冮顺奎主任虚实相参辨证论治抑郁症经验

范平++李律宇++李红++杨瑞宇++顾蘅++冮顺奎

摘要：抑郁症是一种临床常见病、多发病，因其病程缠绵，易反复而著称。在其漫长治疗过程中，常因心理因素、季节因素、环境因素、劳累等因素改变病人体内脏腑虚实变化，因此冮主任临床辨证中灵活应用阴阳、虚实、表里、寒热、五脏相生、相克理论看待实中有虚、虚中夹实、由实转虚、虚实夹杂的实际问题，做到辨证切合患者真实情况，对病程有一定前瞻性和预见性。

关键词：抑郁症；虚实相参法；辨证诊治

中图分类号：R7494文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0003-03

随着人们生活节奏的加快，工作压力的增加，各种选择、机遇增加，人们内心面临纠结、矛盾，冲突，心理负荷增加，社会因素对人类健康的影响越来越显著，抑郁症已成为临床上常见的疾病。严重危害现代人身心健康。根据WHO一项全球疾病负担的调查，预计到2020年抑 郁 症 将 成 为继心血管疾病之后导致患者丧失劳动能力的第2大疾病，且具有高发病，高复发，高自杀，高医疗成本的特点。[JP]

中医药治疗该病有一定优势，冮顺奎主任按中医辨证采用方剂治疗，观察中药方剂治疗抑郁症的疗效，结果报道如下。

1临床辨证，结果符合历代经典证型

笔者对冮顺奎主任日常临床确诊的抑郁症患者60例进行中医证候辨证，结果符合历代经典证型，总结如下几类：肝郁气滞、气滞痰郁、气滞血瘀、忧郁伤神、肝郁脾虚、肝肾阴虚、心脾两虚、脾肾阳虚、气郁化火、阴虚火旺。

各型表现及治疗方法：①肝郁气滞证：表现为：情绪抑郁，焦虑，烦躁，神思迟钝，喜叹息，静而少动或运动迟缓；伴咽有梗阻感，胸胁、乳房和少腹胀痛；妇女痛经、闭经或月经先后无定期，嗳气，性欲减退，脉弦。②气滞痰郁证：表现为情绪抑郁，精神疲惫，表情沮丧，神思迟钝，嗜卧少动，妄见妄闻，善叹息；伴胸脅脘腹胀闷，纳差，恶心欲呕，咽有梗阻感，泛吐痰涎，眩晕，舌质淡红、苔白腻，脉弦滑。③气滞血瘀证：表现为情绪抑郁，目光呆滞，欲寻短见，烦躁，神思迟钝，运动迟缓，伴面色晦暗，头痛如刺，胸胁、乳房或少腹胀痛或刺痛，妇女闭经或月经先后无定期，舌质紫暗或瘀点、瘀斑，脉弦涩或沉细。④忧郁伤神：表现为情绪低沉，目光呆滞，易惊胆怯，遇事犹豫不决，欲言又止、吞吞吐吐，恶闻声响，多疑善惑，夜寐不安、易惊易醒，舌质淡红、苔白，脉弦细。⑤肝郁脾虚证：表现为情绪抑郁，多愁善虑，悲观厌世，少寐多梦，善叹息，嗜卧少动；伴胸胁、乳房或少腹胀痛，脘腹胀痛，倦怠乏力，形体消瘦，纳差，妇女痛经、闭经或月经先后无定期，性欲减退，大便溏，舌质淡红或淡白，脉细或沉细。⑥肝肾阴虚证：表现为情绪低沉，精神疲惫，健忘，少寐或多梦，心烦易惊，自责自罪；伴口干不喜饮，五心烦热，盗汗，胁肋隐痛，腰膝酸软，两目干涩，妇女月经量少或闭经，舌红或绛有裂纹，少苔或剥脱苔，脉弦细或细数。⑦心脾两虚证或脾肾阳虚症：表现为情绪低沉，表情沮丧，神思迟钝，善悲易哭，嗜卧少动，倦怠乏力，易惊胆怯，心悸，少寐，健忘；伴面色萎黄或[XC白光.TIF；%115%115]白，形寒肢冷，纳差，腹胀，大便溏，小便清长，性欲减退，舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或细弱。⑧气郁化火：头胀、头痛、头晕、目弦、口苦、尿色黄赤、心神不定、坐卧不安、易怒、心烦不安、舌质红、脉数。⑨阴虚火旺、耳鸣如蝉、五心烦热、双眼干涩、视物模糊、口舌干燥、腰痛、神疲盗汗、手足心汗出，舌质红、舌苔黄、脉数。

2病证结合虚实相参

21虚证气虚：气短、懒言、倦怠、嗜卧、语声低微、善恐易惊、胆小怕事、善处独室、自汗、口唇色淡、便溏、舌边有齿痕、舌体胖大、舌质淡、苔白、舌笞薄、脉细。血虚：面色萎黄、面色不化、心悸。阴虚：耳鸣如禅、五心烦热、双眼干涩、视物模糊、口舌干燥、腰痛、腰痠、盗汗、手足心汗出。阳虚：面色萎黄或恍白，形寒肢冷，纳差，腹胀，大便溏，小便清长，性欲减退，舌质淡胖或有齿痕，脉沉细或细弱。

22实证气郁：胸闷、善太息、脉弦、脉沉。气滞：嗳气、泛酸、胃胺胀满、两胁胀痛、少腹胀痛、食后胀满、脉弦。痰浊：表情淡漠、反应迟钝、面色晦暗、头重、股体麻木、舌苔厚、舌答腻、脉滑。血瘀：舌下静脉曲张、舌有疲点疲斑、口唇紫暗、舌质暗。火热：易怒、头晕、头胀、头痛、目岐、口苦、大便干结、尿色黄赤、口唇色红、舌质红、脉数、舌苔黄。

3以肝为主多脏协调补虚泄实

肝主疏泄、调节情志的功能，与情志病发生发展的密切相关。“多情交织，首先伤肝”，肝与人体情绪变化密切相关，其他方面还涉及心、脾、肺、肾四脏。自古以来，从肝论郁为大多数医家所认同。抑郁症系情志致病，其原发在肝，兼及脾肾。初期多实，久病兼虚。基本病机为肝气郁结，并贯穿疾病始终。肝气虚是抑郁症的基本病机，与阳气不足、升发无力导致的“虚气郁滞”关系较为密切，而与当前的“肝郁气滞证”无关。肝郁气滞在郁证发病中居首位，郁证之初以气滞为主，继发血痹、火郁、痰结、食滞等，经久不愈，由实转虚，随其影响的脏腑及耗损气血阴阳的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

中焦脾胃对五脏神志活动具有重要的调节作用。从五脏皆藏神的理论来看，脾胃在整体协调关系中起着“枢轴”的关键作用，是调控神志活动的关键脏腑。这中间也体现着中医虚实相参辨证论治脾胃气机的升降是人体气机升降出入的根本所在，且“思伤脾”，思虑过度，脾胃受累，升降失常，郁结于里而发病。“思”是抑郁症的主要病因，“因思致病”，“因病致思”，两者交互作用，形成思伤脾，脾虚，气滞血凝，实证的恶性循环，是抑郁症病情反复的重要根结。治疗时除了心理疏导，重要在于健脾益气以散结，使脾气健运，气血畅达，则不疏肝而郁自畅。

中焦脾胃气机升降失调，会导致抑郁症的主要病理因素“痰、热、瘀、风、虚”的产生，这些实性病理产物停滞中焦损伤脾胃，导致的脾虚再次加重了这些实性[FL）][SD1，1][FQ（24*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]病理产物的堆积，从此循环反复，病渐日深。故在抑郁症的治疗中要重视脾胃虚弱与实性病理产物的关系，合理交替运用补虚攻邪，灵活等待变化中的疾病。[JP]

情志之病可从脑论治。脑神之病，或由于本脏之亏乏所致，或由于气滞、血瘀、痰浊为害。临证时从虚实两类思辨：虚证者，多为髓海不足，可用益气养血、添精益髓诸法；实证者，常加镇肝熄风、化痰通络、醒脑开窍诸法。“脑神紊乱”是抑郁症的主要病机，提出通过奇经调理脑神来治疗抑郁症。临床上将奇经辨证与脏腑辨证相结合，调督脉以振奋阳气，调整脑神紊乱；调阴维脉、冲脉以解郁畅神，调阴阳跷脉以交通阴阳，调治任脉以平降胸腹逆气，再配合脏腑辨证，标本兼治，以获佳效。

抑郁证分为早、中、晚三期，分别采用理气、化痰、祛瘀、补虚之法加以论治。发病早期，气证居多，病位在肝，常有胸胁满闷，喜叹息，失眠，健忘，不善与人交往，舌边红、苔薄白或薄黄，脉弦等症，选用逍遥散为主方加减治疗。发病中期，临床以瘀证、痰证多见。偏于痰者可有不寐或多寐，头昏重等症，重者呕恶，胸闷，兴趣减少，舌红、苔白或黄腻，脉弦滑等症。选用温胆汤为主方，增以白僵蚕、郁金、菖蒲、远志，化痰开窍、解郁安神；偏于瘀者多有失眠多梦，头痛日久，痛如针刺而有定处，急躁易怒，入暮潮热，唇黯或两目黯黑，舌质紫黯，或见瘀斑瘀点，脉涩等症，选用血府逐瘀汤加减治疗。若血行瘀滞，心神失养，易伴见心悸失眠，酌加生晒参、酸枣仁、茯神以养心安神。发病晚期，因迁延日久，耗损气血，脏腑亏虚，故临床多见虚证。多有面色无华，情绪低落郁郁寡欢，心悸失眠，头晕耳鸣，食少纳呆，舌淡红、苔薄白，脉沉细弱等症，选归脾汤加减治疗本证。然久病多虚、久病多瘀，常致虚实夹杂，倘虚中夹瘀，则应于补养之剂中加以活血养血之品，如当归、鸡血藤，使补不留瘀。

4小结

冮顺奎主任指出，目前中医在抑郁症的治疗上，多为以脏腑定位、气血、阴阳辨证分型为主要方法。较少考虑虚或者实、实中有虚、虚中夹实、由实转虚、虚实夹杂的实际问题，而虚实这对关系正是反映病变病因、病机、病变程度、病情轻重的关键因素，因此在辨证方面应全面考量正邪两方力量，做到辨证切合患者真实情况，最终提高临床疗效。这一关系的把握，也将对患者病情轻重、病程长短、病变性质的掌控有一定前瞻性和预见性。[KH*1D]

参考文献：

[1]周仲瑛中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：392-400