根部新生血管膜收缩，使周边虹膜发生前粘连，房角关闭，眼压升高[4]。因此，有效抑制新生血管的形成是治疗NVG的主要方法之一[5]。雷珠单抗是一种人源性VEGF亚型单克隆抗体，可与VEGF相同的亚型结合，通过非特异性的与所有活化形式的VEGF-A结合，抑制VEGF和受体的相互作用，减少新生血管活动及降低血管的渗透性[6]，从而促使NVG前房角和虹膜新生血管的消退，减少术中术后前房出血等风险，为顺利实施滤过性手术创造了条件。全视网膜光凝术(panretinal photocoagulation，PRP)可有效改善眼底视网膜缺血缺氧状态。Ohnishi Y 等[7]研究表明足量的PRP可以使68%患者的新生血管消退。Evans JR 等[8]研究表明全视网膜光凝术可使糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)的进展及玻璃体积血的风险下降50%以上，PRP对DR视功能及疾病的预后都有很重要的作用。

对于NVGⅡ、Ⅲ期的患者，抗VEGF的药物及PRP虽然可以显著抑制新生血管的生成，但是无法有效降低房角病变患眼的眼压，因此还需要联合手术治疗来控制患者的眼压。目前针对NVG治疗的手术方法较多，其中较为常见及有效的手术方法主要有抗VEGF的药物联合小梁切除术和青光眼引流阀植入术[9-13]。本研究采用玻璃体腔注射雷珠单抗后行青光眼引流阀植入术对比小梁切除术治疗NVG，分析两种不同手术方式控制NVG患者眼压的效果及手术的安全性。本研究结果显示，联合青光眼引流阀植入术或小梁切除术后患者的眼压均较术前明显下降，提示青光眼引流阀植入术或小梁切除术可显著降低NVG的眼压。在随访中发现，引流阀组相比小梁切除术组，在术后3个月、6个月和9个月的眼压差异具有统计学意义，前者明显低于后者，提示两种手术方法对NVG眼压的控制存在一定的差异。青光眼引流阀植入术患者术后眼压波动相对较小，而小梁切除术患者术后眼压有明显的增加过程。但2组在提高视力方面，差异无统计学意义。并发症方面，所有病例均无术中及术后眼内大出血、视网膜脱离、眼内炎、恶性青光眼等严重并发症。引流阀组术后3眼出现Ⅰ～Ⅱ型浅前房，小梁切除术组术后7眼出现Ⅰ～Ⅱ型浅前房。虽然Ahmed引流阀为单向压力敏感阀，当眼压高于8 mmHg时才会开放[14]，但引流管口周围的渗漏、炎症和睫状体功能等相关因素常会导致术后浅前房和低眼压[15]。

综上所述，采用Ahmed青光眼引流阀植入术联合玻璃体内注射雷珠单抗及全视网膜光凝术治疗NVG，可以显著降低患眼的眼压，使视网膜缺血缺氧状态得以缓解，减少VEGF的产生，促进新生血管萎缩，有效延缓疾病的进展。其远期眼压控制效果优于小梁切除术联合玻璃体内注射雷珠单抗及全视网膜光凝术。

[1] 徐亮,吴晓,魏文斌.同仁眼科手册[M]. 2版.北京：科学出版社，2011:216-218.

[2] 白玉婧, 王梅, 李轶擎, 等. FP-7Ahmed青光眼引流阀治疗新生血管性青光眼的临床效果[J]. 中华眼科杂志, 2011, 47(10): 893-897. DOI:10.3760/cma.j.issn.0412-4081.2011.10.007.

[3] Fong AW, Lee GA, O'Rourke P, et al. Management of neovascular glaucoma with transscleral cyclophotocoagulation with diode laser alone versus combination transscleral cyclophotocoagulation with diode laser and intravitreal bevacizumab[J]. Clin Experiment Ophthalmol, 2011, 39(4): 318-323. DOI:10.1111/j.1442-9071.2010.02449.x.

[4] 孙小凤, 赖铭莹, 周晓棠. 新生血管性青光眼的研究进展[J]. 临床眼科杂志, 2015, 23(5): 475-478. DOI:10.3969/j.issn.1006-8422.2015.05.032.

[5] Park SC, Su D, Tello C. Anti-VEGF therapy for the treatment of glaucoma: a focus on ranibizumab and bevacizumab[J]. Expert Opin Biol Ther, 2012, 12(12): 1641-1647. DOI:10.1517/14712598.2012.721772.

[6] Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration[J]. N Engl J Med, 2006, 355(14): 1419-1431. DOI:10.1056/NEJMoa054481.

[7] Ohnishi Y, Ishibashi T, Sagawa T. Fluorescein gonioangiography in diabetic neovascularisation[J]. Albrecht von Graefes Archiv fur klinische und experimentelle Ophthalmologie, 1994, 232(4): 199-204. DOI:10.1007/bf00184005.

[8] Evans JR, Michelessi M, Virgili G. Laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2014(11): CD011234. DOI:10.1002/14651858.CD011234.pub2.

[9] 曾苗, 宋艳萍, 张文强. 小梁切除术与青光眼阀植入术治疗原发性开角型青光眼的对照研究[J]. 国际眼科杂志, 2015, 15(5): 839-842. DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2015.5.25.

[10] 张雪翎, 李甦雁, 张正培, 等. 青光眼引流阀植入与小梁切除术治疗新生血管性青光眼的疗效比较[J]. 国际眼科杂志, 2014, 14(2): 349-351. DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2014.02.44.

[11] 陈丽娜, 邹吉新. FP-7 Ahmed青光眼引流阀植入术和小梁切除术治疗难治性青光眼的疗效比较[J]. 大连医科大学学报, 2015, 37(5): 496-499. DOI:10.11724/jdmu.2015.05.20.

[12] 唐敏, 傅扬, 富名水, 等. 青光眼引流阀植入术与小梁切除术对巩膜扣带术后难治性青光眼疗效[J]. 中华眼外伤职业眼病杂志, 2012, 34(3): 188-192. DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2012.03.009.

[13] 王辉. 两种手术方法对新生血管性青光眼治疗效果的临床研究[J]. 医学理论与实践, 2013, 26(18): 2396-2398. DOI:10.3969/j.issn.1001-7585.2013.18.008.

[14] Sarkisian SR Jr. Tube shunt complications and their prevention[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2009, 20(2): 126-130. DOI:10.1097/ICU.0b013e328323d519.

[15] 张秀兰. 房水引流阀植入手术的喜和忧[J]. 中国实用眼科杂志, 2012, 30(10): 1133-1136. DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2012.10.001.

(本文编辑：莫琳芳)

Clinical effect of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy on neovascular glaucoma

HuJiali,HuYing,ZhaoDongsheng,ZhouZhe

(DepartmentofOphthalmology,No. 411HospitalofCPLA,Shanghai200081,China)

Objective To compare and analyze clinical efficacy of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy in patients with neovascular glaucoma (NVG).Methods A retrospective analysis was made on the clinical data of 35 cases of neovascular glaucoma (35 eyes) that

treatment in the hospital from January 2011 to December 2015. One week before surgery, all the patients had 0.5 mg Bevacizumab injection in vitreous chamber. And of all the cases, 18 cases (18 eyes) had Ahmed glaucoma valve implantation and 17 cases (17 eyes) had trabeculectomy. Nine months of medical follow-ups were made after surgery. Intraocular pressure (IOP), visual acuity and rates of complications after surgery were observed and compared between the patients of the 2 groups.Results Intraocular pressures at different time points (9 months after surgery) for 2 the groups after surgery were significantly decreased as compared with those before surgery, and statistical significance could be seen, when comparisons were made between them (P<0.01). There were no statistically significant differences in intraocular pressure between group A and B, 1 week and 1 month after surgery (P>0.05). However, 3, 6 and 9 months after surgery, statistical significance could be noted in intraocular pressure, when comparisons were made between the two groups (P<0.05). There were no significant differences in postsurgical visual acuity between the patients of the 2 groups (P<0.05).Conclusion In the treatment of neovascular glaucoma, intravitreous injection of Bavacizumab combined with glaucoma valve implantation could produce more persistent decreasing effect with better therapeutic efficacy, as compared with trabeculectomy

Neovascular glaucoma; Bevacizumab; Glaucoma valve implantation; Trabeculectomy

200081 上海，中国人民解放军第四一一医院眼科(胡佳丽、胡颖、周哲)；上海交通大学医学院附属新华医院眼科(赵东升)

周哲，电子信箱：zhouzhe1212@163.com

R779.62

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.04.013

2017-01-06)