脑电图反应性分级对急性一氧化碳中毒迟发性脑病早期诊断及预后的评估价值*

逯 霞 艾克拜尔·哈里克 张晶晶 闫宝锋 许 健 木塔力甫·努热合买提 许菊芳 栾新平*

脑电图反应性分级对急性一氧化碳中毒迟发性脑病早期诊断及预后的评估价值*

逯 霞①艾克拜尔·哈里克①张晶晶①闫宝锋①许 健①木塔力甫·努热合买提①许菊芳①栾新平①*

目的：评估脑电图反应性分级(ECBER)在急性一氧化碳(CO)中毒后迟发性脑病(DEACMP)早期诊断及预后结局的临床价值。方法：选择74例临床诊断为急性CO中毒昏迷的患者，依据是否发生DEACMP将其分为发生DEACMP的观察组(31例)和未发生DEACMP的对照组(43例)。比较两组患者年龄、既往病史、中毒后昏迷时间、脑电图(EEG)评分及ECBER分级等临床指标差异。以临床诊断为金标准，评估ECBER分级对DEACMP的早期诊断敏感性、特异性及准确性。应用多因素Logistic回归分析与发病3个月患者生存率相关的危险因素。结果：观察组与对照组相比，其既往病史评分、中毒后昏迷时间、EEG评分及ECBER分级等临床指标差异均有统计学意义(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)。ECBER早期诊断DEACMP的灵敏度、特异度和准确率分别为83.9%、76.7%和79.7%。多因素Logistic回归分析显示，ECBER分级是发病3个月DEACM患者生存率的危险因素(OR=3.624，P＜0.05)。结论：ECBER能够早期诊断DEACMP，并且能较好地评估急性CO中毒昏迷的患者短期预后结果。

EEG分级标准；脑电图反应性；急性一氧化碳中毒；迟发性脑病；预测价值

目前，急性一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒的发病率仍较高。临床实践发现，给予急性CO中毒患者及时抢救措施，意识及生命体征恢复基本正常，也即假愈期，但在数日至数周后部分患者会再次发生以急性痴呆为主要表现的神经精神症状，这也被称之为急性CO中毒后迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)[1]。DEACMP的主要临床治疗原则是及早发现、早期干预，改善患者预后结局，然而目前尚无公认的简单易行、准确性较高的临床检查方法以此早期诊断DEACMP[2]。由于脑电图(electroencephalogram，EEG)操作简便，判读方便，能床边连续性监测，因此近年来研究者提出通过EEG反应性分级(EEG classification based on EEGreactivity，ECBER)早期诊断DEACMP，指导临床治疗，改善患者预后[3-4]。然而，目前国内有关ECBER检测技术的临床报道尚不多见，因此本研究通过分析医院收治的急性CO中毒昏迷并抢救成功的患者临床资料，分析DEACMP患者EEG及临床资料，以此评估ECBER检测技术对DEACMP早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2016年9月新疆医科大学第二附属医院74例临床诊断急性CO中毒昏迷的患者进行回顾性分析，其中男性39例，女性35例；平均年龄(52.8±10.6)岁；依据患者是否发生DEACMP将其分为发生DEACMP的观察组(31例)和未发生DEACMP的对照组(43例)。收集并比较两组患者年龄、性别比、入院时格拉斯哥昏迷记分(GCS)评分、高血压、冠心病、脑卒中等既往病史以及中毒后昏迷时间等临床指标差异。所有患者均签订病情知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者均有不同程度的意识障碍；②所有患者均在入院后予以常规EEG检查；③DEACMP诊断均符合赵向智等[5]研究中的诊断标准；④临床资料及随访资料齐全。

(2)排除标准：①存在颅内占位、各种原因导致的脑梗死或脑出血；②存在严重多脏器功能损害；③患者家属拒绝配合EEG检查或EEG检查干扰明显难以判读；④处于休克、低温等影响脑电活动的状态；⑤EEG检查前3 d内使用抗癫痫药物或镇静药物等明显影响脑电生理活动功能的药物。

1.3 仪器与材料

采用SP-MARSIII型64导视频脑电图仪(中国上海世嘉公司)。

1.4 检查方法

本研究两组患者EEG检查均在床边进行，确保环境安静、患者减少外界刺激状况，头皮电极放置采用国际通用的10/20标准，采用单双极记录。其中主要参数设置为：时间常数0.3 s，频率响应范围0.5～30 Hz，滤波70 Hz，标准电压10 μV/mm，描记时间25～30 min，走纸速度3 cm/s。本研究采用10导联单极系统：C3-A1、F1-A1、O1-A1、P3-A1、T3-A1；C4-A2、F2-A2、O2-A2、P4-A2、T4-A2，参考电极Fz点，接地电极Fpz点。

1.5 观察与评价指标

1.5.1 EEG评分及EEG反应性分级

本研究对所有患者的EEG检查结果进行评分，其标准采用《临床脑电图学》[6]；ECBER采用Synek分级标准[7]，EEG反应性判断同时由2位有经验的脑电图医师分别独立完成，结果不一致时采取协商确诊；具体标准见表1。

1.5.2 预后结果判定

本研究两组患者以发病时间为起始点，均随访3个月，随访间隔1个月，以随访期间患者的死亡为观察终点，计算发病3个月患者生存率，即预后结果。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0软件进行统计检验，计量资料数值以(x-±s)表示，两组间比较采用成组t检验方式进行检验；以临床诊断为金标准，评估ECBER检测对DEACMP的早期诊断灵敏度、特异度及准确率。应用多因素Logistic回归分析与发病3个月患者生存率相关的危险因素，计算风险比值(OR值)。设定检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标的比较

(1)观察组患者平均年龄(57.9±9.9)岁大于对照组患者平均年龄(53.2±8.1)岁，差异具有统计学意义(t=2.243，P＜0.05)；观察组与对照组患者性别比较差异无统计学意义(x2=3.264，P＞0.05)。观察组与对照组患者的既往高血压史、冠心病史和脑卒中病史临床指标比较差异有统计学意义(x2=7.659，x2=6.628，x2=5.036；P＜0.05)，见表2。

表1 EEG评分及ECBER检测技术标准

表2 两组高血压史、冠心病史和脑卒中病史临床指标的比较(%)

(2)观察组与对照组GCS评分、中毒后昏迷时间、EEG评分和ECBER检测临床指标比较，其差异有统计学意义(t=2.361，t=2.822，t=3.398，t=3.279；P＜0.05)，见表3。

表3 两组GCS评分、中毒后昏迷时间、EEG评分和ECBER检测临床指标的比较(x-±s)

2.2 ECBER分级方法灵敏度、特异度及准确率分析

以临床诊断金标准为参照，ECBER检查诊断DEACMP的灵敏度、特异度和准确率分别为：83.9%(26/31)、76.7%(33/43)和79.7%(59/74)。

2.3 全模型多元Logistic回归分析

以患者发病后3月生存率为应变量，年龄、既往高血压、冠心病、脑卒中病史、中毒后昏迷时间、EEG评分及ECBER检测为自变量进行回归分析，结果显示，ECBER检测是DEACM患者生存率的独立预测因子风险比值OR=3.624，P＜0.05，见表4。

表4 临床因素与预后结局的多元Logistic回归分析比较

3 讨论

尽管近年来急性CO中毒治疗已较为成熟，但是DEACMP发病率仍呈逐年增高趋势，DEACMP患者预后较差，多遗留有严重的神经精神损伤和运动障碍，甚至发生死亡[1，8]。临床病理研究显示，DEACMP所致的脑组织损害范围广泛，最常见的是双侧对称性苍白球缺血坏死软化灶，其次是脑白质广泛脱髓鞘或坏死，同时伴有海马坏死、脑皮质灶性或板层状变性坏死以及小脑神经元丧失等[9]。至今为止，DEACMP的具体发病机制尚未明确。目前研究者认为，DEACMP是多因素共同作用结果，与脑组织严重缺血缺氧、脑水肿、弥漫性微小血栓、脑部变态反应及细胞凋亡等多种机制有关[10]。临床DEACMP治疗原则为早期确诊、早期干预和全面治疗，选择适宜有效的检查方法有助于正确诊断、判断预后。然而，目前临床缺乏公认准确度较高的DEACMP诊断方法，由于DEACMP发病基础是脑功能广泛受损，而EEG检查是一种无创、简单易行且能较好反映大脑功能状态的神经电生理检查手段，因此通过EEG检查指标来早期诊断DEACMP并对患者预后进行评估[11]。

EEG检查能直接反映脑代谢情况，大量研究证实，患者EEG图形中频率减慢或波幅降低，表明患者脑组织的损害程度加重，两者存在显著正相关关系。同时有研究证实，EEG结果越差患者的脑功能损害程度越严重，预后也越差[12-13]。动态EEG检查能够充分了解DEACMP患者的脑组织电生理电受损情况，其对DEACMP的早期诊断、病情评估和预后转归价值也已得到许多研究证实[14]。但既往对EEG检查评估主要是通过黄远桂等[6]提出的评分标准来确定病情严重程度，然而此评分标准精确度较差，不能充分反映脑组织的功能损害程度。因此，Synek等[7]提出EEG反应性分级，主要是将EEG类型按分布、频率、波幅、暴发-抑制及低平脑电活动等要素对患者的EEG反应性进行评估。国外研究报告显示，EEG反应性较好的患者生存率显著高于无EEG反应性的患者，这也提示EEG反应性较好患者大脑皮层和皮层下功能损害较轻，意识恢复程度也较佳[15-16]。然而，目前国内尚未见临床研究对ECBER检测早期诊断DEACMP及其患者预后进行研究分析，因此本研究通过分析急性CO中毒患者的临床资料，对此进行探讨。

本研究结果显示，患有DEACMP急性CO中毒患者的年龄较大，提示老年患者是DEACMP发病的高危人群，这可能与老年患者的脑组织缺血缺氧的耐受性较差，发生急性CO中毒时脑组织极易因缺氧导致广泛性水肿，进而发生不可逆的脑组织损伤。而DEACMP患者既往存在心脑血管疾病的比例也显著高于未患有DEACMP患者，表明循环系统基础较差的患者在发生急性CO中毒时脑血管损害会显著加重，这与既往有心脑血管疾病患者发生急性CO中毒时大脑广泛性血流量明显减少、脑血管通透性增加、血管壁肿胀、微血栓形成进而出现严重脑组织水肿有关。观察组患者急性CO中毒后昏迷时间显著较长，表明昏迷时间越长，提示患者脑组织损害越严重，发生DEACMP概率更大。有国外研究报道，昏迷时间＞24 h者应作为DEACMP发生的高危患者予以密切关注。本研究证实，急性CO中毒患者是否患有DEACMP，其ECBER存在较大的差异。以临床确诊诊断为金标准，分析ECBER检测技术早期诊断急性CO中毒患者是否患有DEACMP的价值，结果显示，ECBER检测技术的敏感性、特异性及准确性均较为理想。进一步研究显示，急性CO中毒患者的ECBER越差，则应高度关注随访期间死亡的危险性越高。

本研究证实，急性CO中毒患者的ECBER检测能对发生DEACMP提供较为可靠的早期预测价值，同时也能较好评估患者短期预后结果。由于本研究纳入样本量较少，且为单中心的临床回顾性研究，因此有待大样本、多中心的临床研究结果来进一步证实ECBER检测能对发生DEACMP的早期预测价值。

[1]Hu H，Pan X，Wan Y，et al.Factors affecting the prognosis of patients with delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning[J].Am J Emerg Med，2011，29(3)：261-264.

[2]杜好瑞，顾仁骏，李拴荣，等.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病的危险因素及脑电图变化[J].临床神经病学杂志，2010，23(6)：451-452.

[3]Gollwitzer S，Groemer T，Rampp S，et al.Early prediction of delayed cerebral ischemia in subarachnoid hemorrhage based on quantitative EEG：A prospective study in adults[J].Clin Neuro physiol，2015，126(8)：1514-1523.

[4]唐学军，曾小虎，杨红霞.对急性CO中毒后迟发性脑病脑电图的观察及其临床意义探讨[J].中国医师杂志，2010，12(4)：530-531.

[5]赵向智，赵学鼎.急性一氧化碳中毒后迟发性脑病67例报告[J].中华神经精神科杂志，1984，17(1)：36-38.

[6]黄远桂，吴声伶.临床脑电图学[M].西安：陕西科学技术出版社，1984.

[7]Synek VM.Prognostically important EEG coma patterns in diffuse anoxic and traumatic encephalopathies in adults[J].J Clin Neurophysiol，1988，5(2)：161-174.

[8]Muniz CF，Shenoy AV，O'Connor KL，et al. Clinical Development and Implementation of an Institutional Guideline for Prospective EEG Monitoring and Reporting of Delayed Cerebral Ischemia[J].J Clin Neurophysiol，2016，33(3)：217-226.

[9]Xiang WP，Xue H，Wang BJ.Delayed encephalopathy of acute carbon monoxide intoxication in rats：potential mechanism and intervention of dexamethasone[J].Pak J Pharm Sci，2014，27(6 Suppl)：2025-2028.

[10]Kudo K，Otsuka K，Yagi J，et al.Predictors for delayed encephalopathy following acute carbon monoxide poisoning[J].BMC Emerg Med，2014，14(1)：3-6.

[11]李六一，穆俊林，顾仁骏，等.BAEP及下肢SLSEP检查对急性CO中毒后迟发性脑病的预测价值分析[J].中华物理医学与康复杂志，2010，32(5)：347-350.

[12]Rots ML，van Putten MJ，Hoedemaekers CW，et al. Continuous EEG Monitoring for Early Detection of Delayed Cerebral Ischemia in Subarachnoid Hemorrhage：A Pilot Study[J].Neurocrit Care，2016，24(2)：207-216.

[13]汤俊芬，吴永明，王胜男，等.昏迷患者脑电图反应性对预后的预测价值[J].癫痫与神经电生理学杂志，2013，22(2)：79-82.

[14]Li Q，Bi MJ，Bi WK，et al.Edaravone attenuates brain damage in rats after acute CO poisoning through inhibiting apoptosis and oxidative stress[J].Environ Toxicol，2016，31(3)：372-379.

[15]Tapeantong T，Poungvarin N.Delayed encephalopathy and cognitive sequelae after acute carbon monoxide poisoning：report of a case and review of the literature[J].J Med Assoc Thai，2009，92(10)：1374-1379.

[16]穆俊林，顾仁骏，张宁.脑电图检测对急性CO中毒后迟发性脑病的预测价值分析[J].中华物理医学与康复杂志，2012，34(8)：609-611.

The value on the evaluation of classification of EEG reactivity for diagnosis of early stage and prognostic of delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning/

L U Xia, Aikebaier Ha-like, ZHANG Jing-jing, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):84-87.

Objective: To evaluate the clinical value of EEG classification based on EEG reactivity (ECBER) on the early diagnosis and prognostic outcome for delayed encephalopathy caused by acute carbon monoxide poisoning. Methods: 74 insensible patients with acute carbon monoxide poisoning (ACMP) who were confirmed by clinical diagnosis were divided into observation group (31 cases, once happen delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning, DEACMP) and control group (43 cases, non-DEACMP). The differences of a series of indexes including age, anamnesis, coma time post-ACMP, EEG score and classification of ECBER between the two groups were compared. The clinical diagnosis was used as the golden standard to evaluate sensitivity, specificity and accuracy of classification of ECBER for early diagnosis of DEACMP. The multivariate Logistic regression analysis was used to analyze which risk factor was relevant with survival rate of patients who has been DEACMP for 3 months. Results: The differences of a series of clinical indexes including score for anamnesis, coma time post-ACMP, score of EEG and classification of ECBER between observation group and control group were statistical significant (t=2.361, t=2.822, t=3.398, t=3.279, P＜0.05). The sensitivity, specificity and accuracy of early diagnosis of ECBER for DEACMP were 83.9%, 76.7%, and 79.7%, respectively. The results of multivariate Logistic regression analysis indicated that classification of ECBER was the risk factor of survival rate of patients with DEACMP for 3 months. Conclusion: The ECBER can efficiently diagnose the DEACMP in early stage, and it can better evaluate prognostic outcome of short period for patients with DEACMP

Classification standard of EEG; EEG reactivity; Acute carbon monoxide poisoning; Delayed encephalopathy; Predictive value

Cerebral Palsy Center, The Second Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi 830011,China.

1672-8270(2017)08-0084-04

R595.1

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.023

逯霞,女,(1982- ),硕士，主治医师。新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心，研究方向：脑电图和电生理。

2017-03-21

新疆自治区自然科学基金(青年基金)(2013211B52)“脑瘫鼠颈动脉外膜剥脱手术前后脑电图、脑干听觉诱发电位、TCD监测指标的对比研究”

①新疆医科大学第二附属医院脑瘫中心 新疆 乌鲁木齐 830011

*通讯作者：yxwsxs@163.com