MRI与超声在产前胎盘植入诊断中的对比研究*

吴奇新 王文权 陈玉香 陈善冰 丁 可 叶建军

MRI与超声在产前胎盘植入诊断中的对比研究*

吴奇新①王文权①陈玉香①陈善冰①丁 可②叶建军①

目的：探讨磁共振成像(MRI)和超声显像技术在产前胎盘植入诊断中的价值。方法：回顾性分析医院收治的49例疑似产前胎盘植入的患者资料，所有患者均分别行MRI和超声检查，经手术和(或)病理检查确诊，分析并比较两种检查方法对产前胎盘植入的诊断价值。结果：MRI与超声均可以清晰显示胎盘的形态、位置、边界、内部信号及血管分布等情况。胎盘植入的MRI影像学特征包括迂回流空血管、子宫下段肿胀、基层局限性变薄或中断、宫颈肿胀；超声影像学特征包括胎盘内部及周边血管不畅、胎盘后间隙消失、基层局限性变薄或中断、胎盘位置异常。所有患者中经手术和(或)病理检查确诊为胎盘植入患者18例，MRI检查提示胎盘植入阳性17例，阴性32例，误诊1例，漏诊2例；超声检查提示胎盘植入阳性16例，阴性33例，误诊1例，漏诊3例。统计分析发现MRI和超声的Kappa值分别为0.87和0.82(均＞0.75)。MRI和超声对胎盘植入诊断的灵敏度、特异度和准确率比较差异均无统计学意义(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)。结论：MRI与超声在产前胎盘植入诊断中与手术和(或)病理检查具有较高一致性，且互为补充，因此应根据各自的影像学特征分别对胎盘植入患者进行产前诊断，降低误诊率和漏诊率，提高检出率。

胎盘植入；产前诊断；磁共振成像；超声

胎盘植入是一种严重的产科并发症，其发病的主要机制是由于子宫底层蜕膜减少或缺如，引起胎盘和子宫之间蜕膜海绵层生理性裂缝线消失，导致胎盘紧紧粘附于底层蜕膜，甚至胎盘绒毛侵入子宫肌层，若产前未发现或发现不及时，则可能造成产妇大出血、休克、子宫穿孔、甚至术中死亡等严重事件[1-3]。因此，对于产妇而言胎盘植入的产前诊断至关重要。精确的诊断可以为产妇的孕期护理、手术方案和产后护理提供依据。早期胎盘植入患者临床上一般无明显症状，或有轻微腹痛、阴道出血等症状，易被忽略或者误诊为其他妇科疾病[4]。因此，寻找胎盘植入诊断的典型临床表现及特征性检测指标至关重要。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和超声显像是临床上诊断产前胎盘植入的主要方法[5-6]。本研究回顾性分析在医院就诊的49例疑似产前胎盘植入的患者资料，对其MRI和超声检查结果进行分析对比，探讨MRI和超声在产前胎盘植入诊断的影像学特征，以手术和(或)病理结果作为最终确诊手段，分析并比较两者的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年2月至2016年10月崇左市人民医院收治的49例疑似产前胎盘植入的患者资料，并进行回顾性分析，患者年龄24～35岁，平均年龄(29.12±3.45)岁；孕周27～39周，平均孕周(32.87±4.56)周；初产妇26例，经产妇23例；既往有宫腔镜检查史、子宫手术史24例；此次经剖宫产分娩36例，自然分娩13例。对所有患者行产前MRI和超声检查结果进行对比分析，其中超声检查包括二维灰阶和彩色多普勒超声。本研究已通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①伴有胎盘植入高危因素者，如高龄、前置胎盘、宫腔镜检查史及子宫手术史等；②孕周为27～39周。

1.3 仪器与材料

采用MAGNETOM Avanto型GEHDx1.5T磁共振仪(德国西门子)；PHILIPS IU22，PHILPS IE33，X-150彩色多普勒超声诊断仪(荷兰PHILIPS公司)。

1.4 检查方法

(1)MRI检查。患者呈仰卧位，以体线圈作为发射线圈，腹部相控阵线圈作为接收线圈。经腹部及盆腔行冠状位、轴位和矢状位扫描，扫描序列包括SS-FSE，FIESTA和T1抑脂序列；扫描矩阵288×256，视野400 mm×400 mm，层间距0.5～1.0 mm，层厚3～5 mm。注意观察胎盘的外观形态、位置、厚度、是否有出血灶以及是否在与子宫附着处有局限性膨出。

(2)超声检查。患者采用仰卧位，保持膀胱充盈。采用彩色多普勒超声诊断仪对患者行腹部超声，探头频率设置为3.5～5.0 MHz；阴道超声探头频率设置为5.5～7.0 MHz。采用二维灰阶腹部超声常规扫查胎儿胎盘一般情况，注意观察胎盘的外观形态、位置、厚度、边界及回声等情况。采用彩色多普勒超声对胎盘和子宫内部信号及血管分布等情况进行观察。

1.5 评价方法

所有MRI及超声结果均由2名高年资的主治医师采用盲法进行回顾性阅片并记录，对于有争议的病例经讨论后统一结果。所有接受MRI和超声影像学检查的疑似胎盘植入患者，产后经手术和(或)病理检查后判断是否为胎盘植入。

1.6 统计学方法

华北多特高压交直流强耦合大受端电网系统保护方案设计//罗亚洲,陈得治,李轶群,王青,张剑云,訾鹏,等//(22):11

采用SPSS 19.0软件对研究所得数据进行统计分析，计数资料采用频数和频率表示，比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。一致性检验应用Kappa检验，当Kappa≥0.75表示两者一致性较好。

2 结果

2.1 MRI与超声诊断胎盘植入特征性征象分析

(1)MRI检查征象。在49例疑似产前胎盘植入患者中，经手术和(或)病理证实18例为胎盘植入，其余31例无胎盘植入。胎盘植入阳性患者与阴性患者MRI图像可出现不同的特征性征象，在迂曲流空血管、子宫下段肿胀、基层局限性变薄或中断和宫颈肿胀这些征象上，两组的检出率比较，差异具有统计学意义(x2=38.672，x2=15.623，x2=23.902，x2=8.125；P＜0.05)；但是在胎盘信号不均和膀胱壁不完整这两种征象上，两组检出率比较，差异无统计学意义(x2=1.176，x2=1.048；P＞0.05)，见表1。MRI影像如图1所示。

图1 疑似产前胎盘植入患者MRI图像

(2)超声检查征象。胎盘植入阳性患者与胎盘植入阴性患者超声图像可出现不同的特征性征象，在胎盘内部及周边血管不畅、胎盘后间隙消失、基层局限性变薄或中断和胎盘位置异常这些征象上，两组的检出率比较，差异具有统计学意义(x2=26.872，x2=9.659，x2=27.624，x2=8.705；P＜0.05)；但是在胎盘信号不均和膀胱壁不完整这两种征象上，两组检出率比较，差异无统计学意义(x2=2.134，x2=1.364，P＞0.05)，见表2。超声影像如图2所示。

表1 MRI对49例疑似产前胎盘植入患者各种征象的检出率[%(例)]

表2 超声对49例疑似产前胎盘植入患者各种征象的检出率[%(例)]

图2 疑似产前胎盘植入患者超声图像

2.2 MRI和超声与手术和(或)病理检查结果一致性比较

(1)产后经手术和(或)病理证实49例疑似患者中胎盘植入为18例，MRI检查发现阳性17例，阴性32例，其中包括1例阳性误诊病例，2例阴性为漏诊病例，见表3。

表3 49例疑似患者MRI检查结果一致性的比较(例)

(2)超声检查发现阳性16例，阴性33例，其中包括1例阳性误诊病例，3例阴性为漏诊病例，见表4。

表4 49例疑似患者超声检查结果一致性的比较(例)

(3)误诊病例均经手术和(或)病理检查证实为非胎盘植入，漏诊病例均经手术和(或)病理检查证实为胎盘植入。两种检查方法与手术和(或)病理检查结果比较，Kappa值分别为0.87和0.82，均＞0.75，表明MRI或超声与手术和(或)病理检查相比，一致性均较好。

2.3 MRI与超声对胎盘植入的诊断价值比较

按诊断性试验的评价标准计算，MRI和超声对胎盘植入的诊断的灵敏度、特异度和准确率比较差异均无统计学意义(x2=1.786，x2=0.346，x2=0.189；P＞0.05)，见表5。

表5 MRI与超声诊断价值的比较[%(例)]

3 讨论

胎盘植入是一种严重威胁产妇生命健康的并发症，按照胎盘植入的子宫基层的深度可分为粘连性胎盘、植入性胎盘及穿透性胎盘三类[7]。粘连性胎盘由于绒毛是直接附着于子宫肌层，较小程度伤害子宫肌层，植入程度较低，故而部分胎盘在手术中可自行剥离，而剩余部分则残留宫腔，需要人工剥离；人工剥离时会损伤子宫肌层；穿透性胎盘由于绒毛侵入子宫肌层甚至穿透子宫肌层直达浆膜，较大程度伤害子宫肌层，植入程度较高，不能自行剥离，只能通过手术治疗[8-10]。诱发胎盘植入的因素有很多，包括高龄、前置胎盘、宫腔镜检查史以及子宫手术史等[11]。近年来，随着子宫手术率的升高，胎盘植入的发病率也呈现逐年增高的趋势。产前胎盘植入患者往往因为缺乏明显且典型的临床表现，而未能得到及时且正确的治疗，最终影响妊娠结局。在胎盘植入的诊断中手术和(或)病理检查仍是诊断的金标准，但是因为术后剥离的胎盘组织严重受损或者对于有生育意愿的患者考虑尽量保留子宫的治疗原则，导致手术和(或)病理学检查难以实施，因此寻求灵敏度、特异度和准确率高的诊断方法，仍是临床上的胎盘植入诊断的重点。

MRI具有软组织分辨率高，成像方位灵活，可评估胎盘植入深度的优点，但也有成像时间长、成像序列复杂多变以及价格昂贵易对患者造成经济压力等缺点[12-13]。超声分为二维灰阶成像和彩色多普勒成像两种技术。二维灰阶成像具有实时监控、动态测量和价格低廉的优点；彩色多普勒成像具有能够测量子宫和胎盘血流量的优点，但是容易因胎动、呼吸伪影而明显影响图像质量，且可观察区域较小等缺点[14-15]。本研究中分别对MRI与超声诊断胎盘植入特征性征象进行分析，发现在胎盘植入诊断中MRI特征性征象包括迂曲留空血管、子宫下段肿胀、基层局限性变薄或中断和宫颈肿胀；超声特征性征象包括内部及周边血管不畅、胎盘后间隙消失、基层局限性变薄或中断和胎盘位置异常；显示出两种诊断方法共同特征性征象有内外部血流异常和基层局限性变薄或中断，因此上述两点在今后胎盘植入诊断中应该重点观察。Wu等[16]报道，胎盘信号不均也是胎盘植入的特征性征象，但是产生分歧原因还应加大样本量后进一步讨论，为临床推广提供依据。

本研究对MRI及超声与手术和(或)病理检查结果一致性比较发现，MRI和超声的Kappa值分别为0.87和0.82(均＞0.75)，表明MRI或超声与手术和(或)病理检查相比，一致性均较好，运用MRI或超声作为诊断胎盘前置的诊断手段，确切可行。MRI与超声两者进行比较，在灵敏度、特异度和准确率等方面差异无统计学意义。MRI检查提示胎盘植入阳性17例，阴性32例，误诊1例，漏诊2例，其中漏诊的1例患者在超声诊断中得到确诊；超声检查提示胎盘植入阳性16例，阴性33例，误诊1例，漏诊3例，其中误诊的1例患者在MRI诊断中得到更正。研究结果表明，对于胎盘植入诊断MRI和超声无法相互代替，临床应注意综合各自影像的特征性征象，得出最终诊断结果。

MRI与超声在产前胎盘植入诊断中与手术和(或)病理检查有较高一致性，其诊断价值确切。两者之间诊断价值比较，差异无统计学意义。应同时对疑似胎盘植入的患者同时进行MRI与超声检查，根据各自的影像学特征进行分析，重点观察子宫内外部血流情况和基层是否存在局限性变薄或中断，综合两者诊断结果做出判断，以达到降低误诊率和漏诊率，提高检出率的目的。

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Comparison of MRI and ultrasound in the diagnosis of prenatal placental accretion/

WU Qixin, WANG Wen-quan, CHEN Yu-xiang, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):53-56.

Objective: To discuss the diagnostic value of magnetic resonance imaging

(MRI) and ultrasound on prenatal placental accretion. Methods: 49 patients who were suspected to be prenatal placental accretion were selected. MRI and ultrasound were performed on them, respectively, at the same time, they were confirmed by operation and/or pathology. And then, the diagnostic value of two methods for prenatal placenta accretion were analyzed and compared dependent above results. Results: Both of MRI and ultrasound could clearly reveal the placental morphology, location, boundaries, internal signals, vascular distribution and so on. The imaging features of MRI for placental accretion included circuitously empty vessel, the swelling of lower segment of uterine, localized thinning or interruption of the basal layer and cervical swelling. The imaging features of ultrasound included impeded vessel in interior and peripheral of placental, disappearing of posterior placental, localized thinning or interruption of the basal layer and abnormal placental position. In all of these patients, 18 patients were confirmed as placental accretion by operation and/or pathology. The examination of MRI revealed that there were 17 positive cases, 32 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 2 missed diagnosis cases. While examination of ultrasound revealed that there were 16 positive cases, 33 negative cases, 1 misdiagnosed cases and 3 missed diagnosis cases. The relevantly statistical analysis revealed that the Kappa values of MRI and ultrasound were 0.87 and 0.82 (each value was more than 0.75), respectively. Besides, the differences of sensitivity, specificity and accuracy for the diagnosis of placental accretion between MRI and ultrasound were no significant (x2=1.786, x2=0.346, x2=0.189, P＞0.05).Conclusion: MRI and ultrasound have a great consistency with operation and/or pathology, respectively, in the diagnosis of prenatal placenta accretion, and the two methods can complement each other. Therefore, the patient should be implemented prenatal diagnosis according to the different imaging futures of the two methods to grasp whether patient has placental accretion so as to reduce misdiagnosed rate and missed diagnosis rate and increase detection ratio.

Placental accretion; Prenatal diagnosis; MRI; Ultrasound

Department of Radiotherapy, Chongzuo People's Hospital, Chongzuo 532200, China.

1672-8270(2017)08-0053-04

R445.2 R445.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.015

2017-03-19

崇左市研究与技术开发计划(崇科攻14091009)“胎盘植入的产前高场磁共振成像(MRI)研究”

①崇左市人民医院放射科 广西 崇左 532200

②广西医科大学第三附属医院 广西 南宁 530031

吴奇新,男,(1981- ),硕士，副主任医师。崇左市人民医院放射科，从事医院MRI诊断工作。